執(zhí)業(yè)藥師2015版-專業(yè)知識二-書本電子版藥理part2(4-5章)

執(zhí)業(yè)藥師2015版-專業(yè)知識二-書本電子版藥理part2(4-5章)PAGEPAGE41第4章消化系統(tǒng)疾病用藥抗酸劑與抑酸劑、胃黏膜保護劑、助消化藥、解痙藥與促胃腸動力藥、瀉藥與止瀉藥、肝膽疾病輔助用藥。第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑胃酸是誘發(fā)消化性潰瘍等酸相關疾病的主要因素。抑制組胺H2受體、乙酰膽堿受體、胃泌素受體和H+，K+-ATP酶，均可抑制胃酸分泌。其中，H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑是臨床上最常用的抑酸劑?？顾釀┲苯又泻臀杆幔炙釀┮种莆杆岬姆置?，胃黏膜保護劑保護胃黏膜免受胃酸的損傷，是治療消化性潰瘍、胃食管反流病、幽門螺桿菌感染的重要藥物?？顾釀┦侨鯄A性無機化合物，分為兩類：(1)吸收性抗酸劑如碳酸氫鈉，此類藥物口服后，在胃內中和胃酸，易被腸道吸收，可用于消化性潰瘍和堿化尿液。(2)非吸收性抗酸劑，此類藥物含難吸收的陽離子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃腸道吸收，目前主要使用的是鋁、鎂制劑，如鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等。第一亞類抗酸劑（一）作用特點由于抗酸劑僅中和已經(jīng)分泌的胃酸，而不能抑制胃酸分泌，有些藥物甚至可能造成反跳性的胃酸分泌增加，其療效不及抑酸劑，所以并非為治療消化性潰瘍的首選藥?？顾釀┑奶攸c有：(1)直接中和胃酸，迅速緩解反酸、胃灼傷、胃痛等癥狀。(2)作用時間短，每日服用次數(shù)多。碳酸鈣中和胃酸作用緩和，抗酸作用較碳酸氫鈉強，起效快而持久（約3h），但對胃酸分泌無直接抑制作用。因碳酸鈣較氫氧化鋁能更有效地結合磷酸鹽，且不會發(fā)生鋁中毒，故近年來主張在應用低鈣含量透析液基礎上，選用碳酸鈣做磷酸鹽結合劑，同時防止并發(fā)高鈣血癥。氫氧化鎂抗酸作用較強，起效快，鎂有導瀉作用。氫氧化鋁其抗酸作用較強，起效緩慢，作用持久。作用后產生的氧化鋁，有收斂、止血作用。氫氧化鋁與三硅酸鎂、顛茄流浸膏組成的復方制劑，具有中和胃酸、保護潰瘍面、局部止血、解除胃痙攣、延緩冒排空、促進潰瘍愈合等作用。常使用凝膠劑。鋁碳酸鎂在胃中可迅速轉化為氫氧化鋁和氫氧化鎂，兩者均難吸收，因而可發(fā)揮快速、持久的抗酸作用，且有平衡腸動力作用。且抗酸作用迅速、溫和、持久。（二）典型不良反應1.碳酸氫鈉、碳酸鈣因釋放二氧化碳，可出現(xiàn)呃逆、腹脹和暖氣，引起反跳性胃酸分泌增加。2．氫氧化鎂在腸道難于吸收，產生的氯化鎂可引起腹瀉，在腎功能不良者可引起血鎂過高。3．鋁、鈣劑可致便秘，這些作用可被鎂離子對抗，同時服用鋁碳酸鎂對胃排空和小腸功能影響很小，基本上抵消便秘和腹瀉等不良反應。（三）禁忌證1．含鎂劑如鋁碳酸鎂，禁用于高鎂血癥者。2．含鈣劑如復方碳酸鈣，禁用于高鈣血癥、高鈣尿癥、腎結石或有腎結石病史者。3．正在服用強心苷藥物時禁用復方碳酸鈣。4．闌尾炎患者、急腹癥患者、早產兒和嬰幼兒禁用氫氧化鋁。（四）藥物相互作用1．含鎂的抗酸劑可促進格列本脲的吸收，引發(fā)低血糖反應，不宜合用。2．碳酸鈣與氧化鎂等有輕瀉作用的抗酸劑聯(lián)合應用，可減少暖氣、便秘等不良反應。3．碳酸鈣與噻嗪類利尿劑合用，可增加腎小管對鈣的重吸收，易發(fā)生高鈣血癥。二、用藥監(jiān)護（一）盡可能增強抗酸劑的作用(1)盡量使用其復方制劑，以增強其抗酸作用，減少不良反應。(2)抗酸劑的最佳服用時間是胃不適癥狀出現(xiàn)或將要出現(xiàn)時，如兩餐之間和睡眠前。