留守兒童調(diào)查問(wèn)卷_第1頁(yè)
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農(nóng)村留守兒童調(diào)查問(wèn)卷親愛(ài)的同學(xué):你好!我們是南京中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)的學(xué)生,我們此次社會(huì)實(shí)踐是來(lái)貴地了解有關(guān)留守兒童的生活、學(xué)習(xí)等情況,目的是調(diào)查研究城市化過(guò)程中日益突出的留守兒童問(wèn)題,為黨和政府制定政策提供依據(jù),也為號(hào)召全社會(huì)關(guān)注留守兒童作一些努力。這是一份有關(guān)你們自己的問(wèn)卷調(diào)查,你的意見(jiàn)相當(dāng)寶貴,請(qǐng)就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答。此問(wèn)卷不記姓名,只用于全部資料的綜合統(tǒng)計(jì),不會(huì)給你和你家的家人帶來(lái)麻煩,謝謝合作!答題說(shuō)明:選擇題在選定的題號(hào)上打“V”號(hào),填空題將結(jié)果填在題后的()內(nèi)性別 年齡 第一部分 留守兒童生活狀況性別 年齡 第一部分 留守兒童生活狀況年級(jí) 一、家庭生活狀況:1、家庭年人均純收入( )元2、主要收入來(lái)源:A2、主要收入來(lái)源:A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商C外出打工D其他二、監(jiān)護(hù)人情況:1、監(jiān)護(hù)類(lèi)別:(1)單親監(jiān)護(hù):A母親B父親(2)隔代監(jiān)護(hù):A祖父母 B外祖父母 (3)親戚監(jiān)護(hù)(4)同輩監(jiān)護(hù)(5)其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù)(6)獨(dú)立生活2、監(jiān)護(hù)人文化程度:A2、監(jiān)護(hù)人文化程度:A文盲B粗識(shí)字C小學(xué)D初中E高中以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任:A照顧日常生活 3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任:A照顧日常生活 B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C負(fù)責(zé)人身安全D進(jìn)行思想品德教育 E其他4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度:A關(guān)愛(ài) B沒(méi)辦法推托三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境:1、 現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況: A比父母在家時(shí)好B與父母在家時(shí)一樣2、 生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo):A有 B無(wú)C冷淡 D其他C比父母在家時(shí)差3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況:A3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況:A常做B偶然做一些 C不做第二部分留守兒童心理狀況一、性格:A開(kāi)朗 B內(nèi)向C任性D暴躁 E柔弱F其他二、、情感溝通情況:1、父親的文化程度:A文盲B小學(xué)C初中D高中以上2、母親的文化程度:A文盲B小學(xué)C初中D高中以上3、父親在外務(wù)工時(shí)間:A1年以?xún)?nèi)B1-3年C3-5年 D5年以上4、母親在外務(wù)工時(shí)間:A1年以?xún)?nèi)B1-3年C3-5年 D5年以上5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來(lái)一次A一到三個(gè)月B三個(gè)月至半年C半年至一年D-年以上6、和外出父母聯(lián)系方式: A電話(huà)B書(shū)信 C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次A一周以?xún)?nèi)B~周到一個(gè)月C不固定D不聯(lián)系8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有見(jiàn)到父母了A—個(gè)月B近半年C-年多D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次A每天B—周以?xún)?nèi)c—周到一^月D無(wú)所謂11、 是否想念外出打工的父母A經(jīng)常想念 B有時(shí)想念C不想念12、 父母認(rèn)為有必要外出打工嗎( )A、很有必要B、打工掙學(xué)費(fèi) C、能多掙點(diǎn)錢(qián)D、不去也可以13、 你有心事會(huì)希望向誰(shuí)訴說(shuō)( )A、親戚B、父母C、老師D、朋友E、其它()16、你最希望和誰(shuí)住在一起A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹D親戚 E同學(xué)朋友17、 父母外出打工期間,你有沒(méi)有受到過(guò)欺負(fù)或人身傷害A時(shí)常有 B有時(shí)有 C沒(méi)有18、 被別人欺負(fù)或被傷害的原因是:A父母不在,缺乏保護(hù) B自己膽小怕事 C別人故意挑釁D其他原因( )19、 你喜歡班集體嗎 A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡20、 你內(nèi)心有壓力嗎 A比較大 B—般 C沒(méi)有

