如何發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的診斷線索課件

如何發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的診斷線索？.如何發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的診斷線索？于兩天前右眼進(jìn)一異物，異物為沙粒，經(jīng)自行用發(fā)卡取出，然后患者覺右眼疼痛、流淚，視物不清疑似損傷造成的感染異物史證據(jù)1右眼視物不清,一天后右眼僅有光感,角膜出現(xiàn)濃瘍起病快病情來勢(shì)兇猛疑似細(xì)菌性角膜炎證據(jù)2患者自行滴紅霉素眼藥水治療，1滴/次，4次/日，癥狀未見好轉(zhuǎn)疑似G-菌感染引起的角膜潰瘍紅霉素眼藥水主要對(duì)G+菌,特別對(duì)耐藥性金葡菌有效。對(duì)螺旋體、衣原體、支原體、立克次氏體等也有效。對(duì)某些G-菌無效。證據(jù)3右眼角膜中央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，右眼前房輕度積膿疑似G-菌感染引起的角膜潰瘍環(huán)形膿瘍是G-桿菌角膜炎的典型體征證據(jù)4右眼疼痛、流淚，視力減退高度疑似綠膿桿菌性角膜炎證據(jù)5可基本排除莫拉桿菌性角膜炎問題1細(xì)菌性角膜炎有哪些危險(xiǎn)因素?細(xì)菌性角膜炎的危險(xiǎn)因素

眼部外傷、異物角膜接觸鏡PRK、LASIK干眼淚道阻塞角膜暴露已有的角膜疾病污染的眼藥制劑

全身免疫抑制糖尿病嚴(yán)重?zé)齻杳孕锞茽I(yíng)養(yǎng)障礙高齡問題2常見的角膜致病菌有哪些?細(xì)菌性角膜炎的致病細(xì)菌最常見較常見增多傾向G+細(xì)菌肺炎鏈球菌葡萄球菌草綠色鏈球菌溶血性鏈球菌微球菌分枝桿菌厭氧性細(xì)菌G-細(xì)菌綠膿桿菌莫拉菌其他假單胞菌變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌克雷伯桿菌厭氧性細(xì)菌（痤瘡丙酸桿菌）不發(fā)酵G-桿菌最常見的四種致病細(xì)菌(SSPM)G+球菌肺炎球菌(Streptococcuspneumoniae.S)葡萄球菌（表葡菌、金葡菌）(Staphylococcus.S)G-桿菌綠膿桿菌(Pseudomonasaeruginosa.P)莫拉菌(Moraxella.M)問題3常見細(xì)菌性角膜炎的臨床表現(xiàn)?（一）革蘭陽(yáng)性球菌典型體征（限局性浸潤(rùn)）金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌的莢膜及金葡菌體表的纖維蛋白膜具有抗吞噬作用，吸引多形核白細(xì)胞（PMNs）聚集在感染灶周圍，形成限局性膿瘍。肺炎鏈球菌性角膜炎（典型病例）中央匍行性潰瘍，潛掘狀進(jìn)行緣（A）早期有前房積膿（B），迅速形成穿孔AB前房積膿性角膜潰瘍模式圖進(jìn)行緣內(nèi)皮斑潰瘍前房積膿肺炎鏈球菌形態(tài)與染色菌體0.5～1.2um,革蘭氏染色陽(yáng)性，雙球排列，有莢膜（特殊染色才可見）金葡菌性角膜炎（典型病例）圓形或橢圓形的局限性潰瘍多位于旁中央，潰瘍周圍基質(zhì)水腫，輕中度前房反應(yīng)革蘭氏染色陽(yáng)性，球形或圓形，菌體0.5～1.2um，呈葡萄串狀，無芽孢表皮葡萄球菌角膜炎（典型病例）起病緩慢，多發(fā)生在糖尿病、局部長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或有復(fù)發(fā)性上皮糜爛的患者，病灶一般比較局限，潰瘍表淺，前房反應(yīng)輕。草綠色鏈球菌引起的感染性結(jié)晶樣角膜病變（PKP術(shù)后）原角膜縫線處，基質(zhì)淺層中有針狀結(jié)晶物沉著伴有輕度浸潤(rùn)，角膜上皮完整，F(xiàn)l（－）多為草綠色鏈球菌引起的慢性炎癥，結(jié)晶樣病變系細(xì)菌在基質(zhì)內(nèi)形成菌落所致治療前治療后多種

