醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

PAGEPAGE7_20XX__年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄(醫(yī)療質(zhì)量與安全管理具體措施)市人民醫(yī)院科室：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)要求1、各科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控成員。2、每年度各科室要根據(jù)質(zhì)控科質(zhì)量管理要求，結(jié)合本科室質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)制訂本科醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。3、科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)控科每季重點(diǎn)內(nèi)容，制訂每月醫(yī)療質(zhì)量與安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。4、各科室每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制自查一次，并填寫在“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表”上（見(jiàn)附表1），根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施、效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。5、每月質(zhì)控科對(duì)各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，并將“醫(yī)療質(zhì)量與安全控制內(nèi)容及存在問(wèn)題”結(jié)果在消息網(wǎng)上進(jìn)行公示，要求各科質(zhì)控成員下載打印“醫(yī)療質(zhì)量與安全控制內(nèi)容及存在問(wèn)題”匯總表，針對(duì)本科室存在問(wèn)題在二周內(nèi)督促相關(guān)人員，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，改進(jìn)后記錄在“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄表”上（見(jiàn)附表2）。6、每季行政查房后，各科室針對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量與安全控制存在問(wèn)題”，二周內(nèi)要進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)并記錄在“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄表”上（見(jiàn)附表2）。同時(shí)把“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄表”通過(guò)OA發(fā)回質(zhì)控科麥瑞芳收7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制情況進(jìn)行總結(jié)（見(jiàn)附表3）。8、科室建立：①“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄”藍(lán)色文件夾，本表格以紙質(zhì)形式保存，以備檢查。（每季必查，與績(jī)效掛鉤）②“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理資料”（質(zhì)控科下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、制度、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、通知等）藍(lán)色文件夾。（請(qǐng)列目錄放置管理）醫(yī)療質(zhì)量控制科20XX-1-5各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：組長(zhǎng)：質(zhì)控成員：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。各科室具體職責(zé)分工：組長(zhǎng)（科主任）：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量安全負(fù)總責(zé)。質(zhì)控成員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士）：制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和工作制度，并組織實(shí)施和落實(shí)，完善各項(xiàng)工作記錄；對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析；督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查(兼病歷質(zhì)控)、考核、資料整理等,并召開會(huì)議，提出整改措施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量控制科20XX-1-520XX年年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.組織學(xué)習(xí)12項(xiàng)核心制度（質(zhì)控科日常檢查表格中有）：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救、報(bào)告制度、會(huì)診制度、交接班制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、請(qǐng)示準(zhǔn)入報(bào)告制度、臨床用血制度、病歷書寫制度，重點(diǎn)是前8項(xiàng)。要求做到人人知曉，以備抽查提問(wèn)。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．完善醫(yī)療記錄本，重點(diǎn)是疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、交接班記錄本，注意記錄及時(shí)、規(guī)范。5．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)——《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》，講解《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》。2.重視病歷書寫中的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5.日常病程記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性（包括三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病人（疑難、死亡、術(shù)前）的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄等）。6.治療知情同意書的規(guī)范性（特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。7.治療的合理性（特別抗菌素運(yùn)用、處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。（三）醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：(詳見(jiàn)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))（四）陽(yáng)光用藥（詳見(jiàn)陽(yáng)光用藥驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)）二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，疑難病例討論1-2次。7、認(rèn)真領(lǐng)會(huì)陽(yáng)光用藥各項(xiàng)管理要求，特別是衛(wèi)生部—“抗菌素應(yīng)用臨床管理辦法”并貫徹落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量控制科20XX-1-520XX年每季醫(yī)療質(zhì)量與安全控制重點(diǎn)第一季度質(zhì)控檢查重點(diǎn)一、病歷質(zhì)控重點(diǎn)：1.新病案首頁(yè)填寫規(guī)范性、完整性。2.轉(zhuǎn)科病歷書寫質(zhì)量檢查。3.電子病歷錄入錯(cuò)誤專項(xiàng)檢查：病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)，前后一致。二、醫(yī)療制度質(zhì)控重點(diǎn)：1.請(qǐng)示準(zhǔn)入報(bào)告制度。2.手術(shù)安全核查制度。3.臨床輸血質(zhì)量控制制度。三、門診處方質(zhì)控重點(diǎn)：1.正確、完整錄入臨床診斷，處方用藥要與診斷相一致。2.臨床用藥規(guī)范性檢查：口服抗菌藥物不能超過(guò)7天，口服非抗菌藥物不能超過(guò)30天醫(yī)療質(zhì)量控制科20XX-1-5附表1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查記錄表（科室自查專用）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日附表2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：查房日期：存在問(wèn)題項(xiàng)目整改情況運(yùn)行病歷出院病歷電子病歷專項(xiàng)檢查醫(yī)療核心制度改進(jìn)成效：質(zhì)控員（分管主任）簽名：年月日改進(jìn)成效評(píng)估：（下次查房評(píng)估反饋）質(zhì)控科簽名：年月日備注：1、要求各臨床科室在科室建立一個(gè)“醫(yī)療質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)”藍(lán)色文件夾，本表格以紙質(zhì)形式保存，以備檢查。2、各科室認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量控制科質(zhì)控存在問(wèn)題并填寫該表格，