21、你喜歡交朋友嗎 A喜歡 B—般 C不喜歡22、 你喜歡與哪種人交往A愛(ài)和同學(xué)交往 B與不良青少年交往C不愛(ài)交往,孤僻23、 你認(rèn)為父母認(rèn)為—個(gè)幸福的家應(yīng)該( )A、和孩子在一起B(yǎng)、掙很多錢(qián),孩子有人帶就好24、你認(rèn)為—個(gè)幸福的家應(yīng)該( )A、和父母在一起B(yǎng)、要什么有什么C、想干什么就干什么,想怎么樣就怎么樣三、自制力、獨(dú)立能力\自信心情況你覺(jué)得自己自制力如何A很強(qiáng)B三、自制力、獨(dú)立能力\自信心情況你覺(jué)得自己自制力如何A很強(qiáng)B較強(qiáng)C一般D較弱是否有過(guò)做一個(gè)完善計(jì)劃的想法A有,并付諸實(shí)踐D沒(méi)有堅(jiān)持了多久A從開(kāi)始到現(xiàn)在B有,寫(xiě)了計(jì)劃并沒(méi)有事實(shí)E人要及時(shí)行樂(lè)B1-2年C1個(gè)月左右C有,但沒(méi)有寫(xiě)計(jì)劃D3天E從未實(shí)施有緊急任務(wù)需要完成時(shí),你會(huì)C完成時(shí)經(jīng)常抱怨A第一時(shí)間完成 BC完成時(shí)經(jīng)常抱怨D—拖再拖,最后草草了事回到家里/宿舍,你會(huì)復(fù)習(xí)當(dāng)天所學(xué)的內(nèi)容嗎A常常及時(shí)完成B-般及時(shí)完成C很少當(dāng)天完成D幾乎無(wú)所謂E其它:當(dāng)你學(xué)習(xí)遇到困難,沒(méi)有家長(zhǎng)等資源幫助,你會(huì):A反復(fù)讀書(shū)詢(xún)問(wèn)老師同學(xué)直到弄懂 B能會(huì)就會(huì),只要交作業(yè)就行C不再糾結(jié)跳過(guò)D不學(xué)了7你在家中是獨(dú)生子女嗎A是B不是8?你會(huì)自己做飯嗎A會(huì),而且手藝非常好B會(huì)一點(diǎn),做出來(lái)的東西能吃C不太會(huì),勉強(qiáng)做了也吃不下D完全不會(huì)你家中的家務(wù)都是由誰(shuí)來(lái)完成A家長(zhǎng),我基本不參與 B一家人分工合作,自己也會(huì)獨(dú)立承擔(dān)一份責(zé)任C家務(wù)都是我做的多,從小鍛煉獨(dú)立能力 D其他你平時(shí)是怎么應(yīng)付一些突發(fā)事件(如:不小心扭傷了腳、父母突然出差N天、預(yù)定的演出日期忽然提前……等等)A先自己想辦法處理,實(shí)在沒(méi)辦法可想了再向別人求助B自己的事情,一定要自己干到底,無(wú)論如何也不麻煩別人C這事真麻煩,馬上喊人幫忙D我也沒(méi)個(gè)主意你可以獨(dú)立處理洗衣服?洗澡等個(gè)人衛(wèi)生問(wèn)題嗎:A能B大部分情況下可以 C很少D不能當(dāng)同學(xué)和我在學(xué)習(xí)問(wèn)題上有不同的意見(jiàn)時(shí),我會(huì)懷疑自己是否正確A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不當(dāng)我遇到比較困難的的事或題時(shí),我會(huì)選擇偷懶或逃避A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不當(dāng)老師在課堂上提問(wèn)時(shí),我怕答錯(cuò)被老師或同學(xué)笑話(huà),不敢舉手A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不我的家庭狀況沒(méi)有別人好,因而我不愿和家庭比我好的同學(xué)一塊兒玩A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不我覺(jué)得自己長(zhǎng)得不高或不漂亮,老師和同學(xué)都不會(huì)喜歡我A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不17?我覺(jué)得成績(jī)不好,我覺(jué)得不如人A經(jīng)常 B偶爾C很少D從不四、理想:你將來(lái)最想干什么第三部分留守兒童學(xué)習(xí)狀況

