肝臟疾病(0001)課件

肝臟疾病肝臟疾病掌握：早期原發(fā)性肝癌診斷和鑒別診斷及治療原則熟悉：原發(fā)性肝癌的病因、病理熟悉：肝膿腫的診斷、鑒別診斷和治療了解：原發(fā)性肝癌的治療進(jìn)展了解：肝膿腫的病因了解：肝臟的生理解剖概要肝臟的解剖概要人體最大的實(shí)質(zhì)臟器重量：1200～1500g左右徑：25cm前后徑：15cm上下徑：6cm部位：隔下上腹部（以右上腹為主）毗鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、腎上腺韌帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶肝十二指腸韌帶（肝蒂）：“三大件”，

肝動脈、門靜脈、肝總管肝門：第一肝門、第二肝門、第三肝門Glisson鞘：包括門靜脈、肝動脈、肝膽管肝臟的解剖概要分區(qū)：左半肝:左內(nèi)葉左外葉右半肝:右前葉右后葉尾狀葉Couinaud分段（8段）法：Ⅰ段：尾狀葉，Ⅱ段：左外葉上段，Ⅲ段：左外葉下段，Ⅳ段：左內(nèi)葉下段，Ⅴ段：右前葉下段，Ⅵ段：右后葉下段，Ⅶ段：右后葉上段，Ⅷ右前葉上段。Kupffercell：附在肝竇壁上，屬單核巨噬C。肝臟的解剖概要圖血液供應(yīng)：肝A：供血量25%～30%，供氧量70%～75%。門V：供血量70%～75%，供氧量25%～30%。肝臟的解剖概要脂肪代謝：磷脂、膽固醇維生素代謝：胡蘿卜素→Vit-A凝血功能：纖維蛋白原、凝血酶原凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ解毒功能：分解、氧化、結(jié)合吞噬功能：Kupffercell參與選血功能：鐵、銅、Vit-B12、葉酸再生功能：切除60～70%一年后可恢復(fù)肝臟的解剖概要肝腫瘤良性，血綿狀血管瘤；肝腺瘤肝腫瘤惡性→原發(fā)性肝癌，肝肉瘤↘繼發(fā)（轉(zhuǎn)移）原發(fā)性肝癌一般狀態(tài)40～49歲，男>女，惡性度高，死亡率高。病因病理肝硬變、病毒性肝炎、黃曲霉素分型及分期大體分型：結(jié)節(jié)型，多見，伴有肝硬變。巨塊型，硬變程度輕。彌漫型，少見。病理組織分型：肝細(xì)胞型，91.5%膽管細(xì)胞型混合型分期：早期小于5cm中期大于5cm局限晚期半肝轉(zhuǎn)移門靜脈系統(tǒng)→肝內(nèi)播散

血行轉(zhuǎn)移→肺、骨、腦

淋巴→肝門淋巴結(jié)→胰→腹膜后臨床表現(xiàn)之癥狀肝區(qū)疼痛：持續(xù)性，最為常見，若侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩；若腫瘤破潰→劇痛（急腹癥）全身及消化道癥狀：主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲下降、腹脹等；部分患者伴惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。晚期出現(xiàn)黃疸、惡病質(zhì)腹部包塊：左肝劍突下或右肝的肋緣下腫塊出血傾向：如鼻、牙齦出血，與肝功能障礙及脾亢有關(guān)臨床表現(xiàn)之癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀：可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腎上腺、胃、腹膜和顱內(nèi)等處，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀癌旁綜合征：指由于癌腫本身代謝異常或癌組織對機(jī)體產(chǎn)生各種異常作用而引起的機(jī)體內(nèi)分泌或代謝等方面紊亂的綜合征，常見兩種類型為：低血糖癥和紅細(xì)胞增多癥。臨床表現(xiàn)之體征肝大：進(jìn)行性肝大為最常見的特征性體征之一，多屬晚期征象脾大：多見合并肝硬化或門靜脈高壓癥的病例，門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起脾大腹水：多因合并肝硬化門靜脈高壓癥，門靜脈、肝靜脈甚至下腔靜脈癌栓所致，腫瘤侵潤還可引起癌性腹水合并肝硬化的其他表現(xiàn)：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張轉(zhuǎn)移癌體征：可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸腔積液臨床癥狀之并發(fā)癥肝性昏迷：為終末期的并發(fā)癥上消化道出血：合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者，可因門靜脈高壓癥引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血，也可因胃底黏膜糜爛、凝血機(jī)制障礙而出血肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：肝包膜下破裂可出現(xiàn)肝區(qū)突發(fā)疼痛，且肝臟迅速增大；若破裂破入腹腔可引起急腹癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克繼發(fā)感染：因腫瘤長期消耗、抵抗力下降，尤其放化療后，容易并發(fā)肺炎、腸道感染、真菌感染等診斷要點(diǎn)1.有肝炎病史，同時有上述臨床癥狀者應(yīng)高度懷疑肝癌；2.如無其他肝癌證據(jù)，AFP對流法陽性或放射免疫法≥400ug/L，持續(xù)4周以上；或AFP≥200ug/L，持續(xù)8周以上，并能除外妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者；3.影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌；4.肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌，或肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。1.繼發(fā)性肝癌在發(fā)現(xiàn)肝癌前，常有肝臟以外臟器的原發(fā)癌病史，常見者為結(jié)直腸癌、胰腺癌、胃癌等；2.原發(fā)性肝癌常合并乙肝、丙肝病毒感染；而繼發(fā)性肝癌常無肝病史，HBV、HCV常為陰性；3.原發(fā)性肝癌常伴有肝硬化的表現(xiàn)；而繼發(fā)性肝癌很少伴有肝硬化表現(xiàn)；4.繼發(fā)性肝癌癌胚抗原（CEA）常升高；5.繼發(fā)性肝癌行影像學(xué)檢查常顯示多發(fā)、孤立、邊界清晰的病灶，超聲現(xiàn)象示“牛眼征”；6.繼發(fā)性肝癌血管造影示血管較少；而原發(fā)性常有豐富血供；7.除個別來源于胃、胰腺的繼發(fā)性肝癌外，繼發(fā)性肝癌血清AFP多為陰性。與繼發(fā)性肝癌的鑒別診斷圖治療1．手術(shù)適應(yīng)證：單發(fā)或局限半肝無嚴(yán)重肝硬變，切除<50%肝功分級二級以下腫瘤未侵及一、二肝門方法；部分肝切除，區(qū)段切除，再切除肝A結(jié)扎、栓塞+化療冷凍微波熱凝肝移植圖2．化療：全身化療肝A插管化療介入治療3．放療4．局部無水酒精注射法5．免疫治療6．生物治療7．中醫(yī)中藥治療繼發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移癌血清A-FP多為陰性治療：手術(shù)切除化療肝良性腫瘤肝血管瘤：切除術(shù)捆