小兒結(jié)核病課件

小兒結(jié)核病目的要求掌握PPD結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)掌握結(jié)核病的治療原則熟悉小兒結(jié)核病的特點(diǎn)了解病因、變態(tài)反應(yīng)主要內(nèi)容一、結(jié)核病概述二、病因及發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)和診斷四、治療和預(yù)防概述：歷史盡管結(jié)核病是一種古老的疾病，但是其仍然是重要的公眾健康的問(wèn)題；在發(fā)展中國(guó)家結(jié)核病仍在蔓延：

---貧困，

---快速的城市化進(jìn)程，

---人類免疫缺限病毒感染伴有免疫功能低下，

---新的藥物耐藥。（公元前460-377年---希波克拉底）人類戰(zhàn)結(jié)核病五個(gè)里程碑（1）1882年德國(guó)科學(xué)家科赫（RobertKoch）在肺結(jié)核病人的痰中發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，確立了結(jié)核病的病原體，為人類戰(zhàn)勝結(jié)核病明確了戰(zhàn)斗目標(biāo)，被稱為全球控制結(jié)核病發(fā)展史上的第一個(gè)里程碑。（2）1921年，法國(guó)醫(yī)生卡美特（A.Calmette）和獸醫(yī)介云（C.Guerin）培育的減毒牛結(jié)核菌活菌苗接種于嬰兒身上，此即“卡介苗”。被稱為全球控制結(jié)核病發(fā)展史上的第二個(gè)里程碑。（3）1952年，美國(guó)和德國(guó)報(bào)告異煙肼為極有效的抗結(jié)核藥物。由異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉組成的標(biāo)準(zhǔn)化療方案使控制結(jié)核病進(jìn)入了化療年代。這是全球結(jié)核病發(fā)展史中的第三個(gè)里程碑。（4）二十世紀(jì)70年代后期，WHO結(jié)核病專家委員會(huì)提出并創(chuàng)導(dǎo)了“國(guó)家控制結(jié)核病規(guī)劃”的組織形式，把結(jié)核病控制納入國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃中，依靠政府的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和資源來(lái)控制結(jié)核病，極大地促進(jìn)和推動(dòng)了各會(huì)員國(guó)的結(jié)核病控制工作，這被稱為第四個(gè)里程碑。（5）1991年，WHO建議推行短程化療。因?yàn)槎坛袒熡凶詈玫闹委熜Ч唾M(fèi)用/效益，既大大縮短了療程，又降低了治療費(fèi)用，節(jié)約了大量衛(wèi)生資源，提高了病人的順從性，使大多數(shù)病人能完成療程，加快了控制結(jié)核病的過(guò)程，短程化療成為第五個(gè)里程碑。但是，可喜的里程碑已是比較遙遠(yuǎn)的歷史60年???藥物卡介苗結(jié)核菌RobertKoch，1882---公元700年BCG研制成功，1908，ColmtteGuerinSM的發(fā)現(xiàn)-1944，1950年-PSA、INH、RFP相繼問(wèn)世糟糕的全球現(xiàn)狀---WHO估計(jì)每年有120萬(wàn)的兒童患結(jié)核；每年45萬(wàn)的兒童死于結(jié)核；在一些發(fā)展中國(guó)家：

---約40%的結(jié)核存在于兒童中，

---住院兒童10%是結(jié)核，

---在高流行地區(qū)10%的兒童死于結(jié)核。多數(shù)專家認(rèn)為上述估計(jì)是保守的25-4950-99100-3000-910-24300ormoreNoestimateRateper100,000Source:WHO2002.EstimatedTBIncidenceRates,2000國(guó)內(nèi)外流行狀況(WHOReport2002)世界總?cè)丝诘?/3有潛在TB感染2003年（每10萬(wàn)人）新病人140，其中涂片陽(yáng)性62HIV感染人群11患病率245,涂片陽(yáng)性109死亡率28中國(guó)150萬(wàn)/年，西部12省、市、自治區(qū)比全國(guó)平均高24.4%死于結(jié)核病的中外名人

外國(guó)有肖邦、拜倫、卡夫卡、契訶夫、雪萊、勞倫斯,還有德國(guó)詩(shī)人伊麗莎白·庫(kù)爾曼;美國(guó)作家亨利·戴維·梭羅德國(guó)戲劇家席勒；還有勃郎寧、勃朗特姐妹、宮澤賢治、井基次郎......

