鎖骨下動(dòng)脈狹窄的介入治療_第1頁(yè)
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-鎖骨下動(dòng)脈狹窄并不常見,-鎖骨下動(dòng)脈狹窄并不常見,但與顯著的發(fā)病率和死亡率相關(guān)。病變通常是局限性的,在大多數(shù)病變中,左側(cè)受累的幾率是右側(cè)的四倍。最常見于動(dòng)脈粥樣硬化,但也可能由纖維肌發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎、胸廓出口受壓、輻射誘發(fā)或外傷引起。?在解剖學(xué)上,左鎖骨下動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓的最遠(yuǎn)端分支,而右鎖骨下動(dòng)脈是頭臂動(dòng)脈的一個(gè)分支。鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出椎動(dòng)脈、內(nèi)孚L動(dòng)脈和甲狀頸干,然后終止為腋動(dòng)脈(圖1)。FIGURE4.1:AnatomvofsubclavianFIGURE4.1:Anatomvofsubclavianarterv..--EftthyrocervicaltrunkRightthyrocen/icaltrunkRightaxillaryarteryLeftaxillaryarteryRightvertebralarteryLeftvertebralarteryLeftsubclavianarterymammaryarteryRightsubdavianarteryRightinternalmammaryarteryA.A.無(wú)癥狀:-孤立的鎖骨下動(dòng)脈病變患者通常無(wú)癥狀,因?yàn)榇嬖谪S富的側(cè)支供血。B.有癥狀的:1.上肢缺血/手臂跛彳丁和疲勞。2.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征:由于嚴(yán)重的近端阻塞,血流沿椎動(dòng)脈逆向供應(yīng)手臂(椎-鎖骨下動(dòng)脈盜血),導(dǎo)致雙側(cè)視力障礙、失去平衡、頭暈、復(fù)視、眼球震顫、耳鳴或聽力損失,這些癥狀符合椎基底動(dòng)脈供血不足。3.冠狀動(dòng)脈盜血現(xiàn)象:嚴(yán)重的近端狹窄也可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈搭橋血管(左或右乳內(nèi)動(dòng)脈)供應(yīng)手臂的血流逆轉(zhuǎn),如果盜血的程度是顯著的,可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗塞和缺血性心肌病圖)。A.A.疑似明顯鎖骨下動(dòng)脈狹窄的臨床評(píng)估應(yīng)從測(cè)量雙臂血壓開始。差異〉15mmHg表明明顯狹窄。雙側(cè)上肢病變的情況下除外,但這種可能非常罕見。B.脈搏幅度降低、患肢皮膚或指甲萎縮變化以及鎖骨上窩雜音提示鎖骨下動(dòng)脈狹窄。C.無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查,如超聲,可以對(duì)明顯的鎖骨下狹窄病變進(jìn)行解剖和功能評(píng)估。波形衰減、單相波形、血流反轉(zhuǎn)、提示湍流的顏色混疊或疑似狹窄部位的速度增加等發(fā)現(xiàn)提小存在嚴(yán)重阻塞。D.其他非侵入性成像方式包括磁共振血管造影(MRA)和計(jì)算機(jī)斷層造影血管造影(CTA),后者提供了對(duì)病變和解剖結(jié)構(gòu)的出色分辨率,有助于介入手術(shù)規(guī)劃.技術(shù):對(duì)于最常見的診斷性血管造影,使用股動(dòng)脈通路。如有必要,可以進(jìn)入同側(cè)肱動(dòng)脈或*堯動(dòng)脈(例如,主骼動(dòng)脈閉塞)。可使用4Fr或5Fr鞘。(圖3)定位在升主動(dòng)脈中進(jìn)行主動(dòng)脈造影。根據(jù)患者的腎功能,通??梢允褂?0-15mL/s的流速,總量20-25mL造影劑。我們通常用50%的造影劑和50%的肝素鹽水稀釋造影劑以減少總造影劑體積。CC.鎖骨下或無(wú)名血III管造影:1.選擇性鎖骨下或無(wú)名血管造影可以使用幾種導(dǎo)管進(jìn)行(Judkinsright(JR)4.angledglide,multipurpose^vertebral.Simmons、Vitek、IM等[圖4。我們通常使用JR4導(dǎo)管。導(dǎo)管通過(guò)一根0.035英寸的導(dǎo)絲推進(jìn)至遠(yuǎn)端鎖骨下動(dòng)脈選擇性血管造影。應(yīng)小心操作導(dǎo)管以避免主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落,將中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。