2024痛性糖尿病神經(jīng)病變的處理

疼痛是糖尿病外周神經(jīng)病變常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。糖尿病周?chē)窠?jīng)病理性疼痛的病理機(jī)制復(fù)雜，目前缺乏有效的治療方式。糖尿病患者的夢(mèng)魘，廣泛存在的糖尿病痛性神經(jīng)病變糖尿病已經(jīng)成為21世紀(jì)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，而中國(guó)是世界上糖尿病人口最多的國(guó)家，一項(xiàng)2015~2017年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)18歲及以上的人群的糖尿病患病率為11.2%。隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升，最新的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患病率已上升至12.8%[1]。糖尿病的后果嚴(yán)重，是導(dǎo)致失明、腎衰竭、心臟病、中風(fēng)和下肢截肢的主要原因。2019年糖尿病是全球第九大死因，約有150萬(wàn)人直接死于糖尿??；預(yù)計(jì)到2030年，糖尿病將糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，而周?chē)窠?jīng)病變(DPN)占了其中的絕大多數(shù)，高達(dá)75%[3]。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的臨床癥狀多樣，一般表現(xiàn)為對(duì)稱性、多發(fā)性感覺(jué)神經(jīng)病變，最開(kāi)始影響下肢遠(yuǎn)端，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸向上發(fā)展，形成典型的"襪套樣"和"手套樣"感覺(jué)。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，10%~26%的DPN患者會(huì)發(fā)展為神經(jīng)病理性疼痛(DPNP)[4,51,我們目前尚無(wú)系統(tǒng)的針對(duì)DPNP的調(diào)查數(shù)據(jù)。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：我國(guó)糖尿病患者DPN的發(fā)生率約為21.8%,而DPN的患者中，DPNP的發(fā)生率高達(dá)57.2%,因此估算我國(guó)DPNP患者約為2200萬(wàn)人[6-8]。DPNP的臨床癥狀以雙側(cè)對(duì)稱性肢體遠(yuǎn)端疼痛為主要特征，下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端，夜間痛甚。病程初期以雙足遠(yuǎn)端受累多見(jiàn)，后逐漸向近端發(fā)展至小腿和手部。具體可有多種疼痛表現(xiàn)：自發(fā)性疼痛：機(jī)體無(wú)任何外界刺激而出現(xiàn)的疼痛癥狀，可在神經(jīng)損傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生。感覺(jué)異常：自發(fā)的或誘發(fā)的一種不愉快的異常感覺(jué)。如蟻行感、蟲(chóng)爬感、癢感、麻木感、射擊樣感覺(jué)，局部組織深在的搏動(dòng)樣異感或緊縮感等。痛覺(jué)過(guò)敏：物理檢查顯示對(duì)刺激反應(yīng)的增強(qiáng)，如冷熱刺激、針刺可導(dǎo)致明顯的劇烈疼痛。痛覺(jué)超敏：輕微的接觸或撫摸皮膚均可誘發(fā)疼痛，例如床單和衣物輕觸、風(fēng)吹、震動(dòng)等，因此疼痛局部不能觸碰。DPNP的臨床后果嚴(yán)重，疼痛使患者更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮和睡眠障礙；還可增加患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)和整體的醫(yī)療費(fèi)用神經(jīng)病變病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制是什么導(dǎo)致了糖尿病神經(jīng)病變病理性疼痛?為了明確DPNP的發(fā)病機(jī)制，研究者們進(jìn)行了大量的研究，發(fā)現(xiàn)其形成機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，其中包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、離子通道的改變等，并且多種機(jī)制之間可互相影響[9]。**$**.好0*咪在離子通道的改變中，有多種離子通道參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生，而感覺(jué)神經(jīng)元中離子通道的表達(dá)、轉(zhuǎn)運(yùn)和磷酸化是“興奮”的重要因素，其中包括鈉離子通道、鉀離子通道、*G總之，雖然目前研究者們對(duì)糖尿病神經(jīng)病變病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制有了更深入和全面的了解，但并未完全揭開(kāi)其神秘面紗。糖尿病神經(jīng)病變病理性疼痛的診斷DPNP是一種排他性的診斷，診斷需要先排除神經(jīng)病變的可能。需要鑒別的疾病可大致分為主要累及大纖維神經(jīng)的病變和主要累及小纖維神經(jīng)和無(wú)髓纖維神經(jīng)的病變[111。常見(jiàn)的主要累及大纖維神經(jīng)的病變包括：慢性/急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病維生素B12和葉酸缺乏甲狀腺功能減退單克隆丙種球蛋白病副腫瘤綜合征及放療藥物的副作用常見(jiàn)的主要小纖維神經(jīng)和無(wú)髓纖維神經(jīng)的病變包括：尿毒癥甲狀腺功能減退維生素B12或葉酸缺乏急性間歇性卟啉病酒精、重金屬等中毒炎癥或感染(結(jié)締組織病、血管炎、乳糜瀉、結(jié)節(jié)病、萊姆病、人類免疫缺陷病毒感染、乙型或丙型肝炎病毒感染等)遺傳性疾病中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)疼痛和感覺(jué)障礙專委會(huì)制定了以下DPNP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]:為糖尿病或糖尿病前期患者；根據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)電生理檢查證實(shí)存在周?chē)窠?jīng)病變；周?chē)窠?jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛區(qū)域符合軀體感覺(jué)神經(jīng)的解剖分布；②病史提示周?chē)杏X(jué)系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾??；③神經(jīng)系統(tǒng)檢查證實(shí)至少在1項(xiàng)體征與神經(jīng)損害或疾病相關(guān)；④至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)軀體感覺(jué)系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病。同時(shí)符合上述①~④項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，可確診為DPNP;符合上述①、②、③或①、②、④標(biāo)準(zhǔn)，為很可能的神經(jīng)病理性疼痛；符合上述第①和②項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏體征及輔助檢查的證據(jù)，為糖尿病痛性神經(jīng)病變的治療2021年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組推出的《糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)》推薦DPNP的管理流程如下[12]:1*D專家共識(shí)推薦3種初始治療方案：鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林、加巴噴丁)、SNRI類藥物(度洛西汀、文拉法辛)和三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林、去甲替林)。具體推薦如下1.治療DPNP,應(yīng)考慮首先選用普瑞巴林或度洛西汀(A);2.考慮到患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、共患病和潛在的藥物相互作用，加巴噴丁也可以作為一種有效的初始治療藥物(B);3.三環(huán)類抗抑郁藥也可有效減輕糖尿病患者的神經(jīng)病理性疼痛，但其具有較高的發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)謹(jǐn)慎使4.鑒于成癮和其他并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)，阿片類藥物(包括他噴他多和曲馬多)不推薦作為治療糖尿病痛性神經(jīng)病變的一線或DPNP的藥物治療原則為個(gè)體化用藥、聯(lián)合治療、充足的療程(4～8周)和有效的血糖管理。具體藥物推薦級(jí)別和用量參見(jiàn)下表。兩管料間度0A)8-8g1-3/e二維存利響R#4多明等糖尿病神經(jīng)病理性疼痛在糖尿病患者中廣泛存在，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，提升了焦慮和抑郁水平，增加了截肢風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。DPNP的病理機(jī)制復(fù)雜，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種機(jī)制并有交互作用。DPNP的診斷為排他性的診斷，在確診后建議使用鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、SNRI類