中國(guó)有文學(xué)領(lǐng)域：現(xiàn)代著名作家魯迅、蕭紅；學(xué)術(shù)領(lǐng)域：劉師培；政治領(lǐng)域：中國(guó)共產(chǎn)黨創(chuàng)始人之一、中共“一大”、“二大”、“四大”代表王盡美；建筑學(xué)領(lǐng)域：林徽因；軍事領(lǐng)域：關(guān)向應(yīng)……鋼琴詩(shī)人肖邦39歲死于肺結(jié)核文學(xué)家勞倫斯45歲死于肺結(jié)核天才詩(shī)人拜倫36歲死于肺結(jié)核魯迅

瞿秋白

郁達(dá)夫

什么是結(jié)核??？

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌侵入人體引起的一種慢性傳染病，可發(fā)生在人體的任何部位，其中以肺部最為多見(jiàn)。Milestoneintuberculosis

RobertKoch(1843-1910)1882DiscoverM.TB1905Nobelprizewinner

1882年3月24日德國(guó)Robert.Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌

結(jié)核分枝桿菌TuberclebacillusOder

Actinomycetales(放線菌目)

Familymycobacteriaceae(分支桿菌科)GenusMycobacterium(M.)(分支桿菌科)

SpeciesM.tuberculosisM.bovisNon-TBM.

結(jié)核桿菌特點(diǎn)：

分枝桿菌屬，抗酸染色（+），人、牛、鳥(niǎo)、鼠四型

生長(zhǎng)緩慢，固體培養(yǎng)基1月→不利于快速診斷

抵抗力強(qiáng)，潮濕環(huán)境存活半年→傳染性強(qiáng)、危害大

易變性強(qiáng)，抗癆藥使用不當(dāng)→易產(chǎn)生耐藥性病因與發(fā)病機(jī)制

（發(fā)病的三個(gè)環(huán)節(jié)）

1、傳染源2、傳播途徑3、機(jī)體的免疫反應(yīng)傳播源---病原體（人型、牛型對(duì)人致?。╊愔|(zhì)（磷脂、脂肪酸、臘脂-與抗酸染色有關(guān)）：與上皮樣細(xì)胞和結(jié)核結(jié)節(jié)有關(guān)；蛋白質(zhì)：與致敏、結(jié)素反應(yīng)有關(guān)；多糖體：脂肪阿拉伯多聚糖抗體的檢測(cè)。傳染途徑：呼吸道：飛沫、痰液（塵埃）；消化道：污染牛型結(jié)核菌的牛奶、人型結(jié)核菌的食物、手摸痰及塵埃；皮膚、胎盤(pán)：少見(jiàn)。anopenactiveTBpatientTransmission機(jī)體的反應(yīng)性

是否患病取決于結(jié)核菌數(shù)量、毒力及機(jī)體免疫力及遺傳因素變態(tài)反應(yīng)；細(xì)胞免疫；變態(tài)反應(yīng)與細(xì)胞免疫關(guān)系。遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)2627機(jī)體免疫反應(yīng)

TB使TLC（CD4）致敏表面抗體樣受體接觸TB/PPD

多種淋巴因子（巨噬細(xì)胞趨化、移動(dòng)抑制、活化因子—IFN-γ--CTL、CD8、NK）

巨噬細(xì)胞聚集、活化、吞噬、殺滅結(jié)核菌上皮樣細(xì)胞、結(jié)核結(jié)節(jié)、病變局限28變態(tài)反應(yīng)與免疫關(guān)系初次感染4—8W可產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)獲得免疫；菌少、巨噬細(xì)胞活躍：TB菌被消滅，獲得細(xì)胞免疫；菌多、毒力大、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)：干酪壞死、播散；菌中等：病變局限；免疫力不全、菌量少、中：發(fā)病率高、病情重、病死率高（麻疹、百日咳或營(yíng)養(yǎng)不良）結(jié)核菌在兒童中的三種表現(xiàn)形式TB暴露Exposure感染

Infection病人Disease暴露Exposure：與結(jié)核病人接觸后，PPD皮試（-），胸片和癥狀體征（-），三月后PPD皮試可能陽(yáng)性，成為感染者。在<5歲的小兒可能在PPD皮試尚未反應(yīng)的三月內(nèi)發(fā)展成為嚴(yán)重的結(jié)核?。òńY(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核。在<5歲的小兒主張INH預(yù)防治療，直到感染排除。感染Infection：PPD皮試呈陽(yáng)性反應(yīng)無(wú)臨床癥狀和體征胸片正?；蛟诜螌?shí)質(zhì)和局部淋巴結(jié)纖維化或鈣化病人Disease：臨床上具有結(jié)核病的癥狀、體征和胸片的改變。臨床表現(xiàn)的輕重和胸片的改變與患兒對(duì)TB菌的反應(yīng)、感染TB菌的量有關(guān)，前者更為重要。未治療的小兒結(jié)核感染，40-50%在1-2年內(nèi)發(fā)展成為結(jié)核病。RiskofProgressiontoDiseaseAge43%ininfants(children<1year)25%inchildrenagedonetofiveyears15%inadolescents10%inadultsMalnutritionImmunosuppression,particularlyHIV小兒結(jié)核病特點(diǎn)：年齡越小，免疫力越差，越易感染以原發(fā)型為主以淋巴及血液播散為主，易引起粟粒性肺結(jié)核，易全身播散->肺外結(jié)核；卡介苗接種在兒童期有肯定的保護(hù)作用預(yù)后并非良性--青春期復(fù)發(fā)率高達(dá)12.7%小兒一旦感染多為活動(dòng)性結(jié)核感染后發(fā)展趨勢(shì)95%5%~10%隱性感染不治療空洞型肺結(jié)核或肺外結(jié)核12M

