縮短平均住院日QCC品管圈PDCA持續(xù)改進案例4例

應用PDCA縮短平均住院日南昌大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科問題

平均住院日長

三甲必查核心指標

患者醫(yī)療費用增加

醫(yī)患糾紛隱患增加

科床位使用率降低

拖累全院醫(yī)療指標2013年前半年狀況原因

護士患者信息科醫(yī)師輔助科室放療療程長惡液質(zhì)感染終末期責任心不夠遷就病人診療不及時宣教不到位檢查周期長病理報告醫(yī)院PETCT、分子診斷缺各科室協(xié)調(diào)差、會診慢督促不到位管理不嚴格不能及時提醒

超標與臨床科室溝通不夠平均住院日增加原因構(gòu)成比例

計劃與措施全科動員，全員培訓各診療小組主診醫(yī)師負責本組平均住院日重點檢查大于30天住院患者原因建立獎罰措施，尤其是針對管床醫(yī)師建立每月定期檢查機制，保證獎罰措施到位設定平均住院日為13天為目標控制指標PLAN主要問題應對措施測評手段負責人醫(yī)師方案調(diào)整責任心加強觀念改變上級醫(yī)師每周查房主診醫(yī)師護士健康宣教及時反饋加強巡視定期檢查護士長患者門診放療社區(qū)醫(yī)療病程記錄，加強溝通經(jīng)管醫(yī)師醫(yī)院協(xié)調(diào)相關(guān)輔助科室會診轉(zhuǎn)診等

醫(yī)院督導測評醫(yī)務科PLAN

目標與措施DO加強檢查為基礎針對各種可控環(huán)節(jié)和因素降低平均住院日

實施因素醫(yī)師患者醫(yī)院護士DO執(zhí)行對象執(zhí)行具體細則醫(yī)師護士全員培訓，指出住院日增加的具體原因護士加強病人宣教，及時通報醫(yī)師經(jīng)管醫(yī)師住院日超過30天患者，經(jīng)治醫(yī)師必須向科主任匯報經(jīng)管醫(yī)師科室建立“住院時間超過30天患者病例討論記錄本”，由經(jīng)治醫(yī)師認真記錄，漏報1例扣罰績效工資50元輔助科室協(xié)調(diào)相關(guān)輔助科室盡快縮短檢查時間周期DO執(zhí)行對象執(zhí)行具體細則院領導申請報告醫(yī)院完善腫瘤特殊相關(guān)檢查措施

（分子診斷，PETCT等等）科主任每月報告全科平均住院日情況，針對普遍問題重點解決醫(yī)師護士及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不到位而出現(xiàn)的糾紛醫(yī)師護士聯(lián)系醫(yī)院周圍衛(wèi)生良好、價格適中的賓館，動員長療程放射治療患者在門診放療，住宿在醫(yī)院周圍科主任科主任每月定期檢查，保證獎罰措施到位CHECK每月定期檢查CHECK每月定期檢查CHECK

2013年腫瘤科平均住院日及大于30天人數(shù)CHECK

2012年7-12月——20131-9月對比CHECKCHECK

改進前后原因構(gòu)成對比

2012年

2013年ACTION控制效果ACTION醫(yī)院護士輔助科室患者醫(yī)師明確原因科主任主診醫(yī)師經(jīng)管醫(yī)師患者護士長護士管理組織結(jié)構(gòu)ACTIONACTION重點環(huán)節(jié)醫(yī)師患者護士明確了增加平均住院日的主要環(huán)節(jié)加強科室管理的整改措施確實降低了平均住院日各科室間的協(xié)調(diào)功能仍有待加強醫(yī)院與科室的管理水平有待提高繼續(xù)堅持以科室管理為基礎的系列措施手段，加強記錄分析如何在不斷變化的形式下減少人為的因素導致增加平均住院日進入下一個PDCA循環(huán)持續(xù)改進問題經(jīng)驗ACTION謝謝24

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Plan階段25

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Plan階段26

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Plan階段27

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Plan階段28

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Plan階段29

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Do階段30

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Do階段31

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Do階段32

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Do階段33

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Do階段34

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Check階段35

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Check階段36

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Check階段37

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Action階段38

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Action階段39

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應用PDCA縮短平均住院日Action階段降低平均住院日

