內(nèi)科學(xué)《肺結(jié)核》課件

肺

結(jié)

核

病

pulmonarytuberculosis

“包好，包好！這樣的趁熱吃下，這樣的人血饅頭，什么癆病都包好！”華大媽聽到“癆病”這兩個(gè)字，變了一點(diǎn)臉色，這康大叔卻沒有覺察，仍然提高了喉嚨只是嚷，嚷得里面睡著的小栓也合伙咳嗽起來(lái)。魯迅《藥》一、定義及流行病學(xué)結(jié)核?。菏怯山Y(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，結(jié)核分支桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起慢性感染性病變，可侵及許多臟器，以肺部受累最為常見。古老的疾病-人類與結(jié)核病斗爭(zhēng)的歷史

埃及木乃伊脊柱結(jié)核－最早的證據(jù)我國(guó)中醫(yī)認(rèn)為肺癆是“傳之旁人，乃至滅門”,比西方發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核具傳染性早。(東晉《肘后備急方》葛洪)

(Nesperhan,priestofAmun

3700-1000BC)諾貝爾獎(jiǎng)與結(jié)核病RobertKoch(German)1882-3-24發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌

1905年獲諾貝爾獎(jiǎng)諾貝爾獎(jiǎng)與結(jié)核病Waksman,SelmanAbraham(Russia-USA)1942年分離出鏈霉素

1952年獲諾貝爾獎(jiǎng)全球的流行趨勢(shì)注：全球1/3的人曾受到感染，活動(dòng)性病人2000萬(wàn)人，2013年約有900萬(wàn)新發(fā)病例，其中150萬(wàn)人死亡。中國(guó)的結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)大約130萬(wàn)，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬(wàn)降至2010年的459/10萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬(wàn)下降到66/10萬(wàn)

(降幅約為61%，年遞降率約為9%)。患病率均為男性高于女性,且隨著年齡增加逐步增高,75～79歲組達(dá)到高峰。鄉(xiāng)村患病率高于城鎮(zhèn),西部地區(qū)患病率明顯高于中部和東部。全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(2010)WorldTBDay2015:GearuptoendTBTBissecondonlytoHIV/AIDSasthegreatestkillerworldwideduetoasingleinfectiousagent.In2013,9millionpeoplefellillwithTBand1.5milliondiedfromthedisease,anestimated480000peopledevelopedMDR-TB.In2013,anestimated550000childrenbecameillwithTBand80000HIV-negativechildrendiedofTB.TBisaleadingkillerofHIV-positivepeoplecausingonefourthofallHIV-relateddeaths.TheTBdeathratedropped45%between1990and2013.Anestimated37millionlivesweresavedthroughTBdiagnosisandtreatmentbetween2000and2013.

TuberculosisKeyFacts

UpdatedOctober2015

Tuberculosis(TB)isatopinfectiousdiseasekillerworldwide.In2014,9.6millionpeoplefellillwithTBand1.5milliondiedfromthedisease.In2014,anestimated1millionchildrenbecameillwithTBand140000childrendiedofTB.TBisaleadingkillerofHIV-positivepeople:in2015,1in3HIVdeathswasduetoTB.Globallyin2014,anestimated480000peopledevelopedmultidrug-resistantTB(MDR-TB).Over95%ofTBdeathsoccurinlow-andmiddle-incomecountries,anditisamongthetop5causesofdeathforwomenaged15to44.二、病原學(xué)－結(jié)核分枝桿菌1、特點(diǎn):(1)多形性：細(xì)長(zhǎng)稍彎兩頭鈍(2)抗酸陽(yáng)性(3)需氧，生長(zhǎng)緩慢(4)抵抗力強(qiáng)（放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬）四不怕干燥、寒冷酸、堿堿性染料青霉素等抗生素四怕紫外線加熱乙醇抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等）分類人型——