年齡小和或免疫低下兒童原發(fā)感染后不久就發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病

36分類（原發(fā)和繼發(fā)）原發(fā)繼發(fā)年齡小兒、青少年、成人青少年、成人感染源外源性（初次）：原發(fā)綜合征/PLNTB、致敏前血癥（血行播散、無(wú)明現(xiàn)組織反應(yīng)及臨床癥狀）內(nèi)源性：潛伏的轉(zhuǎn)移灶、潛伏/部分愈合的原發(fā)灶；外源性：與開(kāi)放性PTB接觸后再感染部位肺、腸、咽、腦肺尖/鎖骨下區(qū)轉(zhuǎn)歸吸收好轉(zhuǎn)（吸收、鈣化、硬化）；進(jìn)展（空洞、氣管內(nèi)膜、干酪性肺炎、PLNTB、胸膜）；惡化（肺內(nèi)、全身播散）；潛伏：肺尖、PLN、腎、骨骺、腦。吸收、纖維化、鈣化；干酪壞死、液化、空洞、支播。診斷Step1：是否是結(jié)核??？Step2：什么類型結(jié)核？Step3：是否開(kāi)放，需不需要隔離？Step4：定治療方案

（一）、病史結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、納差、乏力、盜汗

嬰兒：起病急，可以高熱卡介苗接種史：初種、加強(qiáng)（疤痕）

結(jié)核病人接觸史急性傳染病史：麻疹、百日咳結(jié)核病過(guò)敏史：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎39（二）體檢體征少蒼白、消瘦、淺表淋巴結(jié)腫大、無(wú)肺部體征；結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、卡介苗瘢痕。原理：TB進(jìn)入機(jī)體4~8周產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)方法：0.1ml(5單位)PPD試劑，前臂內(nèi)側(cè)中下

1/3交界處皮內(nèi)注射直徑6~10mm皮丘

嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)、嚴(yán)重肺結(jié)核1單位開(kāi)始濃度：0.1ml--1:2000,5u；營(yíng)養(yǎng)不良--1:100；結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎；多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、疑活動(dòng)性結(jié)核--1:10000。結(jié)果：48~72h看皮膚紅腫硬結(jié)反應(yīng)

（三）PPD（proteinpurifiedderivative)試驗(yàn)結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)前臂局部紅腫硬塊直徑反應(yīng)符號(hào)<5mm陰性-5-9mm陽(yáng)性+10-19mm陽(yáng)性++≥20mm強(qiáng)陽(yáng)性+++局部發(fā)生水泡或壞死強(qiáng)陽(yáng)性++++表1接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別內(nèi)容接種卡介苗TB感染硬結(jié)直徑多為5—9mm多為10—15mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整較硬，邊緣清楚陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，2—3天即消失較長(zhǎng)，可達(dá)7—10天以上陽(yáng)性反應(yīng)的變化有較明顯的逐年減弱傾向，一般3—5年內(nèi)逐漸消失短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無(wú)減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身如果2年內(nèi)PPD試驗(yàn)結(jié)果由陰性（-）轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（+），或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)硬結(jié)直徑<10mm增至>10mm，提示新近感染過(guò)結(jié)核菌，或可能存在活動(dòng)性病灶。接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別（見(jiàn)表1）陰性真陰性：未種過(guò)卡介苗也未感染過(guò)結(jié)核接觸TB4~8周內(nèi)