Reducetheaveragelengthofstay

醫(yī)療部40/21政府和醫(yī)保機構(gòu)醫(yī)院患者縮短平均住院日對政府和保險公司而言，可以減少支出，節(jié)約社會資源。對醫(yī)療機構(gòu)而言,可以通過提高床位周轉(zhuǎn)率來增加收入，提高醫(yī)院運行效率。P（計劃）階段縮短平均住院日，減少住院時間，減少住院費用，提高患者對治療的滿意度選擇理由（Rationaleformeasureselection）41/21P（計劃）階段指標定義（PerformanceMeasureName）：平均住院日（AverageLengthofStay,ALOS）：指一定時期內(nèi)每一出院者平均住院時間的長短，是一個評價醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標。等于“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。指標類別（TypeofMeasure）：□結(jié)構(gòu)面□過程面■結(jié)果面指標監(jiān)測期間（Periodofmonitoringdata）：每月數(shù)據(jù)搜集的頻率（Frequencyofassessmentdata）：□每周■每月□每季□每年指標監(jiān)測頻率（Frequencyofmonitoringdata）：每月搜集樣本數(shù)（samplingandsamplesize）：NA指標監(jiān)測牽涉哪些部門：醫(yī)療部42/21分子（Numerator）：出院患者占用總床日數(shù)分母（Denominator）：同期出院人數(shù)(分母)排除條件（Exclusions）：因醫(yī)院骨1科骨2科分為四個科室，在比較科室平均住院日時排除。P（計劃）階段43/21P（計劃）階段數(shù)據(jù)的收集（DataCollection）步驟一：選擇版本號為2011.3.6.3的病案管理子系統(tǒng)步驟二：在病種分析菜單下選擇醫(yī)療工作月報-2（未編目），選定查詢時間段，院區(qū)選擇中心院區(qū)即可查詢數(shù)據(jù)。結(jié)果：月報表數(shù)據(jù)的正確性每月查詢平均住院日數(shù)據(jù)與醫(yī)療部醫(yī)療簡報數(shù)據(jù)核對，數(shù)據(jù)一致方可使用44/21二、現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查：在病案子系統(tǒng)中查詢2012年4月至2013年3月數(shù)據(jù)得出上圖2012年度全院平均住院日為11.2天45/21外部環(huán)境因素患者因素手術(shù)室管理因素醫(yī)院制度因素人員和設備因素其他因素雙向轉(zhuǎn)診制度醫(yī)保自付比例國家衛(wèi)生政策年齡，性別經(jīng)濟狀況入院時情況是否合并其他疾病病人及家屬特殊要求手術(shù)室工作時間安排圍手術(shù)期準備手術(shù)流程管理錯峰手術(shù)安排術(shù)前討論制度會診制度手術(shù)分級制度三級查房制度人員配置醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療設備考核及激勵機制醫(yī)院感染及合并癥不同醫(yī)院對檢察的認同信息系統(tǒng)的改善臨床路徑及單病種應用（Fishbonediagramoffactorsinfluencingtheaveragelengthofstay）住院日影響因素4、根本原因分析46/21原因能否改進擬改進措施和時效雙向轉(zhuǎn)診制度部分改進開展骨科和神經(jīng)內(nèi)外科等康復期病人的轉(zhuǎn)診國家衛(wèi)生政策否無醫(yī)保自付比例否是否合并其他疾病否無年齡，性別否無經(jīng)濟狀況否無入院時情況否無5、納入要因分析47/21原因能否改進擬改進措施和時效病人及家屬特殊要求能加強與患者溝通，在患者入院時告知患者如無特殊情況大約住院天數(shù)。手術(shù)室工作時間安排能嚴格手術(shù)指征，手術(shù)室全天候開放,提高下午和周末手術(shù)室利用率圍手術(shù)期準備能錯峰手術(shù)安排能手術(shù)流程管理能會診制度、三級查房制度能強化不同階段病情評估，落實三級醫(yī)生負責制，保證診療的及時性人員配置能48/21原因能否改進擬改進措施和時效醫(yī)療設備能根據(jù)學科建設需要更新和引進檢診儀器設備，并確保管理與維修，做好質(zhì)量控制，保障檢驗準確性和高效率。醫(yī)療技術(shù)能開展新技術(shù)，實施新技術(shù)新業(yè)務追蹤和考核，通過重點平臺建設，不斷提高診療技術(shù)，縮短平均住院日醫(yī)院感染及合并癥能嚴格無菌操作，深入推進手衛(wèi)生，嚴格控制抗生素使用，控制醫(yī)院感染的發(fā)生考核及激勵機制能制定考核獎懲政策臨床路徑及單病種應用能開展臨床路徑和神經(jīng)外科等康復期病人的轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)的改進能提高信息化在醫(yī)療管理中的作用，如臨床路徑管理系統(tǒng)、手術(shù)排程系統(tǒng)、麻醉信息管理系統(tǒng)49/21五、制定對策序號問題措施1人員設備因素將平均住院日納入科室績效考核2患者因素加強對患者的宣教3其他因素規(guī)范臨床路徑管理4醫(yī)院制度因素加強醫(yī)院會診制度的完善和落實P（計劃）階段50/21目標設定