主要致病菌（90％以上）牛型——未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牛奶非洲型

——禽可感染，人極少鼠型——不致病1、傳染源：排菌的肺結(jié)核患者（痰涂片抗酸陽(yáng)性）三、結(jié)核病的傳播2、傳染方式：主要是飛沫傳播消化道傳播皮膚接觸（少見）自然抵抗力低：嬰幼兒、老年人、貧窮、HIV感染、慢性病、免疫抑制劑使用；獲得性抵抗力低：未接種疫苗的山區(qū)、農(nóng)村、青少年、少數(shù)民族。3、易感人群4、影響因素結(jié)核菌的多少和毒力接觸的時(shí)間長(zhǎng)短個(gè)體的免疫力以細(xì)胞免疫為主巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞－Th1細(xì)胞）四、發(fā)病機(jī)制以前感染過(guò)或免疫豚鼠正常豚鼠24-48小時(shí)10-14天局部紅腫、淺潰瘍局部紅腫、潰瘍不擴(kuò)散，脫落后自行愈合壞死，經(jīng)久不愈有毒TB菌全身擴(kuò)散皮下koch現(xiàn)象五、病理變化三種病變同時(shí)存在于一個(gè)病灶中,但常以一種為主.基本病變：滲出性病變?cè)錾圆∽冏冑|(zhì)性病變結(jié)核結(jié)節(jié)（特征性病變）朗漢斯巨細(xì)胞：巨噬細(xì)胞融和而成的多核巨細(xì)胞類上皮細(xì)胞

—大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大而扁平，類似上皮細(xì)胞。六、臨床表現(xiàn)1、全身癥狀

發(fā)熱，多為長(zhǎng)期午后低熱（afternoonfever）1、全身癥狀盜汗(nightsweat)：睡時(shí)出汗，醒時(shí)汗止倦怠乏力（tired）消瘦（weightloss）

2、呼吸系統(tǒng)癥狀

咳嗽（cough）

多為干咳繼發(fā)細(xì)菌感染，可咳膿痰

2、呼吸系統(tǒng)癥狀

咯血（hemoptysis）

痰中帶血或咯少量鮮血嚴(yán)重者可大咯血我國(guó)咯血的首要原因，1/3病人有，占死因第2位

2、呼吸系統(tǒng)癥狀

胸痛(chestpain)

－與呼吸有關(guān)

注意與心絞痛、夾層動(dòng)脈瘤鑒別呼吸困難(dyspnea)2、呼吸系統(tǒng)癥狀

體征——無(wú)特異性，與病變范圍有關(guān)早期病灶小或位于肺組織深部，多無(wú)異常體征?？杀憩F(xiàn)為肺炎、胸膜增厚、胸腔積液、肺實(shí)變、肺不張結(jié)核性風(fēng)濕癥：青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，附近見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)。七、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查

X線檢查－肺結(jié)核臨床診斷的重要手段。較易發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶，缺乏特異性，經(jīng)濟(jì)、方便，可作為篩查、普查手段。InfiltrationCavitationFibrosiswithtractionEnlargementofhilarandmediastinallymphnode肺結(jié)核的典型X線表現(xiàn)肺結(jié)核的典型X線表現(xiàn)-胸腔積液超聲：特異性好，與胸膜肥厚鑒別，常用于胸穿定位。胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小隱蔽的病變胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小病變胸部CT：可發(fā)現(xiàn)隱蔽性病變，了解病變范圍胸部CT：可發(fā)現(xiàn)隱蔽性病變，了解病變范圍（二）病原體檢查——確診依據(jù)痰的收集：初診要送3份痰（清晨痰、夜間痰、即時(shí)痰），復(fù)診2份痰。（清晨的胃洗液、纖支鏡痰、膿液、胸水也可）方法：常用直接厚涂片＋萋－尼氏染色法。結(jié)核分枝桿菌——結(jié)核病人痰耐酸染色，顯示與藍(lán)背景的膿細(xì)胞對(duì)比的粉紅色抗酸桿菌。（耐酸染色，放大1000倍）。齊－尼氏染色法：規(guī)定油鏡下觀察300個(gè)視野，判斷檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：300視野內(nèi)未發(fā)現(xiàn)抗酸菌：(－)陰性。300視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)1－8條：報(bào)菌數(shù)，可疑陽(yáng)性；100視野內(nèi)3－9條：＋10視野內(nèi)1－9條：＋＋每視野1－9條：＋＋＋每視野>9條：＋＋＋＋陽(yáng)性率不高,僅為25%-30%，排菌量5000-10000條/ml痰菌陽(yáng)性表明其病灶是開放性的，具有傳染性。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)