(3)液體和膠體的抗酸劑比片劑效果好，片劑抗酸劑適宜嚼碎服用。(4)應增加日服藥次數(shù)，一日4次或更多，最多可間隔1h給予1次。（二）注意規(guī)避用藥禁忌證(1)腎衰竭者長期使用氫氧化鋁制劑，可引起骨軟化、癡呆及貧血。尤其是接受血液透析者，可產生透析性癡呆，表現(xiàn)為肌肉疼痛抽搐、煩躁不安、味覺異常、呼吸變慢、極度疲乏無力等癥狀。(2)闌尾炎等急腹癥患者服用氫氧化鋁制劑可使病情加重，增加闌尾穿孔的風險。三、主要藥品復方碳酸鈣【適應證】用于因胃酸分泌過多引起的胃痛、胃灼熱感（燒心）、反酸。氫氧化鋁【適應證】用于胃酸過多、胃及十二指腸潰瘍、胃食管反流病。【注意事項】(1)復方氫氧化鋁等抗酸劑應于餐后1h服用，以利于中和餐后的高胃酸。晚上臨睡前加服1次，效果更好。服藥后1-2h內應避免服用其他藥物。第二亞類抑酸劑——組胺H2受體阻斷劑可阻斷組胺H2受體，可逆性競爭壁細胞基底膜上的H2受體，顯著抑制胃酸分泌的藥物稱為組胺H2受體阻斷劑，目前常用的是西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和羅沙替丁乙酸酯。作用特點H2受體阻斷劑抑制由進食、胃泌素、高血糖或迷走神經(jīng)興奮等刺激引起的胃酸分泌，尤其能有效地抑制夜間基礎胃酸分泌，降低胃酸和胃蛋白酶的活性。主要用于胃及十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃食管反流病、消化性潰瘍并發(fā)出血，防治乙醇、阿司匹林及其他各種因素引起的應激性潰瘍等病癥。十二指腸潰瘍的最主要決定因素為夜間胃酸分泌水平，因此晚餐服用一次組胺H2受體阻斷劑可促進十二指腸潰瘍愈合。西咪替丁口服吸收良好，存在首關效應，口服生物利用度為70%，肌內注射與靜脈注射生物利用度基本相同，約為90%-100%。尼扎替丁能顯著抑制夜間胃酸分泌達l2h。尼扎替丁幾無抗雄性激素作用。法莫替丁口服吸收迅速但不完全，口服生物利用度約50%，無抗雄激素的副作用。法莫替丁和雷尼替丁對胃及十二指腸潰瘍療效高，且有速效和長效的特點。（二）典型不良反應常見頭暈、嗜睡。偶見血漿泌乳素升高、男性乳房女性化、女性泌乳、陰莖勃起功能障礙、精子數(shù)量減少。長期用藥可引起胃內細菌繁殖，誘發(fā)感染。突然停用可能引起慢性消化性潰瘍、穿孔，系胃酸分泌反跳性增加引起。禁忌證1．急性胰腺炎者禁用西咪替丁。3.8歲以下兒童、苯丙酮尿癥者、急性間歇性血卟啉病患者禁用雷尼替丁。藥物相互作用西咪替丁對肝藥酶有較強的抑制作用，可顯著降低環(huán)孢素、茶堿、阿司匹林、卡馬西平、華法林、利多卡因、地高辛、阿片類藥、苯妥英鈉、甲硝唑、苯巴比妥、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮卓類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等藥物在體內的消除速度，導致毒副反應。與甲氧氯普胺合用時，西咪替丁的血漿藥物濃度降低，故需要適當增加劑量。與氨基糖苷類抗生素存在相似的神經(jīng)肌肉阻斷作用，二者合用時患者可能出現(xiàn)呼吸抑制或呼吸停止。該反應只能用氯化鈣對抗，使用新斯的明無效。雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁與肝藥酶的親和力較小，不抑制肝藥酶，不影響茶堿、苯妥英鈉、華法林及地西泮等藥物的代謝。(1)雷尼替丁與苯妥英鈉合用，可使苯妥英鈉血漿藥物濃度升高。(2)可增加糖尿病患者口服磺酰脲類促胰島素分泌藥（格列吡嗪、格列本脲）的降糖作用，引起嚴重低血糖的危險，避免同時服用。(3)本品可降低維生素B12的吸收，長期使用可致維生素B12缺乏。