急性心肌梗死護理新進展課件

急性心肌梗死護理新進展2024/1/72急性心肌梗死護理新進展概述護理評估護理措施院前急救預防健康指導2024/1/73概述定義病理生理機制好發(fā)年齡誘因

2024/1/74

定義

急性心肌梗死是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止，所產生的心肌嚴重缺血和壞死。

2024/1/75病理生理機制

是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，由于某些機械原因（如高血壓或冠脈痙攣等）誘發(fā)了易損性斑塊的破裂和血栓形成，產生了急性冠狀動脈嚴重狹窄或完全閉塞的結果。2024/1/76好發(fā)年齡

在中老年多發(fā)，男性多于女性，亦可見于青年人；AMI起病急，發(fā)病兇險，死亡率高，預后差，是冠心病極危重的表現(xiàn)類型。2024/1/77誘發(fā)因素（1）工作過累、重體力勞動：

工作過累、重體力勞動等均可加重心臟負擔，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化而管腔狹窄，不能充分擴張以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可誘發(fā)冠脈痙攣，使心肌缺血進一步加重，嚴重時可促發(fā)急性心肌梗死。(2）精神緊張、情緒激動時：

精神緊張、情緒激動時，交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動脈痙攣，心肌供血減少，可發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。我們常在影視節(jié)目中看到有些人因情緒過分激動突發(fā)心肌梗死而雙手緊捂胸口，猝然倒下的場面，而且在現(xiàn)實生活中也經常遇到在打牌或看球賽時，因心情過于緊張而誘發(fā)急性心肌梗死。

2024/1/78誘發(fā)因素

（3）飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質：飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質等均有誘發(fā)急性心肌梗死的危險，尤其多見于老年病人。進食高熱量高脂肪餐后可使血脂濃度突然升高，血液粘滯度增加，引起局部血流緩慢，促使血栓形成而導致急性心肌梗死。

4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗死。

因排便用力屏氣而導致心肌梗死者并非少見。所以，有冠心病的老年人應注意養(yǎng)成定時排便的習慣，必要時可采取一些潤腸通便的措施。2024/1/79誘發(fā)因素

（5）寒冷刺激，特別是迎冷風疾走：寒冷刺激，特別是迎冷風疾走,易引起人們交感神經興奮。一方面使血壓升高，心率加快，體循環(huán)血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收縮，減少心肌供血量，二者促使心肌缺血，嚴重而持久的缺血可使心肌壞死。（6）大出血、大手術、休克、嚴重心律失常：

大出血、大手術、休克、嚴重心律失常等，均可能觸發(fā)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而導致持續(xù)的心肌缺血，促發(fā)心肌梗死。2024/1/710護理評估身體狀況評估臨床癥狀評估心理社會因素評估2024/1/711身體狀況評估詢問病人心絞痛發(fā)作史，疼痛加重的臨床表現(xiàn)特點，疼痛發(fā)作誘因，部位，程度發(fā)作頻率，疼痛是否放射以及伴隨癥狀,對硝酸酯類藥物的反應盡早發(fā)現(xiàn)梗死先兆：（1）突然嚴重心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁，時間延長或含服硝酸甘油無效；（2）心前區(qū)疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心動過緩（3）中老年人出現(xiàn)急性左心衰竭、心源性休克或嚴重心律失常而排除其它原因者；（4）心電圖S-T段一時性上升或明顯下降，T波高尖、倒置；（5）發(fā)作時伴有血壓劇增或劇降，心律失常，左心功能不全．2024/1/712臨床癥狀評估

判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個方面：臨床表現(xiàn)心電圖特征性改變血清心肌酶顯著增高2024/1/713臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨樣劇烈疼痛，持續(xù)超過３０分鐘；口含硝酸甘油不能緩解，伴有出汗，面色蒼白和惡心嘔吐．可放射至左上肢尺側，也可向兩肩、兩上肢、頸部、頦部或兩肩胛區(qū)放射．不典型的臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為胃部，背部，左上肢酸脹和不適，特別是某些老年或糖尿病患者發(fā)生AMI時可無胸痛，僅有周身不適、疲乏等非特異性癥狀和惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等體征。某些老年AMI患者可以急性左心衰竭、高度房室傳導阻滯、反復暈厥，甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。2024/1/714心電圖特征性改變寬而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。

ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。

T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。心內膜下心肌梗死無病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR導聯(lián)ST段抬高。2024/1/715定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R2024/1/716血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CPK）在6－8小時開始升高，24小時達最高峰。2－3日下降至正常，特異性較強。肌酸磷酸激酶異構酶（CPK－MB）更具有特異性敏感性。乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時開始上升，3－5天達最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復正常。乳酸脫氫酶同功酶LDH1特異性較高。肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后4-6小時上升，12小時達高峰，7天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷AMI診的生化"金指標"。2024/1/717心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG2024/1/718心理社會因素評估心理狀態(tài)：冠心病是心身疾病，AMI患者常有情緒穩(wěn)定性差、暗示性高、對自身行為控制能力降低等特點，因而容易出現(xiàn)消極的情緒反應。主要有恐懼，焦慮，抑郁，注意心理應激反應很可能是再次誘發(fā)和加重AMI的重要因素，因此醫(yī)護人員應善于發(fā)現(xiàn)病人情緒和行為反應，并尋找應激源，采取有效的應對措施。社會狀態(tài)：護士應了解病人的職業(yè)，文化，經濟條件，家庭成員和社會對病人的支持程度等．2024/1/719護理措施一般護理加強監(jiān)測吸氧緩解疼痛活動量安排飲食排便藥物護理心理護理

2024/1/720一般護理

1.觀察患者的生命體征變化、氧飽和度．

2.定時復查心電圖、血生化，

3.保證出入量、酸堿、電解質平衡．2024/1/721加強監(jiān)測AMI早期易發(fā)生心律失常、心率和血壓的波動。應盡早開始心電圖和血壓的監(jiān)測，同時注意觀察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循環(huán)情況。立即建立靜脈通道，并保持通暢，及時給藥。一般監(jiān)測時間為三天，有嚴重心律失常、左心衰或心源性休克者，根據(jù)病情延長監(jiān)測時間。主要包括三方面監(jiān)測；生命體征監(jiān)測心電圖監(jiān)測血流動力學監(jiān)測2024/1/722生命體征監(jiān)測神志：定時觀察神志變化并準確記錄.血壓：根據(jù)病情監(jiān)測血壓.體溫：每日監(jiān)測四次體溫，部分患者在發(fā)病后２４～４８ｈ，出現(xiàn)體溫升高，一般在３８度左右，持續(xù)３～５天消退．是壞死組織吸收熱．脈搏與呼吸：若出現(xiàn)脈搏細速，呼吸變快應及時與醫(yī)生聯(lián)系處理．2024/1/723心電圖監(jiān)測急性心肌梗死患者應入住CCU病房，并應立即給予持續(xù)心電監(jiān)測（AMI患者在最初24h內易發(fā)生心律失常）嚴密心電監(jiān)測須持續(xù)1-3天，常規(guī)完成12導心電圖，并定好標記。心電監(jiān)測的綜合導聯(lián)要求有清楚的P波，主波（QRS波群）向上。電極粘貼牢固。2024/1/724心電圖監(jiān)測

監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)下列異常情況應及時報告醫(yī)生：1.室性早搏>5次/分；2.室性早搏R-on-T現(xiàn)象；3.多源性室性早搏及成對或連續(xù)的室性早搏；4.一度或二度房室傳導阻滯；5.快速心房顫動。2024/1/725血流動力學監(jiān)測AMI并有泵衰竭者應用漂浮導管進行血流動力學監(jiān)測，以了解肺動脈收縮壓（PASP）肺動脈舒張壓（PADP）肺動脈平均壓（PAP）及毛細血管楔壓（PCWP）并通過漂浮導管熱稀法測量心排血量。護士應注意保持導管通暢，每2h用肝素鹽水沖管一次。2024/1/726吸氧吸氧越早越好，方法有鼻導管吸氧法，面罩吸氧法。通常在發(fā)病早期用鼻導管給氧24-48小時，流量3-5L/min。嚴重低氧血癥者經氣管插管應用機械通氣治療，根據(jù)動脈PaO2變化調節(jié)流量。對于伴有COPD患者，應給予持續(xù)低流量低濃度吸氧。用氧過程中注意用氧安全。

2024/1/727緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。疼痛不能緩解者可給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為首選止痛藥物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用嗎啡。嗎啡用量為3～5mg，皮下注射或靜脈注射。派替定止痛效果較嗎啡弱，劑量25～50mg，肌肉注射。在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：觀察患者胸痛的性質、程度、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及對止痛藥的反應情況。注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況的發(fā)生。2024/1/728活動量安排

第1周，一般應嚴格絕對臥床休息，可做低運動量的體力活動，如肢體的被動活動，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。第2周，應逐漸增加體力活動，可被動或主動地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時間、次數(shù)和活動量。第3周，可在床邊室內活動和自身護理。第4周，可離開病室到走廊、廁等處，作近距離的活動。

2024/1/729活動量安排

1個月后可出院休養(yǎng)。

病后第7～8周，可行康復訓練允許病人做一般家務勞

動及完全自我護理。

再過2～3個月可恢復工作。注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應根據(jù)具體情況，適當延長臥床休息時間。如活動后反復出現(xiàn)心絞痛、心動過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應延長臥床時間，減少活動量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。