1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，72小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑。結(jié)核菌素試驗(yàn)意義

1、陽(yáng)性：①曾有結(jié)核感染，不一定發(fā)??；②高稀釋度的OT(1:10,000或1國(guó)際單位)＋＋＋時(shí)，體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶；③小于3歲陽(yáng)性患者：新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病2、陰性：①無(wú)結(jié)核感染；②原發(fā)感染4-6周以內(nèi)；③嚴(yán)重的粟粒型肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎；④應(yīng)用免疫抑制劑；⑤淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷(淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)；⑥年老體弱。（四）血沉

增快常見于活動(dòng)性肺結(jié)核，但并無(wú)特異性診斷價(jià)值。結(jié)核活動(dòng)時(shí)?！?而抗結(jié)核治療后↓,常說(shuō)明治療有效。（五）纖支鏡和胸腔鏡檢查

纖維支氣管鏡對(duì)于發(fā)現(xiàn)和治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核，吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細(xì)胞檢查，取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價(jià)值。胸腔鏡主要用于胸膜活檢，利于胸腔積液的鑒別診斷。纖維支氣管鏡（六）、組織活檢

優(yōu)點(diǎn)：實(shí)用、有效，有助于結(jié)核的確診和鑒別診斷。

缺點(diǎn)：有創(chuàng)，危險(xiǎn)性高手術(shù)大體標(biāo)本右主支氣管開口處、5－6點(diǎn)間穿刺后隆突淋巴結(jié)左上支氣管開口凹凸不平可見肉芽生長(zhǎng)，局部活檢CT定位下肺穿刺活檢術(shù)B超定位下肝臟穿刺活檢術(shù)七、胸液檢查——提示滲出液淡黃色、透明，少數(shù)可血性比重1.018或以上李凡他反應(yīng)（＋），蛋白定量＞30g/L乳酸脫氫酶＞200IU胸水細(xì)胞數(shù)＞0.5×109/L腺苷脫氨酶ADA升高涂片抗酸染色多陰性，培養(yǎng)10～30％陽(yáng)性其他檢查血常規(guī)檢查：正常分子生物學(xué)檢查：PCR、核酸探針檢測(cè)特異性DNA片段，區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌。血清學(xué)檢查：免疫學(xué)方法檢測(cè)患者血清中特異性抗原或抗體，陽(yáng)性率低，特異性不高γ-干擾素釋放試驗(yàn)：特異性高，陽(yáng)性率低，須進(jìn)一步研究患者，女，23歲，1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，以午后明顯，伴有干咳、盜汗、乏力，自行服用“銀翹片、病毒清”等藥物無(wú)效，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”靜脈輸液治療，發(fā)熱、咳嗽仍未見好轉(zhuǎn)，體溫上升到39℃。行胸片檢查示“左下肺炎”。

1、該病人診斷考慮什么？

2、需要做什么檢查？

3、臨床分型是什么？

4、怎么治療？入院后給予阿奇霉素、哌拉西林＋舒巴坦等抗感染、治療，仍有干咳、發(fā)熱，復(fù)查胸片病灶未見明顯吸收。CT檢查結(jié)果示右上肺及左下肺炎性滲出病灶。