如果肺炎的診斷成立，評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外患者如有下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：（一）病史年齡>65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)期嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良。（二）體佂呼吸頻率>30次/分；脈搏≥120次/分；血壓<90/60mmHg;體溫≥40℃或≤35℃；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。（三）實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20X109/L；呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaCO2）>50mmHg;血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L；血紅蛋白<90g/L或血紅細(xì)胞比容<0.30；血漿白蛋白25g/L；感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少；X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注)和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)可認(rèn)為重癥肺炎。目前許多國(guó)家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。我國(guó)制定的重癥肺炎標(biāo)精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。/jnejclxh/see161///打造最權(quán)威的專業(yè)課件醫(yī)學(xué)精品課件本文檔免費(fèi)瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。（二）革蘭陰性桿菌典型體征（環(huán)形膿瘍）革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素（細(xì)胞壁脂多糖）吸引PMNs向感染灶聚集，彈性蛋白酶抑制其聚集，因此在感染灶附近形成PMNs環(huán)形膿瘍，很快角膜基質(zhì)液化樣壞死、融解綠膿桿菌的形態(tài)和染色

（銅綠假單胞菌）革蘭氏陰性中等桿菌，菌體1～2.5μm的細(xì)長(zhǎng)桿菌，單個(gè)、成對(duì)或短鏈狀排列，無芽孢綠膿桿菌性角膜炎

（典型病例）高度混合充血；央環(huán)狀潰瘍；前房積膿多；

淡綠色膿性分泌物。

（粘質(zhì)沙雷菌、變形桿菌、克雷白菌，也可形成環(huán)行潰瘍）綠膿桿菌性角膜炎（穿孔病例）（基質(zhì)融解病例）起病急，發(fā)展快（蛋白酶、脂肪酶、三種外毒素引起角膜組織液化樣壞死、融解），2～3天穿孔莫拉桿菌性角膜炎（典型病例）革蘭陰性桿菌，排列成雙，是菌體最大的細(xì)菌慢性、無痛性，中央偏下方呈卵圓形灰白色浸潤(rùn)，多發(fā)生于抵抗力低下的老年人、嗜酒者或角膜移植術(shù)后，常合并眥部瞼緣瞼炎、結(jié)膜炎發(fā)生芽胞桿菌（Bacillus）性角膜炎危險(xiǎn)因素：外傷、手術(shù)、配戴CL、糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼臨床特征：淡灰色不規(guī)則羽毛狀浸潤(rùn)，角膜內(nèi)皮斑治療：氨基糖苷類（妥布／慶大霉素、氟喹諾酮類）G陽(yáng)性桿菌，菌體內(nèi)有白圓形芽胞CL所致細(xì)菌性角膜炎

葡萄糖非發(fā)酵G陰性桿菌

黏質(zhì)沙雷菌

周邊部、多發(fā)性、邊界清楚的角膜膿瘍，炎癥反應(yīng)較輕早期表現(xiàn)為中央或旁中央、淺層小圓形角膜膿瘍，常伴有前房積膿

問題4如何進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查?實(shí)驗(yàn)室檢查角膜潰瘍刮取物涂片應(yīng)刮取潰瘍的哪個(gè)部分？結(jié)膜囊涂片應(yīng)該在什么時(shí)間進(jìn)行？應(yīng)該在早晨，未洗臉時(shí)進(jìn)行。潰瘍的邊緣組織。結(jié)膜囊和瞼緣分泌物涂片用消毒濕棉棒擦拭組織表面的分泌物，涂于載玻片上，酒精燈加熱、固定、染色。