在懷疑胸廓出口綜合征的情況下,在手臂外展和內(nèi)旋的情況下重復(fù)血管造影。圖圖3:使用非成角豬尾導(dǎo)管進(jìn)行的主動(dòng)脈造影A.A.無(wú)癥狀狹窄(偶然發(fā)現(xiàn)或通過(guò)影像學(xué)發(fā)現(xiàn))的患者發(fā)病率/死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,這類患者可從包括阿司匹林、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀類藥物在內(nèi)的藥物治療中獲益。B.血運(yùn)重建的適應(yīng)癥包括手臂缺血、椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征、冠狀動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征和計(jì)劃使用同側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。C.血運(yùn)重建可以通過(guò)手術(shù)(腋窩-腋窩搭橋、頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋和鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)位)或經(jīng)皮進(jìn)行介入治療。在當(dāng)今時(shí)代,介入血管治療已成為鎖骨下動(dòng)脈狹窄的首選方案。AA.手術(shù)操作過(guò)程:1.所有患者有必要在介入治療前24-48小時(shí)服用阿司匹林或波立維。給予70-80U/kg普通肝素,同時(shí)靜脈推注其他肝素,以維持250-300秒的活化凝血時(shí)間。其他抗血栓方案(比伐蘆定和GPIIb/IIIa抑制劑)可從冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)文獻(xiàn)中參考,但是無(wú)數(shù)據(jù)證實(shí)其在鎖骨下血管成形術(shù)中的應(yīng)用和作用。2.鎖骨下動(dòng)脈直徑平均為7至10毫米。頭臂動(dòng)脈直徑平均為8-11毫米。出于這個(gè)原因,使用導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)б剩–ookshuttlesheath,BloomingtonIN)可以將球囊導(dǎo)管和支架導(dǎo)管輸送至病變部位。對(duì)于非閉塞性狹窄疾病,首選的策略是股動(dòng)脈入路(除非主骼動(dòng)脈疾病)。?最初?最初,使用較小尺寸的造影導(dǎo)管(通常為5FrJR4或多用功能導(dǎo)管),用于插入左鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈口。支撐絲,0.014英寸或0.018英寸,用于穿過(guò)病變(圖2)o)?我們常用0.014英寸導(dǎo)絲,如AsahiProwater(AbbottVascular)或Runthrough(Terumo)o然后,將診斷導(dǎo)管推進(jìn)通過(guò)病變。?一旦通過(guò)病變,在球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)前,將0.014英寸或0.018英寸的導(dǎo)絲更換為軟頭0.035英寸的Wholey導(dǎo)絲或Rosen導(dǎo)絲,以提供更好的支持。拔出造影導(dǎo)管,送入指引,進(jìn)行球囊血管成形術(shù),通常球囊直徑略小于血管直徑(5-6nun直徑球囊,長(zhǎng)度范圍20-40mm)。必須避免損傷椎動(dòng)脈或乳內(nèi)動(dòng)脈的開口。-同樣,在進(jìn)行右鎖骨下或頭臂動(dòng)脈介入治療時(shí),必須注意頸總動(dòng)脈的開口。在支架展開前,有條件的可行鎖骨下動(dòng)脈IVUS,以確定血管的大小,方便支架的選擇。3.3.通常在球囊血管成形術(shù)后進(jìn)行支架置入術(shù),因?yàn)槿绻麊为?dú)進(jìn)行血管成形術(shù),則會(huì)出現(xiàn)回縮、突然閉塞、夾層和管腔擴(kuò)張欠佳。對(duì)于近端鎖骨下病變,球囊擴(kuò)張支架可提供較強(qiáng)的徑向支撐力。對(duì)于中遠(yuǎn)段血管,單獨(dú)球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)是首選,因?yàn)橹Ъ苤萌胄g(shù)很容易在鎖骨和第一肋骨之間發(fā)生斷裂,引起胸廓出口綜合征。據(jù)報(bào)告,自膨式支架的再狹窄率較高。4.支架近端1~2mm突出于主動(dòng)脈弓(左側(cè)以覆蓋鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈開口。