縮短平均住院日QCC品管圈PDCA持續(xù)改進(jìn)案例4例

應(yīng)用PDCA縮短平均住院日南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科問題

平均住院日長

三甲必查核心指標(biāo)

患者醫(yī)療費用增加

醫(yī)患糾紛隱患增加

科床位使用率降低

拖累全院醫(yī)療指標(biāo)2013年前半年狀況原因

護(hù)士患者信息科醫(yī)師輔助科室放療療程長惡液質(zhì)感染終末期責(zé)任心不夠遷就病人診療不及時宣教不到位檢查周期長病理報告醫(yī)院PETCT、分子診斷缺各科室協(xié)調(diào)差、會診慢督促不到位管理不嚴(yán)格不能及時提醒

超標(biāo)與臨床科室溝通不夠平均住院日增加原因構(gòu)成比例

計劃與措施全科動員，全員培訓(xùn)各診療小組主診醫(yī)師負(fù)責(zé)本組平均住院日重點檢查大于30天住院患者原因建立獎罰措施，尤其是針對管床醫(yī)師建立每月定期檢查機(jī)制，保證獎罰措施到位設(shè)定平均住院日為13天為目標(biāo)控制指標(biāo)PLAN主要問題應(yīng)對措施測評手段負(fù)責(zé)人醫(yī)師方案調(diào)整責(zé)任心加強(qiáng)觀念改變上級醫(yī)師每周查房主診醫(yī)師護(hù)士健康宣教及時反饋加強(qiáng)巡視定期檢查護(hù)士長患者門診放療社區(qū)醫(yī)療病程記錄，加強(qiáng)溝通經(jīng)管醫(yī)師醫(yī)院協(xié)調(diào)相關(guān)輔助科室會診轉(zhuǎn)診等

醫(yī)院督導(dǎo)測評醫(yī)務(wù)科PLAN

目標(biāo)與措施DO加強(qiáng)檢查為基礎(chǔ)針對各種可控環(huán)節(jié)和因素降低平均住院日

實施因素醫(yī)師患者醫(yī)院護(hù)士DO執(zhí)行對象執(zhí)行具體細(xì)則醫(yī)師護(hù)士全員培訓(xùn)，指出住院日增加的具體原因護(hù)士加強(qiáng)病人宣教，及時通報醫(yī)師經(jīng)管醫(yī)師住院日超過30天患者，經(jīng)治醫(yī)師必須向科主任匯報經(jīng)管醫(yī)師科室建立“住院時間超過30天患者病例討論記錄本”，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真記錄，漏報1例扣罰績效工資50元輔助科室協(xié)調(diào)相關(guān)輔助科室盡快縮短檢查時間周期DO執(zhí)行對象執(zhí)行具體細(xì)則院領(lǐng)導(dǎo)申請報告醫(yī)院完善腫瘤特殊相關(guān)檢查措施

（分子診斷，PETCT等等）科主任每月報告全科平均住院日情況，針對普遍問題重點解決醫(yī)師護(hù)士及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不到位而出現(xiàn)的糾紛醫(yī)師護(hù)士聯(lián)系醫(yī)院周圍衛(wèi)生良好、價格適中的賓館，動員長療程放射治療患者在門診放療，住宿在醫(yī)院周圍科主任科主任每月定期檢查，保證獎罰措施到位CHECK每月定期檢查CHECK每月定期檢查CHECK

2013年腫瘤科平均住院日及大于30天人數(shù)CHECK

2012年7-12月——20131-9月對比CHECKCHECK

改進(jìn)前后原因構(gòu)成對比

2012年

2013年ACTION控制效果ACTION醫(yī)院護(hù)士輔助科室患者醫(yī)師明確原因科主任主診醫(yī)師經(jīng)管醫(yī)師患者護(hù)士長護(hù)士管理組織結(jié)構(gòu)ACTIONACTION重點環(huán)節(jié)醫(yī)師患者護(hù)士明確了增加平均住院日的主要環(huán)節(jié)加強(qiáng)科室管理的整改措施確實降低了平均住院日各科室間的協(xié)調(diào)功能仍有待加強(qiáng)醫(yī)院與科室的管理水平有待提高繼續(xù)堅持以科室管理為基礎(chǔ)的系列措施手段，加強(qiáng)記錄分析如何在不斷變化的形式下減少人為的因素導(dǎo)致增加平均住院日進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)問題經(jīng)驗ACTION謝謝24