如果患者情況允許，在取樣培養(yǎng)之前暫停使用抗菌藥12-24h，否則得到的可能是陰性培養(yǎng)結(jié)果涂片吉姆薩染色發(fā)現(xiàn)大量多形核白細(xì)胞，表明病原為細(xì)菌感染取材鏡檢培養(yǎng)角膜潰瘍刮取物涂片和培養(yǎng)用刮鏟刮取潰瘍的邊緣組織，該部分是細(xì)菌最活躍部分，細(xì)菌的濃度相對(duì)高

血培瓊脂（各種細(xì)菌）巧克力瓊脂（嗜血桿菌、奈瑟菌）無營(yíng)養(yǎng)的大腸桿菌瓊脂（棘阿米巴）

Sabouraud’s葡萄糖瓊脂（真菌）特別注意厭氧菌和耐酸菌的培養(yǎng)常用的培養(yǎng)基

應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用恰當(dāng)?shù)目咕幹委熝郾砀腥舅幟粼囼?yàn)（紙片法）細(xì)菌被殺死的抑菌圈浸有抗菌藥的紙片生長(zhǎng)細(xì)菌的條紋

眼分泌物涂片

多形核中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞細(xì)菌－細(xì)菌＋單核細(xì)胞＋

包涵體Leber細(xì)胞AV結(jié)膜炎細(xì)菌性結(jié)病毒性結(jié)變應(yīng)性結(jié)EV結(jié)膜炎角膜炎角膜炎角膜炎AVEV衣原體性結(jié)膜炎HSV

病例簡(jiǎn)述

某女,52歲,退休在家。主訴：右眼疼痛1天?，F(xiàn)病史：于兩天前右眼進(jìn)一異物，異物為沙粒，經(jīng)自行用發(fā)卡取出，當(dāng)時(shí)未覺不適，一天后患者覺右眼疼痛、流淚，視物不清，無夜盲，無視物變形，無復(fù)視、飛蚊癥。患者癥狀逐漸加重，患者自行滴紅霉素眼藥水治療，1滴/次，4次/日，癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂于今日來我院門診。既往史：患者既往體健，無外傷史,手術(shù)史,無藥物過敏史。系統(tǒng)回顧：略。個(gè)人史：略?；樵惺罚郝约易迨罚夯颊邿o糖尿病，高血壓史，家族無遺傳性疾病史。體格檢查體溫：37.0℃,脈率：65次/分，呼吸頻率：16次/分，血壓：150/90cmHg神清，自動(dòng)體位，以下略。專科檢查：視力：左遠(yuǎn)1.0，右眼有光感，左近1.2，未測(cè)矯正視力。結(jié)膜：右眼結(jié)膜混合充血、水腫，左眼瞼、球結(jié)膜正常，雙眼瞼結(jié)膜無乳頭、瘢痕、濾泡，雙眼球結(jié)膜無粘連、皰疹，右眼瞼、球結(jié)膜未見異物。角膜：右眼角膜中央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，未見血管翳。鞏膜：雙眼無充血，無結(jié)節(jié)。前房：右眼前房輕度積膿。以下略。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)膜囊分泌物涂片待送檢結(jié)果。摘要：患者右眼疼痛、流淚，視力減退，右眼異物史，右眼角膜中央可見一灰白色環(huán)形膿瘍，右眼前房輕度積膿。處置方案？處置方案方案1白天：頭孢唑啉眼藥水1滴/次,1次/時(shí)和氧氟沙星眼藥水1滴/次,1次/時(shí)，交替使用。晚上：氧氟沙星眼藥膏1次/4小時(shí)涂眼。方案2白天：妥布霉素滴眼液（托百士）1滴/次,1次/時(shí)與頭孢唑啉眼藥水1滴/次,1次/時(shí)，交替使用，連用7天。若感染已經(jīng)控制,加用妥布霉素/地塞米松滴眼液（典必殊）1滴/次，2次/日,托百士減為1滴/次,1次/6時(shí)，余不變。晚上：妥布霉素眼藥膏(托百士)1次/日,連用7天,若感染控制,改用妥布霉素/地塞米松眼藥膏（典必殊）1次/日。方案1的處置依據(jù)右眼視力急劇下降右眼環(huán)形角膜潰瘍發(fā)展迅速右眼前房輕度積膿高度疑似綠膿桿菌性角膜潰瘍病情發(fā)展不允許做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)頭孢唑啉/氧氟沙星交替使用，抗菌譜包含大多數(shù)致病菌增加給藥次數(shù)，維持藥物濃度迅速控制病情發(fā)展防止角膜潰瘍降低治療風(fēng)險(xiǎn)方案1的優(yōu)點(diǎn)方案1的缺陷氟喹諾酮類藥物的耐藥菌株逐年增加，在無法得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果的情況下，使用氧氟沙星存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)。綠膿桿菌角膜炎性角膜痊愈后，易生成角膜血管翳。方案2的處置依據(jù)右眼視力急劇下降右眼環(huán)形角膜潰瘍發(fā)展迅速右眼前房輕度積膿高度疑似綠膿桿菌性角膜潰瘍病情發(fā)展不允許做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)妥布霉素與頭孢唑啉配合，抗菌譜包含大多數(shù)致病菌妥布霉素不易產(chǎn)生耐藥增加給藥次數(shù)，維持藥物濃度地塞米松控制炎癥反應(yīng)，防止角膜血管翳的形成方案2的優(yōu)點(diǎn)迅速控制病情發(fā)展防止角膜潰瘍降低治療風(fēng)險(xiǎn)不易形成角膜血管翳問題5細(xì)菌性角膜炎的診治流程?細(xì)菌性眼表感染病體征涂片、培養(yǎng)鑒別診斷（排除病毒、衣原體、棘阿米巴）G+球菌G-桿菌藥物治療