抗酸劑（鋁、鎂劑）與H2受體阻斷劑口服制劑合用，后者的吸收減少，故一般不提倡合用。如必須合用，兩類藥服用時間應間隔1h以上。二、用藥監(jiān)護（一）注意監(jiān)測安全性(1)組胺H2受體阻斷劑一般不推薦兒童使用。(2)治療上消化道出血時，通常先用注射液，病情緩解后再改為口服。(3)長期使用應定期監(jiān)測肝腎功能及血細胞。腎功能不全者需酌情減量，而肝功能不全者一般無需減量。(4)組胺H2受體阻斷劑于餐后服用比餐前效果為佳，此時因為餐后胃排空延遲，有更多的緩沖作用(5)組胺H2受體阻斷劑的耐藥發(fā)生很快(6)老年人大劑量應用，有時可出現(xiàn)精神紊亂、語言含糊、幻覺、甚至昏迷，對高齡患者慎用。本類藥會掩蓋惡性腫瘤的癥狀，應確診后再用藥。(8)患者出現(xiàn)明顯竇性心動過緩或精神癥狀時應立即停藥。司機和高空作業(yè)者應避免服用抑酸劑組胺H2受體阻斷劑雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻覺、定向力障礙。因此，對駕車司機、高空作業(yè)者、精密儀器操作者慎用，或提示在服用后休息6h再從事工作。主要藥品西咪替丁【適應證】用于胃及十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、應激性漬瘍、胃食管反流病、卓一艾綜合征、上消化道出血?！咀⒁馐马棥客Ｋ幒髲桶l(fā)率很高，目前采用長期服藥或反復足量短期療法可顯著降低復發(fā)率。西咪替丁具有抗雄激素作用，一日用量在1600mg以上可出現(xiàn)男性乳房女性化、女性泌乳、陽痿、精子數(shù)量減少等反應。雷尼替丁【適應證】用于胃及十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、應激性潰瘍、胃食管反流病、卓一艾綜合征、上消化道出血。【注意事項】(1)在胃潰瘍愈合、根治幽門螺桿菌以及減少潰瘍復發(fā)方面，雷尼替丁與鉍劑合用優(yōu)于單用本品。法莫替丁【適應證】用于胃及十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、應激性潰瘍、胃食管反流病、卓一艾綜合征、上消化道出血。【注意事項】本品可逆轉硝苯地平的正性肌力作用。第三亞類抑酸劑——質子泵抑制劑質子泵抑制劑(PPI)是抑制胃酸分泌和防治消化性潰瘍的最有效藥物。質子泵抑制劑包括奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。作用特點PPI具有弱堿性，特異性地集中于胃黏膜壁細胞上pH較低的泌酸小管口，與H+，K+-ATP酶（又稱質子泵）結合形成復合物，抑制H+，K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸生成的終末環(huán)節(jié)，表現(xiàn)出較高的選擇性、專一性、不可逆性和持久性。第一代PPI以奧美拉唑為例，在pH小于6時相當穩(wěn)定，故抑酶作用時間持久。PPI抑酸作用強大，胃、十二指腸潰瘍短期用藥即可取得較好療效，并可與抗菌藥物、鉍劑聯(lián)合用于幽門螺桿菌(Hp)感染的根除治療。PPI極少發(fā)生耐藥現(xiàn)象，但停藥后引起的基礎胃酸分泌反彈持續(xù)時間較長，可達2個月。奧美拉唑對基礎胃酸的分泌，以及組胺、食物、五肽胃泌素及刺激迷走神經(jīng)等引起的胃酸分泌，均產生強大而持久的抑制作用。對H2受體阻斷劑不能抑制的二丁基環(huán)腺苷酸刺激引起的胃酸分泌也有很強的抑制作用。奧美拉唑的S-異構體即為埃索美拉唑，在體內代謝慢，并且經(jīng)前藥循環(huán)更易重復生成，導致血漿藥物濃度更高，維持時間更長，作用時間和療效都優(yōu)于奧美拉唑。