纖維支氣管鏡取痰標(biāo)本作痰涂片及痰培養(yǎng)檢查痰涂片示抗酸桿菌(+++)，八、臨床分型1998年中國(guó)結(jié)核病分類法★

中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)結(jié)核病分為五型：

Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核

Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核

Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎

Ⅴ型肺外結(jié)核Ⅰ型－原發(fā)型肺結(jié)核

(Primarypulmonarytuberoulosis)包括：原發(fā)綜合征，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核1.臨床特點(diǎn):1)初次感染結(jié)核菌，多見于兒童、青少年，少數(shù)民族或邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村的成人；2)多見于肺部通氣好的部位(上葉底部、中葉和下葉上部)3)起病隱慝，癥狀短暫并輕；大部分好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。3、X線胸片特點(diǎn):(原發(fā)綜合征或胸內(nèi)淋巴結(jié)核)

原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑：2－3mm；淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影；肺門淋巴結(jié)腫大：3、X線胸片特點(diǎn):(原發(fā)綜合征或胸內(nèi)淋巴結(jié)核)

原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑：2－3mm；淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影；肺門淋巴結(jié)腫大：

男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高37.5℃，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。OT試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性.

X線胸片:

左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)Ⅱ型－血行播散型肺結(jié)核(Haemotogenouspulmonarytuberculosis)包括急性、亞急性、慢性急性血行播散型肺結(jié)核

（AcutemiliarypulmonaryTB）

1)多見于兒童;2)全身中毒癥狀重+呼吸困難;3)常伴結(jié)核性腦膜炎淋巴結(jié)、肝脾腫大、皮疹、脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)4)典型X線胸片:兩肺滿布均勻粟粒狀影。大小均一，密度均一，分布均一急性血行播散型肺結(jié)核亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核

（SubacuteandChronichemotogenouspulmonaryTB）1)多見于成年人;2)全身中毒癥狀較上者輕;3)病情發(fā)展慢,但時(shí)好時(shí)壞;4)典型X線胸片:”老中青三結(jié)合”；

“大小不一、新舊不一、分布不一，且以中上肺野為主”亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核胸部CT示：兩肺野見粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)指發(fā)生在原發(fā)性結(jié)核病后的任何時(shí)期的肺結(jié)核，因90％發(fā)生在成人,又稱“成人型肺結(jié)核”。內(nèi)源性復(fù)燃或外源性再染病灶表現(xiàn)多樣性，X線表現(xiàn)為多態(tài)性，多好發(fā)上葉尖后段和下葉背段。繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)浸潤(rùn)性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎慢性纖維空洞型肺結(jié)核

浸潤(rùn)性肺結(jié)核多發(fā)生上葉尖后段和下葉背段滲出病灶為主，可伴纖維、干酪樣病灶空洞性肺結(jié)核薄壁空洞

1、空洞形態(tài)不一，形成機(jī)理不同；2、多伴支氣管播散病灶3、常痰菌陽(yáng)性空洞性肺結(jié)核厚壁空洞干酪樣肺炎1、多發(fā)生機(jī)體免疫力低下，結(jié)核菌量大，淋巴結(jié)支氣管瘺；2、多位于中下肺3、多伴蟲蝕樣空洞，常痰菌陽(yáng)性結(jié)核球1、常由病變吸收、包裹、空洞愈合形成；2、常內(nèi)有鈣化或壞死空洞，伴衛(wèi)星病灶3、多小于3cm慢性纖維空洞型肺結(jié)核

(Chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis)1.發(fā)生:診斷不及時(shí)，治療不當(dāng)，強(qiáng)調(diào)正規(guī)化療2.臨床特點(diǎn):

1)病程慢性經(jīng)過(guò),惡化與好轉(zhuǎn)交替;

2)臨床癥狀反復(fù)發(fā)作;