無效或加重

繼續(xù)治療聯(lián)合手術(shù)有效細(xì)菌性眼表感染病的診治流程

問題6細(xì)菌性角膜炎的治療原則：清除感染?眼表重建?細(xì)菌性角膜炎藥物治療原則迅速殺滅角膜內(nèi)的細(xì)菌

－盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥點(diǎn)眼治療，找到致病菌后改用敏感抗菌藥物點(diǎn)眼抑制角膜組織的破壞和融解

－病情得到有效控制后，可適當(dāng)配合低濃度糖皮質(zhì)激素治療，以減輕炎癥反應(yīng)所致的組織損傷（嚴(yán)重感染禁用），恢復(fù)眼表光學(xué)功能

－應(yīng)用膠原酶抑制劑如2％依地酸二鈉（EDTA）、10％乙酰半胱氨酸或自家血清點(diǎn)眼，減輕角膜膠原組織壞死融解促使角膜上皮和角膜基質(zhì)修復(fù)

－應(yīng)用纖維連接蛋白（FN）、生長(zhǎng)因子（EGF、

bFGF

）、自家血清點(diǎn)眼，口服維生素類藥物問題7

細(xì)菌性角膜炎治療如何使用糖皮質(zhì)激素？

使用目的：以最小量的糖皮質(zhì)激素滴眼（最少滴眼次數(shù)和/或

最低濃度）獲得控制炎癥反應(yīng)的效果

作用機(jī)制：抑制炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制水解酶的釋放；減少瘢痕

的形成，減少新生血管的增生和視力損失。

不良反應(yīng)：導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，抑制膠原合成和眼壓增加。

應(yīng)用時(shí)機(jī)：急性活動(dòng)性感染中禁用。

只有在慢性或遷延性的患者合并角膜浸潤(rùn)病灶時(shí)