蘭索拉唑屬于第二代PPI，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，口服制劑通常做成腸溶制劑?？诜昭杆伲?5h可達血漿藥物濃度峰值，生物利用度約85%。泮托拉唑屬于第三代PPI，制劑通常為鈉鹽形式，在弱酸性環(huán)境中(pH3.5-7.0)比其他PPI更為穩(wěn)定。口服吸收迅速，雖然半衰期短，但胃酸分泌抑制后，可持續(xù)較長時間。除抑制胃酸分泌外，還能減少胃液的分泌量，抑制胃蛋白酶的分泌與活性，抑制幽門螺桿菌的生長。雷貝拉唑抑制胃酸分泌作用強，抗幽門螺桿菌活性高，可非競爭性、不可逆地抑制幽門螺桿菌的生長。與其他PPI相比，雷貝拉唑抑制胃酸分泌作用更快速、更強大。雷貝拉唑在酸性條件下迅速分解，在堿性條件下較穩(wěn)定。雷貝拉唑與奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑相比，尤其在緩解癥狀、治療胃黏膜損傷方面，起效迅速，表現(xiàn)出高效、速效、安全的特點。研究表明，雷貝拉唑可在5min內達到最大抑酸效果，蘭索拉唑需要45min才能達到同一水平，而奧美拉唑、泮托拉唑在45min時抑酸效果僅達到其80%和50%。PPI有口服、靜脈給藥兩種途徑。典型不良反應長期或高劑量使用PPI可引起患者尤其是老年患者髖骨、腕骨、脊椎骨骨折。連續(xù)使用3個月以上可導致低鎂血癥。在停止使用PPI后，血鎂水平恢復正常的中位時間為l周。再次使用PPI并再次出現(xiàn)低鎂血癥的中位時間為2周。但絕大多數(shù)都是在使用1年后發(fā)生的。藥物相互作用某些質子泵抑制劑會降低抗血小板藥氯吡格雷的療效，使得患者的血栓不良事件增加，奧美拉唑、蘭索拉唑對氯吡格雷的抑制作用最明顯，泮托拉唑、雷貝拉唑的影響較弱或不明顯。用藥監(jiān)護提高質子泵抑制劑的穩(wěn)定性PPI具有相同的硫酸酰基苯并咪唑結構，亞磺?；鶠槿跛嵝曰衔铮琾Ka約為4.0，水溶液不穩(wěn)定，易溶于堿，微溶于水，在酸性溶液中極快分解，化學結構發(fā)生變化而出現(xiàn)聚合、變色，分解產物為砜化合物、硫醚化合物。常須制成腸溶制劑（片或膠囊），至小腸內溶解再吸收，以規(guī)避酸性的破壞作用。服用時應以整片（粒）吞服，不得咀嚼和壓碎，并至少在餐前1h服用。注射液僅用氯化鈉注射液或專用溶劑溶解，不宜應用酸性較強的溶劑，且須在溶后4h用畢。但泮托拉唑注射液的穩(wěn)定環(huán)境為pH9.5~11.0，如以氯化鈉注射液(pH4.5-7.5)為溶劑，溶液可在20min內變?yōu)闇\紅色，應適當調整溶劑。(4)若與抗酸劑聯(lián)合應用，可降低其生物利用度，緣于抗酸劑增加胃內酸度，妨礙PPI的溶解；如需合用，應至少間隔30min。關注患者骨折和低鎂血癥的風險(1)長期和較高劑量使用PPI可使骨折風險升高，老年患者風險更高。(2)使用PPI3個月以上會有低鎂血癥的風險。低鎂血癥嚴重時表現(xiàn)為疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常。（三）應用須監(jiān)護安全性(l)PPI抑酸分泌作用強大而持久，故使用期間不宜再服用其他抗酸劑或抑酸劑，也不需要多次給藥。不建議大劑量長期應用（卓~艾綜合征例外）。用藥前需排除胃與食管惡性病變的可能，以免因癥狀緩解而延誤診斷。主要藥品奧美拉唑【適應證】用于胃及十二指腸潰瘍、胃食管反流病、卓一艾綜合征、消化性潰瘍急性出血、急性胃黏膜病變出血，與抗菌藥物聯(lián)合用于Hp根除治療?！咀⒁馐马棥?1)注射液存在用于靜脈推注和靜脈滴注的兩種生產配方。靜脈注射配方不宜靜脈滴注，靜脈滴注配方不宜靜脈注射。