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Plan階段25

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Plan階段26

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Plan階段27

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Plan階段28

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Plan階段29

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Do階段30

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Do階段31

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Do階段32

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Do階段33

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Do階段34

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Check階段35

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Check階段36

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Check階段37

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Action階段38

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Action階段39

四、我院PDCA實踐案例分析案例二：應(yīng)用PDCA縮短平均住院日Action階段降低平均住院日

Reducetheaveragelengthofstay

醫(yī)療部40/21政府和醫(yī)保機(jī)構(gòu)醫(yī)院患者縮短平均住院日對政府和保險公司而言，可以減少支出，節(jié)約社會資源。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,可以通過提高床位周轉(zhuǎn)率來增加收入，提高醫(yī)院運行效率。P（計劃）階段縮短平均住院日，減少住院時間，減少住院費用，提高患者對治療的滿意度選擇理由（Rationaleformeasureselection）41/21P（計劃）階段指標(biāo)定義（PerformanceMeasureName）：平均住院日（AverageLengthofStay,ALOS）：指一定時期內(nèi)每一出院者平均住院時間的長短，是一個評價醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)。等于“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。指標(biāo)類別（TypeofMeasure）：□結(jié)構(gòu)面□過程面■結(jié)果面指標(biāo)監(jiān)測期間（Periodofmonitoringdata）：每月數(shù)據(jù)搜集的頻率（Frequencyofassessmentdata）：□每周■每月□每季□每年指標(biāo)監(jiān)測頻率（Frequencyofmonitoringdata）：每月搜集樣本數(shù)（samplingandsamplesize）：NA指標(biāo)監(jiān)測牽涉哪些部門：醫(yī)療部42/21分子（Numerator）：出院患者占用總床日數(shù)分母（Denominator）：同期出院人數(shù)(分母)排除條件（Exclusions）：因醫(yī)院骨1科骨2科分為四個科室，在比較科室平均住院日時排除。