（Measuretarget）:科學且精細的確定各科室平均住院日目標值學科三年平均目標值學科三年平均目標值學科三年平均目標值全院10.810心內(nèi)10.79.7神內(nèi)11.910.9ENT8.48.0神內(nèi)19.916.9胃腸9.79.3婦科7.88.0血內(nèi)13.612.1肝膽11.110.1產(chǎn)科5.57.0內(nèi)分泌12.811.3乳甲9.79.3康復12.511干一37.930.9肛腸10.09.6眼科9.08.6干二44.837.8神外17.214.2呼吸13.111.6兒科5.97.0泌外12.110.6消化8.58.1新生兒7.68.0口腔8.48胸外11.310.3骨118.115.1感染9.99.5ICU9.99.5骨216.213.2整形10.19.12、確定全院平均住院日目標值≤10天P（計劃）階段51/21一、將平均住院日納入科室績效考核2013年3月26日我院出臺了關(guān)于印發(fā)《黃石市中心醫(yī)院縮短平均住院日方案》的通知（黃中心醫(yī)發(fā)[2013]13號）科學制定考核政策，嚴格按照公式考核各臨床科室D（實施）階段52/21二、加強對患者的宣教在“出院計劃需求暨出院準備服務篩查表”中，患者入院時醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗告知患者大概住院天數(shù)圖為醫(yī)護人員為患者做宣教D（實施）階段53/21D（實施）階段3、確保規(guī)范醫(yī)療信息化管理臨床路徑，確保同質(zhì)化醫(yī)療將醫(yī)院常見病種嚴格按照臨床路徑和臨床指南規(guī)范管理，并納入院級改善指標54/213.C(CHECK)查核注：因政策從2013年4月起實施，故考核年度為本年度4月1日至下一年度3月31日55/21對2012年04一2015年3月數(shù)據(jù)作趨勢分析，可以發(fā)現(xiàn)平均住院日在觀察時間段內(nèi)從11.28天縮短至9.48天平均住院日分布趨勢C（核查）階段56/21根據(jù)衛(wèi)計委2014年全國醫(yī)療服務情況公報數(shù)據(jù)顯示,我國三級數(shù)綜合醫(yī)院平均住院日為10.6天,而我院2014年平均住院日僅為9.8天。2015年1-3月份，我院平均住院日再降低至9.4天。我院與全國平均住院日的比較C（核查）階段57/21各科室平均住院日變化*數(shù)據(jù)為2014年1月至12月平均住院日與2012年4月1至2013年3月31日減少的天數(shù)，紅色表示減少，黑色表示增加。平均住院日增加的科室有：消化內(nèi)科（-0.08）、胸外科（-0.66）、新生兒科（-0.21）、乳甲外科（-0.01）。下一步將對重點科室重點關(guān)注。C（核查）階段58/21ACTION下一步改進計劃1.加強臨床路徑管理，對每月入組率和完成率低于目標值的病種所在的科室進行有針對性的管理。2.對各科室每月平均住院日進行考核，并與科室和個人績效掛鉤。3.每月在OA網(wǎng)通報各科室臨床路徑實施情況和平均住院天數(shù)。4.住院天數(shù)超過30天患者報醫(yī)療部審核，綜治辦、客服等多部門協(xié)作，勸離患者。59/21Thankyou!把PDCA融入我們的靈魂工作不息，改善不止PlanActCheckDoQuality60/21"縮短平均住院日"持繼改進內(nèi)分泌科MAY2015問題聚焦

平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的重要指標之一，是反映醫(yī)院內(nèi)涵建設和工作效率的重要指標?？s短平均住院日，不僅可以降低患者的單次住院費用，也可以減少醫(yī)院感染發(fā)生率，還能有效提高病床周轉(zhuǎn)率，提高有限的衛(wèi)生資源利用率，具有擴大醫(yī)院社會效益和改善經(jīng)濟效益的雙重作用。三甲復審要求內(nèi)分泌科平均住院天數(shù)≤8.2天現(xiàn)狀與原因201320142015目標值FOCUS-PDCAPDCA循環(huán)F發(fā)現(xiàn)需要改進問題O成立質(zhì)量改進小組C明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U分析現(xiàn)狀原因S選擇改進流程的方案P制定行動計劃和數(shù)據(jù)監(jiān)測計劃D實施階段C檢查改進結(jié)果A