3)痰菌常陽(yáng)性——傳染源。

4)典型X線胸片:厚壁空洞、廣泛纖維性病灶、肺門上提（垂柳征）、支氣管播散、胸膜肥厚、代償性肺氣腫;

慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核

IV型——結(jié)核性胸膜炎

(Tuberculouspleuritis)

結(jié)核菌、結(jié)核菌毒素、結(jié)核菌蛋白侵入處于高度敏感狀態(tài)的胸膜，引起胸膜高度炎癥反應(yīng)?？梢杂稍l(fā)或繼發(fā)的肺結(jié)核感染累計(jì)胸膜的結(jié)果，多發(fā)于年輕人，近年老年患者有所增加。結(jié)核桿菌到達(dá)胸膜的途徑⑴肺部淋巴結(jié)核的結(jié)核菌沿淋巴管逆流到胸膜的結(jié)果；⑵肺外周結(jié)核病灶破潰波及胸膜；⑶結(jié)核菌血行播散到胸膜分類⑴纖維素性胸膜炎（干性胸膜炎）－早期⑵滲出性胸膜炎⑶結(jié)核性膿胸臨床癥狀：⑴全身癥狀：同肺結(jié)核⑵呼吸系統(tǒng)癥狀①咳嗽：多干咳。無(wú)痰或少量粘液痰②胸痛：深呼吸加重，多見“干性胸膜炎”，胸水增多時(shí)反而減輕。③氣急、呼吸困難：與胸水總量和生成速度成正比。輔助檢查超聲：特異性好，與胸膜肥厚鑒別，定位。胸液檢查——提示滲出液胸腔鏡或胸膜活檢：病理結(jié)果有助確診其他同前X線少量－肋膈角變鈍中等量－密度一致外，高內(nèi)低、上緣呈下凹弧形的增高增高影大量－氣管、縱隔向健側(cè)移位，單肺全肺密度增高，透亮度減低

ThoracentesisThoracentesisThoracentesis胸液檢查——提示滲出液淡黃色、透明，少數(shù)可血性比重1.018或以上李凡他反應(yīng)（＋），蛋白定量＞30g/L乳酸脫氫酶＞200IU胸水細(xì)胞數(shù)＞0.5×109/L腺苷脫氨酶ADA＞45U/L涂片抗酸染色多陰性，培養(yǎng)10～30％陽(yáng)性胸腔鏡檢查右側(cè)胸腔積液：胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)右側(cè)胸腔積液：胸膜腔嚴(yán)重粘連Ⅴ型肺外結(jié)核九、診斷與鑒別診斷（一）肺結(jié)核可疑者的篩查

肺結(jié)核可疑者指具有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；

或通過(guò)健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者。（二）診斷流程

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)行如下檢查：（1）痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；（2）痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；（3）胸片；必要時(shí)肺CT。2.根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：①有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；②僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。（1）疑似病例。①痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；②痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；③痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性；④痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。（2）臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者①痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核。凡符合下列3項(xiàng)之一者為痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。②僅培陽(yáng)肺結(jié)核。同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽(yáng)肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。③肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。（3）確診病例：（1）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）；（2）結(jié)核抗原、抗體檢測(cè);（3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;（4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）;（5）痰結(jié)核桿菌定量PCR;（6）肺組織活檢。

3.通過(guò)以上檢查仍無(wú)法確診者，可進(jìn)行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：4.不具備診斷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時(shí)將肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。可疑癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)或?qū)ふ也≡睿河跋駥W(xué)尋找證據(jù)：病原學(xué)和/或病理學(xué)分型、了解傳染性診斷的流程

診斷性治療（+）（一）5、是否活動(dòng)性：

1.通過(guò)影像學(xué)、血沉、痰檢,結(jié)合臨床癥狀；

2.無(wú)活動(dòng)性：胸片：鈣化、硬結(jié)或纖維化痰檢：陰性癥狀：無(wú)任何癥狀

6、是否排菌：痰檢，查找傳染源鑒別診斷一、肺癌：病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)二、肺炎：抗感染治療有效、血常規(guī)三、肺膿腫：四、支氣管擴(kuò)張：影像學(xué)五、慢支：影像學(xué)六、其他發(fā)熱性疾病