P（計劃）階段43/21P（計劃）階段數(shù)據(jù)的收集（DataCollection）步驟一：選擇版本號為2011.3.6.3的病案管理子系統(tǒng)步驟二：在病種分析菜單下選擇醫(yī)療工作月報-2（未編目），選定查詢時間段，院區(qū)選擇中心院區(qū)即可查詢數(shù)據(jù)。結(jié)果：月報表數(shù)據(jù)的正確性每月查詢平均住院日數(shù)據(jù)與醫(yī)療部醫(yī)療簡報數(shù)據(jù)核對，數(shù)據(jù)一致方可使用44/21二、現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查：在病案子系統(tǒng)中查詢2012年4月至2013年3月數(shù)據(jù)得出上圖2012年度全院平均住院日為11.2天45/21外部環(huán)境因素患者因素手術(shù)室管理因素醫(yī)院制度因素人員和設(shè)備因素其他因素雙向轉(zhuǎn)診制度醫(yī)保自付比例國家衛(wèi)生政策年齡，性別經(jīng)濟(jì)狀況入院時情況是否合并其他疾病病人及家屬特殊要求手術(shù)室工作時間安排圍手術(shù)期準(zhǔn)備手術(shù)流程管理錯峰手術(shù)安排術(shù)前討論制度會診制度手術(shù)分級制度三級查房制度人員配置醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療設(shè)備考核及激勵機(jī)制醫(yī)院感染及合并癥不同醫(yī)院對檢察的認(rèn)同信息系統(tǒng)的改善臨床路徑及單病種應(yīng)用（Fishbonediagramoffactorsinfluencingtheaveragelengthofstay）住院日影響因素4、根本原因分析46/21原因能否改進(jìn)擬改進(jìn)措施和時效雙向轉(zhuǎn)診制度部分改進(jìn)開展骨科和神經(jīng)內(nèi)外科等康復(fù)期病人的轉(zhuǎn)診國家衛(wèi)生政策否無醫(yī)保自付比例否是否合并其他疾病否無年齡，性別否無經(jīng)濟(jì)狀況否無入院時情況否無5、納入要因分析47/21原因能否改進(jìn)擬改進(jìn)措施和時效病人及家屬特殊要求能加強(qiáng)與患者溝通，在患者入院時告知患者如無特殊情況大約住院天數(shù)。手術(shù)室工作時間安排能嚴(yán)格手術(shù)指征，手術(shù)室全天候開放,提高下午和周末手術(shù)室利用率圍手術(shù)期準(zhǔn)備能錯峰手術(shù)安排能手術(shù)流程管理能會診制度、三級查房制度能強(qiáng)化不同階段病情評估，落實三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制，保證診療的及時性人員配置能48/21原因能否改進(jìn)擬改進(jìn)措施和時效醫(yī)療設(shè)備能根據(jù)學(xué)科建設(shè)需要更新和引進(jìn)檢診儀器設(shè)備，并確保管理與維修，做好質(zhì)量控制，保障檢驗準(zhǔn)確性和高效率。醫(yī)療技術(shù)能開展新技術(shù)，實施新技術(shù)新業(yè)務(wù)追蹤和考核，通過重點平臺建設(shè)，不斷提高診療技術(shù)，縮短平均住院日醫(yī)院感染及合并癥能嚴(yán)格無菌操作，深入推進(jìn)手衛(wèi)生，嚴(yán)格控制抗生素使用，控制醫(yī)院感染的發(fā)生考核及激勵機(jī)制能制定考核獎懲政策臨床路徑及單病種應(yīng)用能開展臨床路徑和神經(jīng)外科等康復(fù)期病人的轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)的改進(jìn)能提高信息化在醫(yī)療管理中的作用，如臨床路徑管理系統(tǒng)、手術(shù)排程系統(tǒng)、麻醉信息管理系統(tǒng)49/21五、制定對策序號問題措施1人員設(shè)備因素將平均住院日納入科室績效考核2患者因素加強(qiáng)對患者的宣教3其他因素規(guī)范臨床路徑管理4醫(yī)院制度因素加強(qiáng)醫(yī)院會診制度的完善和落實P（計劃）階段50/21目標(biāo)設(shè)定