機(jī)體免疫低下或受抑先天性免疫缺陷病重度營(yíng)養(yǎng)不良假陰性：應(yīng)用激素等免疫抑制劑重癥結(jié)核感染：酐酪性肺炎、結(jié)腦急性傳染?。郝檎?、水痘、百日咳試劑問(wèn)題或技術(shù)誤差1、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核桿菌檢查：分泌物涂片、培養(yǎng)；免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷：結(jié)核抗體檢測(cè)、結(jié)核DNA、結(jié)核RNA；血常規(guī)、CRP、血沉等；2、影像學(xué)檢查X線檢查：診斷與鑒別診斷、分型、判斷療效，3、纖支鏡：支氣管內(nèi)膜結(jié)核4、周圍淋巴結(jié)穿刺活檢：淋巴結(jié)結(jié)核（四）輔助檢查

PrimarypulmonaryTBMiliarytuberculosis

AcuteSubacute

PulmonaryTuberculosiswithcavitationCalcification判斷活動(dòng)TB中毒癥狀/結(jié)節(jié)性紅斑或皰疹性結(jié)膜炎；OT>20mm/<1歲陽(yáng)性未做卡介苗；ESR升高無(wú)其它原因/CRP(+);痰、胃液、體腔液找到TB菌；病灶周圍浸潤(rùn)、空洞或血型播散；纖支鏡有明顯的TB灶。治療（一）一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境（二）抗結(jié)核治療：意義:

殺滅病灶中結(jié)核菌、防止血行播散

原則：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、分段、全程（三）激素治療（嚴(yán)重者）?？菇Y(jié)核藥物使用原則早期：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；規(guī)則：每天早晨空腹一次用藥，不隨意停藥或換方案；全程：短程6~9月，長(zhǎng)程（標(biāo)準(zhǔn)）1~1.5年；聯(lián)合：細(xì)菌代謝狀況、細(xì)胞內(nèi)外—協(xié)同、副少、減低耐藥；適量：減少副作用---足量難堅(jiān)持，量低無(wú)效；分段：3~4種藥強(qiáng)化2~4月，2種藥?kù)柟?~12月。藥物殺菌劑：全效殺菌劑：異煙肼（INH）、利福平（RFP）

半效殺菌劑：鏈霉素（SM）：堿、外、快

吡嗪酰胺（PZA）：酸、內(nèi)、慢抑菌劑：乙胺丁醇(EMB)、乙硫異煙胺(ETH)復(fù)合劑：Rifamate(INH、RFP)Rifater(INH、RFP、PZA)新藥：排肺疾（Dipasic）藥物使用藥物劑量mg/kg應(yīng)用機(jī)制副作用INH10-20強(qiáng)化階段抑制DNA精神興奮、神經(jīng)炎、肝功損RFP10-15強(qiáng)化階段抑制RNA肝功損PZA20-30預(yù)防復(fù)發(fā)抑制攝氧、干擾代謝肝功損、關(guān)節(jié)痛SM15-20強(qiáng)化階段抑制細(xì)菌蛋白合成聽(tīng)神經(jīng)、腎功損EMB15-20預(yù)防耐藥性與鎂離子螯合，干擾RNA合成球后視神經(jīng)炎治療方案方案適應(yīng)癥藥物時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)療法無(wú)癥狀原發(fā)型結(jié)核2-3種9-12月兩階段療法活動(dòng)性原發(fā)型結(jié)核粟粒性肺結(jié)核結(jié)核性腦膜炎強(qiáng)化階段3-4種鞏固階段2種3-4月12-18月短程療法活動(dòng)性結(jié)核強(qiáng)化階段3-4種鞏固階段2種2月4月55短程化療方案2SHRZ/4HR；2HRZ/4HR；2EHRZ/4HR；2HRZ/4H3R3。原發(fā)性肺結(jié)核定義：TB初次進(jìn)入機(jī)體發(fā)生的感染

兒童最常見(jiàn)類型，占85．3%類型：（1）原發(fā)綜合征（primarycomplex）

（2）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核(tuberculosisoftracheobronchiallymphonodus)原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶—淋巴管炎—淋巴結(jié)炎。

部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜處基本病理改變：滲出、增殖、壞死治療無(wú)明顯癥狀者：INH、RFP/EMB9~12月活動(dòng)性：2HRZ/4HR判斷結(jié)核活動(dòng)性指標(biāo)：PPD≥20mm＜1歲未種卡介苗而PPD陽(yáng)性者有發(fā)熱、結(jié)核中毒癥狀者痰中結(jié)核桿菌X線示活動(dòng)性結(jié)核者ESR加快而無(wú)其它原因解釋者纖支鏡有明顯結(jié)核病變者結(jié)核性腦膜炎（Tubercolousmeningitis）嚴(yán)重結(jié)核病之一；原發(fā)感染6月至1年內(nèi)發(fā)生；病死率以往100%，現(xiàn)雖有下降，但診斷不及時(shí)、治療不合理，病死率和后遺癥仍高。全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，血行