1、該病人診斷考慮什么？

2、需要做什么檢查？

3、臨床分型是什么？

4、怎么治療？十、治療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（一）、治療原則:★早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖分組―――對(duì)藥物選擇有指導(dǎo)意義結(jié)核菌生長(zhǎng)速度病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖快慢A巨噬細(xì)胞外，空洞干酪液化部分B細(xì)胞內(nèi)菌(酸性抑制)C偶然繁殖干酪壞死部分D休眠菌持續(xù)存活菌(二)、結(jié)核藥物與結(jié)核菌全效殺菌劑：常規(guī)劑量下在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到

該最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上包括：異煙肼（INH）、利福平（RFP）

半效殺菌劑：雖能達(dá)到全效殺菌藥的條件，但發(fā)揮作用

需組織環(huán)境條件。

包括：鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌藥：包括：乙胺丁醇（EMB）、對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）1、異煙肼(INH)

作用:全效殺菌

副作用:末梢神經(jīng)炎、肝損害、精神興奮.維生素B6可預(yù)防，但也可影響療效2、利福平(RFP)

作用:全效殺菌

副作用:肝損害.3.吡嗪酰胺(PZA)

作用:半效殺菌(偏酸環(huán)境中作用)

副作用:高尿酸血癥、肝損害（三）、抗結(jié)核藥物（三）、抗結(jié)核藥物4.鏈霉素(SM)：作

用:半效殺菌(偏堿環(huán)境中起作用)副作用:耳腎毒性、過(guò)敏5.乙胺丁醇(EMB)：作

用:抑菌、延緩藥物耐藥性出現(xiàn)副作用:球后視神經(jīng)炎6.對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）：

作用:抑菌、延緩其他藥物耐藥性出現(xiàn)副作用：胃腸道反應(yīng)（三）、抗結(jié)核藥物7.其它藥物：二線化療藥：丁胺卡那，卷須霉素，卡那霉素，環(huán)絲霉素，乙硫異煙胺，對(duì)氨柳酸。喹諾酮類藥抗生素:氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星其他利福霉素衍生物：利福噴丁、利福布丁1.初治病例：

初治涂陽(yáng)6個(gè)月：2HRZE/4HR,2H3R3Z3E3/4R3H3

初治涂陰6個(gè)月：2HRZ/4HR，2H3R3Z3/4R3H3

2、復(fù)治方案：2HRZSE/4～6HR，

2H3R3Z3S3E3/6H3R3

3、耐藥結(jié)核(MDR-TB)：藥敏指導(dǎo)，至少4種敏感藥物，轉(zhuǎn)陰后至少18-24月二線藥物：利福噴丁、利福布丁、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素

(四)化療方案考核療效的指標(biāo)、失敗原因及對(duì)策1.考核指標(biāo)：臨床表現(xiàn)、胸片、痰菌、2.化療失?。杭?xì)菌耐藥、機(jī)體免疫力低下、用藥不規(guī)范、營(yíng)養(yǎng)、休息不夠（五）對(duì)癥治療

（一）毒性癥狀：治療有效一般1～2周可消退糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則：結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎等結(jié)核中毒癥狀重者.（二）大咯血:鎮(zhèn)靜、患者臥位、止血藥、窒息的預(yù)防和搶救;藥物：垂體后葉素介入治療：支氣管動(dòng)脈栓塞（六）.手術(shù)適應(yīng)癥:1.長(zhǎng)期治療，痰菌仍陽(yáng)性，病變局限于一側(cè)肺或一肺葉者。2.經(jīng)反復(fù)治療的厚壁空洞，始終未凈化者。3