（Measuretarget）:科學(xué)且精細(xì)的確定各科室平均住院日目標(biāo)值學(xué)科三年平均目標(biāo)值學(xué)科三年平均目標(biāo)值學(xué)科三年平均目標(biāo)值全院10.810心內(nèi)10.79.7神內(nèi)11.910.9ENT8.48.0神內(nèi)19.916.9胃腸9.79.3婦科7.88.0血內(nèi)13.612.1肝膽11.110.1產(chǎn)科5.57.0內(nèi)分泌12.811.3乳甲9.79.3康復(fù)12.511干一37.930.9肛腸10.09.6眼科9.08.6干二44.837.8神外17.214.2呼吸13.111.6兒科5.97.0泌外12.110.6消化8.58.1新生兒7.68.0口腔8.48胸外11.310.3骨118.115.1感染9.99.5ICU9.99.5骨216.213.2整形10.19.12、確定全院平均住院日目標(biāo)值≤10天P（計劃）階段51/21一、將平均住院日納入科室績效考核2013年3月26日我院出臺了關(guān)于印發(fā)《黃石市中心醫(yī)院縮短平均住院日方案》的通知（黃中心醫(yī)發(fā)[2013]13號）科學(xué)制定考核政策，嚴(yán)格按照公式考核各臨床科室D（實施）階段52/21二、加強(qiáng)對患者的宣教在“出院計劃需求暨出院準(zhǔn)備服務(wù)篩查表”中，患者入院時醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗告知患者大概住院天數(shù)圖為醫(yī)護(hù)人員為患者做宣教D（實施）階段53/21D（實施）階段3、確保規(guī)范醫(yī)療信息化管理臨床路徑，確保同質(zhì)化醫(yī)療將醫(yī)院常見病種嚴(yán)格按照臨床路徑和臨床指南規(guī)范管理，并納入院級改善指標(biāo)54/213.C(CHECK)查核注：因政策從2013年4月起實施，故考核年度為本年度4月1日至下一年度3月31日55/21對2012年04一2015年3月數(shù)據(jù)作趨勢分析，可以發(fā)現(xiàn)平均住院日在觀察時間段內(nèi)從11.28天縮短至9.48天平均住院日分布趨勢C（核查）階段56/21根據(jù)衛(wèi)計委2014年全國醫(yī)療服務(wù)情況公報數(shù)據(jù)顯示,我國三級數(shù)綜合醫(yī)院平均住院日為10.6天,而我院2014年平均住院日僅為9.8天。2015年1-3月份，我院平均住院日再降低至9.4天。我院與全國平均住院日的比較C（核查）階段57/21各科室平均住院日變化*數(shù)據(jù)為2014年1月至12月平均住院日與2012年4月1至2013年3月31日減少的天數(shù)，紅色表示減少，黑色表示增加。平均住院日增加的科室有：消化內(nèi)科（-0.08）、胸外科（-0.66）、新生兒科（-0.21）、乳甲外科（-0.01）。下一步將對重點科室重點關(guān)注。C（核查）階段58/21ACTION下一步改進(jìn)計劃1.加強(qiáng)臨床路徑管理，對每月入組率和完成率低于目標(biāo)值的病種所在的科室進(jìn)行有針對性的管理。2.對各科室每月平均住院日進(jìn)行考核，并與科室和個人績效掛鉤。3.每月在OA網(wǎng)通報各科室臨床路徑實施情況和平均住院天數(shù)。4.住院天數(shù)超過30天患者報醫(yī)療部審核，綜治辦、客服等多部門協(xié)作，勸離患者。59/21Thankyou!把PDCA融入我們的靈魂工作不息，改善不止PlanActCheckDoQuality60/21"縮短平均住院日"持繼改進(jìn)內(nèi)分泌科MAY2015問題聚焦