（特別是累及視軸者），在足量抗菌藥局部應(yīng)用下，

病情持續(xù)好轉(zhuǎn)2～3天后，應(yīng)用小量糖皮質(zhì)激素（如

典必舒眼水2次／d）待角膜浸潤(rùn)得到明顯控制，

糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量，切忌突然停藥或長(zhǎng)期使用。

糖皮質(zhì)激素使用原則抗菌藥物的選擇抑菌藥殺菌藥快效抑菌藥

繁殖期殺菌藥氯霉素四環(huán)素－內(nèi)酰胺類慢效抑菌藥

靜止期殺菌藥

磺胺氨基糖苷類氟喹諾酮類

繁殖期殺菌藥物和靜止期殺菌藥合用會(huì)增強(qiáng)活性靜止期殺菌藥和抑菌藥物合用會(huì)增強(qiáng)活性抑菌藥物和繁殖期殺菌藥合用會(huì)降低后者活性容易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染應(yīng)使用殺菌藥物治療首次治療方案（美國(guó)眼科臨床指南）致病菌抗菌藥點(diǎn)眼濃度致病菌不明或多種致病菌感染頭孢唑啉聯(lián)合妥布霉素／慶大或氟喹諾酮類50mg／ml3～14mg／ml3mg／ml革蘭陽(yáng)性球菌頭孢唑啉萬(wàn)古霉素50mg／ml15～50mg／ml革蘭陰性桿菌妥布霉素／慶大頭孢他定氟喹諾酮類3～14mg／ml50mg／ml3mg／ml革蘭陰性球菌頭孢曲松／頭孢他定氟喹諾酮類50mg／ml3mg／ml非典型分枝桿菌阿米卡星克拉霉素20～40mg／ml諾卡氏菌阿米卡星磺胺甲基異惡唑20～40mg／ml80mg／ml問題8當(dāng)致病菌不明時(shí)應(yīng)選用什么方案?致病菌不明的治療方案（1）

輕中度氨基糖苷(妥布、慶大、丁胺卡那)氟喹諾酮(左氟、氧氟、環(huán)丙沙星）重度氨基糖苷+頭孢類

如妥布霉素+頭孢唑啉(影響蛋白合成+破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁)氟喹諾酮+頭孢類

如左氧氟沙星+頭孢唑啉(作用于細(xì)菌DNA+破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁)聯(lián)合用藥：混合感染、協(xié)同增效、減少耐藥菌株產(chǎn)生靜止期殺菌藥和繁殖期殺菌藥物合用會(huì)增強(qiáng)活性以妥布霉素為代表的氨基糖苷類抗生素肺炎鏈球菌綠膿、沙雷菌氟喹諾酮類（左氧氟沙星）β－內(nèi)酰胺類（頭孢唑啉）90％患者（4大細(xì)菌、沙雷菌）對(duì)該方案均有較好治療效果10％者需要依靠培養(yǎng)結(jié)果修正治療方案（但必須除外真菌MRSA、MRSE感染）致病菌不明的治療方案（2）加強(qiáng)抗菌藥滴眼液的配制方法頭孢唑啉50mg／ml或頭孢他定50mg／ml將含有1g頭孢唑啉粉末的小瓶中加入9.2ml人工淚液溶解，取出上述液體5ml，加到5ml的人工淚液中冷藏，滴眼前要搖勻萬(wàn)古霉素15mg／ml，50mg／ml在500mg的萬(wàn)古霉素小瓶中分別加入33ml、10ml人工淚液，即可配成15％、50％的萬(wàn)古霉素滴眼液阿米卡星靜脈注射液可直接用于滴眼（80mg／2cc安瓿）妥布霉素14mg／ml從妥布霉素注射液（40mg／ml）的小瓶中抽出2ml液體，直接加入到5ml妥布霉素滴眼液（如托百士）中即可（美國(guó)眼科臨床指南，2004）臨床評(píng)價(jià)改善加重?zé)o致病菌或分離菌株對(duì)當(dāng)前治療藥物敏感分離菌株對(duì)當(dāng)前治療藥物不敏感未分離到病原菌或菌株對(duì)當(dāng)前藥物仍敏感分離菌株對(duì)當(dāng)前治療藥物不敏感維持治療繼續(xù)當(dāng)前治療藥物并考慮加用其它的適合的抗菌藥改用其它抗菌藥繼續(xù)當(dāng)前藥物治療，并尋找惡化的原因，使用其它培養(yǎng)基再培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果加用其它