精確的支架置入需要良好的支撐,并在展開支架前在多個(gè)造影角度下確認(rèn)(對(duì)于左鎖骨下動(dòng)脈,首選LAO造影;對(duì)于右鎖骨下動(dòng)脈,首選RAO造影)o5.為避免支架展開過(guò)程中移位,可將導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘穿過(guò)病變。支架在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)沿導(dǎo)絲推進(jìn),并定位通過(guò)病變。撤回導(dǎo)引導(dǎo)管,將支架〃脫鞘〃在適當(dāng)位置。由于存在夾層和潛在的胸腔內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),因此必須謹(jǐn)慎操作。有必要重復(fù)進(jìn)行血管造影,以確保不發(fā)生并發(fā)癥。有條件可選擇IVUS作為支架展開后的檢查。?圖?圖5:A,0.014英寸的workhorse導(dǎo)絲穿過(guò)病變進(jìn)入腋動(dòng)脈。B,沿導(dǎo)絲推進(jìn)JR4導(dǎo)管或成角glide導(dǎo)管通過(guò)病變,并通過(guò)該導(dǎo)管交換更硬的導(dǎo)絲,例如,rosen或較硬的glide導(dǎo)絲。C,導(dǎo)引鞘管在導(dǎo)管上推進(jìn)至病變以遠(yuǎn)部位。D,在病變部位預(yù)擴(kuò)張球囊,然后在病變下方退出鞘管(將導(dǎo)管脫鞘)。E,進(jìn)行球囊擴(kuò)張后,將鞘管沿?cái)U(kuò)張球囊推送通過(guò)病變。F,將支架定位于病變部位,將鞘管撤回,支架在主動(dòng)脈弓上突出1-2mmoG,支架展開。AA.肱動(dòng)脈入路:?對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈病變,肱動(dòng)脈入路是通路之一。該技術(shù)因股動(dòng)脈入路而異。由于肱動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈交界處容易發(fā)生夾層,因此在肱動(dòng)脈中應(yīng)該小心插入導(dǎo)引鞘。沿mplatz導(dǎo)絲輸送鞘管可降低夾層發(fā)生率。使用造影導(dǎo)管或glide導(dǎo)管支持的0.035ccglidewire穿過(guò)病變。?穿過(guò)病變后,介入技術(shù)與股動(dòng)脈入路相同。支架在開口的精準(zhǔn)定位具有挑戰(zhàn)性,因?yàn)閺氖直墼煊皶r(shí)很難看到鎖骨下動(dòng)脈入口(逆向造影),可能必須依賴骨性標(biāo)志/鈣化。BB.(梯動(dòng)脈)和(股動(dòng)脈)聯(lián)合入路:?采用(槎動(dòng)脈)和(股總動(dòng)脈)聯(lián)合入路獲得雙重入路。使用導(dǎo)引鞘(使用JR4導(dǎo)管的株動(dòng)脈入路)和豬尾導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈入路進(jìn)行主動(dòng)脈造影,通過(guò)雙重注射進(jìn)行初始造影成像。一旦獲得造影圖像,將0.035cc導(dǎo)絲插入JR4導(dǎo)管或glide導(dǎo)管的遠(yuǎn)端。使用一根支持導(dǎo)管幫助通過(guò)病變。-一旦導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈,應(yīng)進(jìn)行造影確認(rèn)位置。將槎動(dòng)脈入路的導(dǎo)絲從股動(dòng)脈鞘中圈套出來(lái),建立橫動(dòng)脈到股動(dòng)脈的軌道。建立橫動(dòng)脈至股動(dòng)脈導(dǎo)絲后,使用止血鉗夾住導(dǎo)線,在兩端施加張力。然后推鞘管穿過(guò)鎖骨下病變,然后如前所述通過(guò)股動(dòng)脈入路完成手術(shù)。A.A.球囊血管成開多術(shù)后在鎖骨下動(dòng)脈放置支架,5年通暢率為82%。Huttletal.的另一項(xiàng)研究頭臂血管成形術(shù)顯示10年的一期和二期通暢率分別為98%和93%。類似地,Paukovits在77例無(wú)名動(dòng)脈血管成形術(shù)中證明2年時(shí)一期通暢率為98%,8年時(shí)為70%,因此鑒于整體較高的技術(shù)成功率和極低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(2.6%遠(yuǎn)栓端塞,僅包括短暫性腦缺血發(fā)作)。約10%接受支架術(shù)的患者發(fā)生再狹窄。B.更復(fù)雜的血管

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