骨髓增生異常綜合征的診治課件

骨髓增生異常綜合征的診治此ppt下載后可自行編輯3MDS是一組造血干細胞克隆性疾病，血細胞生成發(fā)生質與量的異常。特點外周血常有全血細胞減少外周血及骨髓可見病態(tài)造血部分患者可轉變?yōu)榧毙园籽?/p>

一、概述4

過去的名稱：白血病前期

1982年FAB協(xié)作組建議稱為myelodysplasticsyndrome，

MDS。5根據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性MDS：無明確發(fā)病原因，多見繼發(fā)性MDS：有明顯發(fā)病原因，如長期接觸苯，接受烷化劑治療等。6

二、病因和發(fā)病機制病因尚未被闡明。發(fā)病相關因素有：電離輻射，高壓電磁場，烷化劑，苯等7確切發(fā)病機制不明，有關研究結果：1.細胞遺傳學異常：40%-70%。早期MDS（RA/RAS）發(fā)生率相對較低（15-30%），且多為單一異常；晚期MDS發(fā)生率高（45-60%)，且復雜異常（≧3種）增多。

8常見染色體異常

5q-，+8，-7，7q-，9q-，20q-92.癌基因與抑癌基因的異常Ras家族基因突變：3-40%，以N-Ras基因突變最為常見。p15抑癌基因失活：30-50%p53基因失活：5-10%10三、MDS的分型FAB分型1982年FAB分型外周血骨髓（1982年）（原始細胞）（原始細胞）難治性貧血（RA）<1%<5%

RefractoryanemiaRA伴環(huán)狀鐵粒幼細胞（RAS）<1%<5%RAwithringsideroblasts環(huán)狀鐵粒幼≥15%RA伴原始細胞過多（RAEB）<5%5~20%RAwithexcessblasts轉化型RAEB（RAEB-T）≥5%20~30%RAEBintransformation

可有Auer小體慢性粒單細胞白血病（CMML）<5%，單核細胞5~20%

chronicmyelo-monocytic>1.0×109/LleukemiaMDS的FAB分型類型血象骨髓象RA原始細胞<1%原始細胞<5%環(huán)形鐵粒幼細胞<15%RARS原始細胞標準同上原始細胞標準同上，環(huán)形鐵粒幼細胞≥15%RCMD原始細胞標準同上，無Auer小體原始細胞標準同上，另有粒系和/或巨核細胞病態(tài)造血RAEB-Ⅰ原始細胞<5%，無Auer小體原始細胞5％-9％RAEB-Ⅱ原始細胞5%-19%,可有Auer小體原始細胞10％-19％MDS-U原始細胞無或極少，無Auer小體單系病態(tài)造血：髓系之一，原始細胞<5％，無Auer小體5q-綜合征原始細胞<5％原始細胞<5％，無Auer小體，單獨del(5q)染色體異常WHO分型標準13亞型外周血骨髓難治性血細胞減少伴單系病態(tài)造血

(RCUD)*單系或雙系血細胞減少1個細胞系病態(tài)造血≥10%；原始細胞<5%；環(huán)形鐵粒幼細胞＜15%難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞增多(RARS)貧血；無原始細胞環(huán)形鐵粒幼細胞≥15%；僅紅系病態(tài)造血；原始細胞<5%難治性血細胞減少伴多系異常（RCMD）血細胞減少；單核細胞<1x109/L；原始細胞<1%；無Auer小體≥2系病態(tài)造血的細胞≥10%；原始細胞<5%；無Auer小體；±環(huán)形鐵粒幼細胞≥15%；難治性貧血伴原始細胞增多-1(RAEB-1)血細胞減少；原始細胞≤5%；單核細胞<1x109/L；無Auer小體單系或多系病態(tài)造血；原始細胞5%-9%；無Auer小體難治性貧血伴原始細胞增多-2(RAEB-2)血細胞減少；原始細胞5-19%；單核細胞<1x109/L；Auer小體（±）單系或多系病態(tài)造血；原始細胞10%-19%；Auer小體（±）骨髓增生異常綜合癥，未分類（MDS-U）血細胞減少；原始細胞≤1%單系發(fā)育不良或發(fā)育正常，但是符合MDS細胞遺傳學特征，原始細胞<5%#MDS伴單純del(5q)貧血；血小板正常或升高；原始細胞<1%紅系單系發(fā)育不良；分葉減少的巨核細胞正常或增多；單純del(5q)，原始細胞<5%；WHO2008MDS分型14*該亞型包括難治性貧血（RA），難治性中性粒細胞減少（RN）和難治性血小板減少（RT）。RN和RT之前歸類于MDS未分類中。＃5q-綜合癥，單獨的染色體5q31-33缺失和骨髓原始細胞低于５％的患者，常伴發(fā)血小板增多，這種疾病通常預后相對較好，而且對來那度胺