平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的重要指標(biāo)之一，是反映醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和工作效率的重要指標(biāo)?？s短平均住院日，不僅可以降低患者的單次住院費用，也可以減少醫(yī)院感染發(fā)生率，還能有效提高病床周轉(zhuǎn)率，提高有限的衛(wèi)生資源利用率，具有擴(kuò)大醫(yī)院社會效益和改善經(jīng)濟(jì)效益的雙重作用。三甲復(fù)審要求內(nèi)分泌科平均住院天數(shù)≤8.2天現(xiàn)狀與原因201320142015目標(biāo)值FOCUS-PDCAPDCA循環(huán)F發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)問題O成立質(zhì)量改進(jìn)小組C明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U分析現(xiàn)狀原因S選擇改進(jìn)流程的方案P制定行動計劃和數(shù)據(jù)監(jiān)測計劃D實施階段C檢查改進(jìn)結(jié)果A

處理，鞏固改進(jìn)成果或?qū)ふ疫M(jìn)一步改進(jìn)空間第一階段F發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)問題70%4%8%70%18%2014年內(nèi)分泌科住院超過9天的疾病分類情況糖腎+糖網(wǎng)+糖足+糖神2型糖尿病高滲+酮癥老干部N=440第一階段

要想縮短平均住院天數(shù)的要解決的關(guān)鍵問題就是：第一階段降低糖尿病慢性并發(fā)癥老干部長期留院第二階段O成立質(zhì)量改進(jìn)小組劉麗華黃偉周旭娟邱奉林馮俊徐逸群CQI小組分工：臨床路徑院內(nèi)感染疑難病例討論與院內(nèi)外會診分工：三級醫(yī)師查房醫(yī)患、醫(yī)護(hù)溝通不良事件第二階段第三階段C明確現(xiàn)行流程和規(guī)范患者入院明確診斷治療臨床路徑三級醫(yī)師查房院內(nèi)感染疑難病例討論、會診醫(yī)患、醫(yī)護(hù)溝通不良事件復(fù)查評估患者出院第三階段現(xiàn)有流程第四階段U分析現(xiàn)狀原因可控制因素：專科知識、技能操作不強(qiáng)延誤診治。醫(yī)療核心制度：三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例討論制度、交接班制度等執(zhí)行不及時延誤診治。溝通不夠、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤至不良事件事故發(fā)生。發(fā)生院內(nèi)感染延長住院未入臨床路徑。檢查等待時間延長。不可控制因素：a、老年人基礎(chǔ)疾病較多b、糖尿病并發(fā)癥CQI小組頭腦風(fēng)暴第四階段導(dǎo)致平均住院天數(shù)延遲的可控制因素1手衛(wèi)生依從性差2無菌操作不合格。3、抗生素使用不合理。1上級醫(yī)師查房不及時2會診不及時3疑難病例討論不及時4交接班不充分延誤檢查、治療。1輔助檢查不及時查看。2治療不及時3醫(yī)囑執(zhí)行遺漏、差錯。1?？茖Ｖ?路徑操作不熟練或嫌麻煩3入徑意識不足4溝通不足導(dǎo)致患者不配合入徑1與患者溝通不足延誤檢查、治療。2未對長期住院患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。延長平均住院天數(shù)專業(yè)知識患者溝通臨床路徑院內(nèi)感染醫(yī)療核心制度不良事件1專業(yè)知識不強(qiáng)不能及時給出診斷、治療。2技能操作不熟練，操作不當(dāng)引起不良事件第五階段S選擇改進(jìn)流程的方案改進(jìn)的方案1、做好醫(yī)患溝通：需做準(zhǔn)備的檢查提前告知，如空腹抽血、腹部彩超、胃鏡等。給予的治療詳細(xì)告知，如治療分上下午或晚上的，患者需在病床等待會診的。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度：主管醫(yī)師及時查看病人，上級醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)及時查房，及時提出診治意見。對病情復(fù)雜、危重、疑難的病人及時進(jìn)行會診、討論，做好交接班，危機(jī)值及時處理，盡快明確診治方案，保證診療的及時性。3、加強(qiáng)三基知識、專業(yè)技術(shù)知識學(xué)習(xí)及考核：不斷提高專業(yè)診療水平，減少差錯、事故的發(fā)生。提高護(hù)理總體工作效率，改善護(hù)理工作質(zhì)量。4、減少不良事件發(fā)生：醫(yī)囑及時處理，三查八對避免差錯事故。5、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理：建立健全感染管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離措施，降低感染發(fā)生率，加強(qiáng)抗生素合理使用和監(jiān)控，控制醫(yī)院感染，減少和預(yù)防患者住院期間的并發(fā)癥。6、推廣臨床路徑管理：通過實施臨床路徑管理，實現(xiàn)了大部分路徑病種規(guī)范化診療，使平均住院日縮短。（我科僅2型糖尿病和甲亢進(jìn)入臨床路徑）。改進(jìn)的方案第六階段P制定行動計劃和數(shù)據(jù)監(jiān)測計劃第六階段負(fù)責(zé)人：邱奉林負(fù)責(zé)人：邱奉林負(fù)責(zé)人：劉麗華負(fù)責(zé)人：劉麗華負(fù)責(zé)人：周旭娟負(fù)責(zé)人：徐逸群負(fù)責(zé)人：黃偉負(fù)責(zé)人：馮俊負(fù)責(zé)人：劉麗華第七階段

D實施階段

實施時間

2015年1月初至3月底

實施目標(biāo)

實施過程

平均住院日≤8.2天

按以上計劃實施第七階段第八階段C檢查改進(jìn)結(jié)果我科2015年第一季度與2014第四季度統(tǒng)計數(shù)據(jù)對比降幅達(dá)10.71%第九階段A處理，鞏固改進(jìn)成果或?qū)ふ疫M(jìn)一步改進(jìn)空