2024/1/730飲食發(fā)病初期，應少食多餐，以流質為主，并避免過冷或過熱的膳食。隨著病情好轉，可適當增加半流食，并逐步增加熱能，允許進食適量的瘦肉、魚類、水果等。避免過量和刺激性食物，不飲濃茶、咖啡，避免進食大量脂肪。一般建議低鹽飲食，但急性期若小便中鈉喪失過多，則不必過分限制鈉鹽。2024/1/731排便在床上排便者，應用屏風遮蔽，防止干擾。改善病人的營養(yǎng)狀況，常吃些蔬菜、水果及易消化、高熱量、高纖維素飲食。盡量少用杜冷丁、嗎啡藥物。心肌梗死患者應遵醫(yī)囑常規(guī)使用緩瀉藥物，如麻仁丸，果導等。勸告病人不要用力排便。觀察大便次數(shù)，保證每日一次。2024/1/732藥物護理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時應密切監(jiān)測血壓，以防止血壓驟降，發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供?？寡“濉⒖鼓委煟菏褂每寡“?、抗凝藥物時，應注意觀察出血傾向．β受體阻滯劑治療：應小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復查心電圖，出現(xiàn)傳導阻滯或心率<60次/min時停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導阻滯者應慎用或禁用此藥。2024/1/733藥物護理鎮(zhèn)靜劑：可用小劑量鎮(zhèn)靜類制劑以消除患者神經緊張、憂慮和恐懼等。應用嗎啡應減量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。利尿劑：應用利尿劑時應密切注意電解質（血鉀）的變化。2024/1/734心理護理１.恐懼焦慮的心理

此種心理以入院第1～2天的患者多見，特別是ccu的患者，各種監(jiān)護儀器在使用中發(fā)出的連續(xù)響聲、固定在身上的各種管道，且被要求絕對臥床，加劇了恐懼和緊張。在此期間，心理護理的重點是盡可能解除患者的恐懼焦慮感。首先護士的工作要做到有條不紊、忙而不亂，以嫻熟的護理技術打消患者的不安情緒；其次要在患者接受的情況下，主動介紹監(jiān)護環(huán)境及監(jiān)護儀器在使用中出現(xiàn)的情況；再次要針對患者的心理安慰患者，解釋病情，使患者情緒安定。２.憂慮抑郁的心理憂慮抑郁心理主要發(fā)生在住院3～5d的患者，可持續(xù)數(shù)周，主要擔心患病后對生活工作的影響。護理的重點應放在與患者交談方面，了解不同患者不同的心理活動，針對不同原因，爭取家屬及單位的配合，同時，積極提供有關AMI的醫(yī)學知識及心理衛(wèi)生、心理治療知識，根據(jù)病情指導聽音樂、讀報等，以分散注意力。2024/1/735心理護理３.

悲觀失望的心理此類患者主要是年齡較大且缺乏家人照顧者，患病后需絕對臥床休息1周或數(shù)周時間，生活不能自理，自覺負累家人。工作重點是要得到患者的信任，認真細致做好生活護理，耐心傾聽患者的訴說，理解患者，同情患者。同時，做好家屬的工作，做好陪護。４.依賴無力的患者以恢復期患者多見?；颊哂捎谧≡簳r間較長，且平時缺乏運動，加上對疾病一知半解，在醫(yī)院的氛圍中，認為活動易危及生命，有的患者由于家屬的過份保護，其依賴性變得更強而自覺衰弱、無力且感情脆弱。

護理上應鼓勵患者在恢復早期進行漸進性活動鍛煉，向家屬及親友講解早期適度活動對康復的意義。2024/1/736心理護理5.不以為然的患者此類患者屬于較為自信的人，對疾病亦有一定了解，能積極配合治療。但由于過份自信，常對疾病的危險性認識不足或雖有認識卻不以為然，在自我感覺良好時容易不聽醫(yī)護人員的勸告。對此類患者，工作重點是進行健康教育，指導工作及活動均需量力而行。2024/1/737院前急救①必須立即停止一切活動，平臥休息，就地搶救，通知冠心病活動監(jiān)護單位來救治；②立即含化硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛10mg，亦可用上述藥物的氣霧劑。5分鐘疼痛不緩解可以追加1次；③鎮(zhèn)靜止痛，可用嗎啡5-10mg皮下注射或度冷丁50-100mgim；④吸氧4-6L/分；⑤如果心率<50次/分可用阿托品0.5mgiv或im；

⑥發(fā)現(xiàn)心跳驟停時，立即行胸外心

臟按摩和人工呼吸。

2024/1/738預防

（1）絕對不搬抬過重的物品：搬抬重物時必然要彎腰屏氣，其生理效應與用力