處理，鞏固改進成果或?qū)ふ疫M一步改進空間第一階段F發(fā)現(xiàn)需要改進問題70%4%8%70%18%2014年內(nèi)分泌科住院超過9天的疾病分類情況糖腎+糖網(wǎng)+糖足+糖神2型糖尿病高滲+酮癥老干部N=440第一階段

要想縮短平均住院天數(shù)的要解決的關(guān)鍵問題就是：第一階段降低糖尿病慢性并發(fā)癥老干部長期留院第二階段O成立質(zhì)量改進小組劉麗華黃偉周旭娟邱奉林馮俊徐逸群CQI小組分工：臨床路徑院內(nèi)感染疑難病例討論與院內(nèi)外會診分工：三級醫(yī)師查房醫(yī)患、醫(yī)護溝通不良事件第二階段第三階段C明確現(xiàn)行流程和規(guī)范患者入院明確診斷治療臨床路徑三級醫(yī)師查房院內(nèi)感染疑難病例討論、會診醫(yī)患、醫(yī)護溝通不良事件復查評估患者出院第三階段現(xiàn)有流程第四階段U分析現(xiàn)狀原因可控制因素：?？浦R、技能操作不強延誤診治。醫(yī)療核心制度：三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例討論制度、交接班制度等執(zhí)行不及時延誤診治。溝通不夠、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤至不良事件事故發(fā)生。發(fā)生院內(nèi)感染延長住院未入臨床路徑。檢查等待時間延長。不可控制因素：a、老年人基礎疾病較多b、糖尿病并發(fā)癥CQI小組頭腦風暴第四階段導致平均住院天數(shù)延遲的可控制因素1手衛(wèi)生依從性差2無菌操作不合格。3、抗生素使用不合理。1上級醫(yī)師查房不及時2會診不及時3疑難病例討論不及時4交接班不充分延誤檢查、治療。1輔助檢查不及時查看。2治療不及時3醫(yī)囑執(zhí)行遺漏、差錯。1?？茖Ｖ?路徑操作不熟練或嫌麻煩3入徑意識不足4溝通不足導致患者不配合入徑1與患者溝通不足延誤檢查、治療。2未對長期住院患者進行心理疏導。延長平均住院天數(shù)專業(yè)知識患者溝通臨床路徑院內(nèi)感染醫(yī)療核心制度不良事件1專業(yè)知識不強不能及時給出診斷、治療。2技能操作不熟練，操作不當引起不良事件第五階段S選擇改進流程的方案改進的方案1、做好醫(yī)患溝通：需做準備的檢查提前告知，如空腹抽血、腹部彩超、胃鏡等。給予的治療詳細告知，如治療分上下午或晚上的，患者需在病床等待會診的。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度：主管醫(yī)師及時查看病人，上級醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)及時查房，及時提出診治意見。對病情復雜、危重、疑難的病人及時進行會診、討論，做好交接班，危機值及時處理，盡快明確診治方案，保證診療的及時性。3、加強三基知識、專業(yè)技術(shù)知識學習及考核：不斷提高專業(yè)診療水平，減少差錯、事故的發(fā)生。提高護理總體工作效率，改善護理工作質(zhì)量。4、減少不良事件發(fā)生：醫(yī)囑及時處理，三查八對避免差錯事故。5、加強醫(yī)院感染管理：建立健全感染管理制度，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離措施，降低感染發(fā)生率，加強抗生素合理使用和監(jiān)控，控制醫(yī)院感染，減少和預防患者住院期間的并發(fā)癥。6、推廣臨床路徑管理：通過實施臨床路徑管理，實現(xiàn)了大部分路徑病種規(guī)范化診療，使平均住院日縮短。（我科僅2型糖尿病和甲亢進入臨床路徑）。改進的方案第六階段P制定行動計劃和數(shù)據(jù)監(jiān)測計劃第六階段負責人：邱奉林負責人：邱奉林負責人：劉麗華負責人：劉麗華負責人：周旭娟負責人：徐逸群負責人：黃偉負責人：馮俊負責人：劉麗華第七階段

D實施階段

實施時間

2015年1月初至3月底

實施目標

實施過程

平均住院日≤8.2天

按以上計劃實施第七階段第八階段C檢查改進結(jié)果我科2015年第一季度與2014第四季度統(tǒng)計數(shù)據(jù)對比降幅達10.71%第九階段A處理，鞏固改進成果或?qū)ふ疫M一步改進空