―、學(xué)習(xí)成績(jī) A優(yōu)―、學(xué)習(xí)成績(jī) A優(yōu)B良二、 學(xué)習(xí)態(tài)度1、 你喜歡上學(xué)嗎A喜歡 C—般2、 不喜歡上(3、 父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響4、 起壞作用體現(xiàn)在:A缺少監(jiān)督三、 學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度1、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況:A滿(mǎn)意C一般D不喜歡學(xué)的原因是)A起好作用 B沒(méi)有影響C起壞作用B因思念父母精力分散 C其他B比較滿(mǎn)意 C不滿(mǎn)意2、 對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿(mǎn)意的原因是:A成績(jī)不理想 B可以更好C不如別人或未達(dá)到父母的期望3、 父母對(duì)你的學(xué)習(xí)狀況:A滿(mǎn)意B比較滿(mǎn)意C不滿(mǎn)意4、 父母對(duì)你學(xué)習(xí)狀況不滿(mǎn)意的原因是()四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象1 、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是()B有,但是只能輔導(dǎo)一部分2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎AB有,但是只能輔導(dǎo)一部分C沒(méi)有人3、你對(duì)他(她)們的輔導(dǎo)滿(mǎn)意嗎3、你對(duì)他(她)們的輔導(dǎo)滿(mǎn)意嗎A滿(mǎn)意B比較滿(mǎn)意 C不滿(mǎn)意4、 父母未外出打工時(shí),學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友 E其他人5、 父母外出打工時(shí),學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友 E其他人第四部分留守兒童教育狀況一、家庭教育:1、 你平均每天看電視時(shí)間:A1小時(shí)B2小時(shí)C3小時(shí)D其它( )2、 有人監(jiān)管你看電視嗎A有人管 B有時(shí)有人管 C沒(méi)有3、 家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎A有 B沒(méi)有4、 監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況:A要求嚴(yán)格 B有時(shí)過(guò)問(wèn) C基本不管5、 監(jiān)護(hù)人對(duì)你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度:A堅(jiān)決反對(duì) B放任自流C包容支持

6、 監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況:A積極參加 B有時(shí)參加 C不參加7、 監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況:A經(jīng)常聯(lián)系 B有時(shí)聯(lián)系 C不聯(lián)系8、 你所在的學(xué)校有沒(méi)有舉辦過(guò)家庭教育知識(shí)培訓(xùn)A有B沒(méi)有C不清楚9、 你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)A愿意 B不知道C不愿意10、除學(xué)習(xí)外,你還有哪些困難和問(wèn)題希望得到誰(shuí)幫助解決()11、 你的道德行為習(xí)慣: A好 B較好 D較差12、 你的不良道德行為習(xí)慣主要有:A經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B有抽煙等不良行為C很少參加集體活動(dòng) D經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人E其它不良行為( )13、 你的不良生活行為習(xí)慣主要是:A懶散B不講衛(wèi)生 C愛(ài)講臟話(huà)D小偷小摸E早戀F其他二、學(xué)校教育1、 你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)A有 B沒(méi)有2、 你的老師做家訪(fǎng)的情況:A隨時(shí)有 B至少一學(xué)期1次C一年或幾年1次D沒(méi)有3、 你所在的學(xué)校開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)的情況:A每學(xué)期1—2次B每年1次C不清楚4、 你是否有逃學(xué)或輟學(xué)后復(fù)學(xué)的情況A有 B沒(méi)有5、 你在剛過(guò)去的這一學(xué)年是否是留級(jí)生A是 B不是6、 你在接下來(lái)的一學(xué)年是否有留級(jí)的打算A有 B沒(méi)有7、 你所在的學(xué)校有沒(méi)有留守兒童心理疏導(dǎo)老師A有 B沒(méi)有B沒(méi)有B至少一學(xué)期1B沒(méi)有B至少一學(xué)期1次三、社會(huì)教育1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛(ài)留守兒童行動(dòng):A隨時(shí)有C—年或幾年1次D沒(méi)

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