治療的反應好。15

四、臨床表現(xiàn)

發(fā)病情況原發(fā)性MDS：多>50歲男性多于女性（0.86～3:1）。16不同程度的貧血、出血和感染RA、RAS、RCMD一般以貧血為主。RAEB常有全血細胞減少。而表現(xiàn)貧血、出血和感染發(fā)熱；較晚期患者可出現(xiàn)肝脾淋巴結腫大。部分發(fā)生白血病轉化。17

血象最多見為全血細胞減少，也可為一個系列或兩個系列血細胞減少

骨髓象增生活躍或明顯活躍，少數(shù)病人增生低下血象及骨髓象病態(tài)造血五、實驗室檢查18紅系粒單核系巨核系骨髓巨幼樣紅細胞；多核或畸形核幼紅細胞；鐵粒幼細胞增多，幼紅細胞PAS染色陽性H-J小體、卡波環(huán)、原幼細胞比例增多，漿內顆粒減少或缺乏單核、雙核或多核幼巨核細胞增多，出現(xiàn)淋巴樣小巨核細胞，胞漿中顆粒變大或形狀異常血象大小和形態(tài)不一，見巨大紅細胞，染色過淺或點彩紅細胞，可見幼紅細胞粒細胞核分葉過多，Pelger-Huёt畸形，胞漿內顆粒少，核漿發(fā)育不平衡；單核細胞增多，形態(tài)異常巨大血小板，缺乏顆粒骨髓增生異常綜合征的病態(tài)造血

19MDS粒系病態(tài)變化2021MDS紅系病態(tài)造血22232425MDS巨系病態(tài)變化26MDS環(huán)形鐵粒幼細胞27

在骨小梁旁區(qū)或小梁間區(qū)出現(xiàn)3～5個或更多原粒、早幼粒細胞集簇，稱為ALIP（abnormallocalizationofimmatureprecursor)。骨髓網硬蛋白纖維增多等。骨髓病理28

骨髓細胞培養(yǎng)

CFU-GM集落減少、無生長而集簇增多，集簇/集落比值增大。細胞遺傳學檢查

40%-70%的患者出現(xiàn)染色體異常。常見的有－5、5q－、－7、7q－、20q－、三體8等。29

六、診斷與鑒別診斷

MDS的診斷要點1)三大臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為貧血，可有出血、感染；2)外周血一系二系或全血細胞減少，可有巨大紅細胞、巨大血小板、有核紅細胞等病態(tài)造血表現(xiàn)；3)BM三系或兩系或任一系血細胞病態(tài)造血；4)BM病理活檢有ALIP現(xiàn)象；5)40-70%左右的患者有染色體異常，－5、5q-、－7、7q-、8三體等；。31

鑒別診斷

再障

PNH

巨幼細胞性貧血急性白血病

CML32

1.支持治療

成分輸血：嚴重貧血者輸注紅細胞；輸血小板懸液。反復輸血者驅鐵治療。控制感染：對粒細胞減少合并感染者使用強有力的廣譜抗生素控制感染維生素B6：部分RARS使用可改善貧血，減少輸血量，但是不能糾正形態(tài)學異常。七、治療332.刺激造血藥物雄激素：對少數(shù)MDS有效細胞生長因子：G-CSF、GM-CSF、EPO可改善部分患者的造血功能。34

3.誘導分化

全反式維甲酸：20～60mg/d,1,25(OH)2D3：

0.25～0.5μg/d4.生物反應調節(jié)劑沙利度胺及來那度胺對5q-綜合癥有較好療效。免疫抑制劑：如環(huán)孢素可使部分患者血細胞水平改善。355去甲基化藥物地西他濱(5-氮雜-2′-脫氧胞苷)

適用于IPSS評分系統(tǒng)中危和高危的初治復治骨髓增生異常綜合征(MDS)患者,地西他濱誘導腫瘤細胞的低甲基化，從而恢復控制細胞分化增殖基因的正常功能。36

6.化療

RAEB患者主張化療

<50歲、體質尚好者采用急性白血病化療方案年老體弱者可小劑量阿糖胞苷、小劑量三尖杉方案37

7.造血干細胞移植

目前唯一對本病有肯定療效的治療方法，適用于年輕、原始細胞增多、伴預后不良染色體核型的患者。38預后39參數(shù)積分無或1系血細胞減少02或3系血細胞減少0.5骨髓原始細胞<5％0骨髓原始細胞5%～10%0.5骨髓原始細胞11%～20%1.5骨髓原始細胞21%～30%2核型正常、5q－、20q－、－Y0－7、復雜異常（≥3個）1＋8或其他0.5IPSS積分標準及危度劃分40積分危險度生存時間0分

低危中數(shù)生存5.7年0.5～1

中危Ⅰ中