(2)表現(xiàn)出輕度的抗雄激素的作用，男性患者長期用藥可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、陽痿、性欲減退，女性患者長期用藥出現(xiàn)溢乳，停藥后可恢復正常。蘭索拉唑【適應證】同奧美拉唑泮托拉唑【適應證】同奧美拉唑【注意事項】(1)在堿性溶液中穩(wěn)定，靜脈滴注溶劑適宜選用堿性或偏堿性的0.9%氯化鈉注射液，避免使用5%或10%葡萄糖注射液。第二節(jié)胃粘膜保護劑（一）作用特點胃黏膜保護劑適用于治療所有與消化道黏膜損傷有關的疾病，有的胃黏膜保護劑還同時兼有抗酸作用，如堿式碳酸鉍；有的還具有殺滅幽門螺桿菌的作用，如枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等。硫糖鋁為蔗糖硫酸酯的堿式鋁鹽，在胃酸環(huán)境下，可解離出八硫酸蔗糖復合離子，復合離子聚合成不溶性的帶負電荷的膠體，能與潰瘍或炎癥處帶正電荷的蛋白質滲出物相結合，形成一層保護膜，促進潰瘍的愈合。同時吸附胃蛋白酶、表皮生長因子，中和胃酸、膽汁酸，并能促進內源性前列腺素E的合成，使之在潰瘍或炎癥處濃集，有利于黏膜再生。潰瘍部位的氨基酸殘基較正常黏膜多。枸櫞酸鉍鉀在酸性條件下，與氨基酸及蛋白質發(fā)生絡合反應而凝結，在潰瘍表面或潰瘍基底肉芽組織形成一種堅固的氧化鉍膠體沉淀，作為保護性薄膜，隔絕胃酸、酶、食物對潰瘍黏膜的侵蝕，促進潰瘍組織的修復和愈合。此外，還能與胃蛋白酶發(fā)生絡合反應，使胃蛋白酶失活，產生抗胃蛋白酶作用。與枸櫞酸鉍鉀相比，膠體果膠鉍的膠體特性更好，對受損黏膜具有高度選擇性。典型不良反應胃黏膜保護劑均可引起便秘。由于其鉍劑的不溶性和局部作用的特點，服藥期間口中可能帶有氨味，并可使舌、大便變黑，牙齒短暫變色，停藥后能自行消失。硫糖鋁服后吸收較少，故不良反應較少，可能出現(xiàn)腹脹、腹瀉等胃腸道反應。（三）禁忌證嚴重腎功能不全者、妊娠期婦女禁用鉍劑。（四）藥物相互作用1．硫糖鋁及鉍劑在酸性環(huán)境中產生保護胃、十二指腸祜膜作用，故不宜與堿性藥物合用。2．H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑等抑酸劑使胃酸分泌減少，可干擾硫糖鋁及鉍劑的吸收，故不宜合用。3．為防止鉍中毒，兩種鉍劑不宜聯(lián)用。4．替普瑞酮對鹽酸、阿司匹林、酒精等引起的消化性潰瘍具有細胞保護作用，與H2受體阻斷劑合用可促進潰瘍的愈合。二、用藥監(jiān)護（一）選擇適宜的服用時間胃黏膜保護劑需在酸性條件下，與胃黏膜表面的黏蛋白絡合形成保護膜，與抑酸劑聯(lián)合應用時宜間隔1h。另宜避免與抑酸劑、酸性藥或含鞣酸的藥物同服。(2)硫糖鋁須空腹或餐前0.5~1h服用，不宜與牛奶、抗酸劑同服，連續(xù)用藥不宜超過8周；(3)果膠鉍應在餐前0.5-1h服用或睡前服用，以達最佳療效，服用后糞便色澤可能變黑，此為正?，F(xiàn)象，停藥后l～2日內糞便色澤可轉為正常。注意鉍劑的應用安全性鉍劑（鋁酸鉍、堿式碳酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍）能與潰瘍基底膜壞死組織上的蛋白或氨基酸結合，形成蛋白質一鉍復合物，覆蓋于潰瘍表面起到黏膜保護作用。(1)服用鉍劑期間，舌苔和大便可能呈無光澤的灰黑色，如患者無其他不適，即屬于正常。(2)鉍劑劑量過大時（血鉍濃度大于0.1μg/ml），有發(fā)生神經(jīng)毒性的危險，故為了防止鉍中毒，含鉍劑不宜聯(lián)用。(3)硫糖鋁及鉍劑連續(xù)用藥不宜超過2月。鉍劑停用2個月后可再進行下一個療程。主要藥品枸櫞酸鉍鉀【適應證】用于胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、Hp感染的根除治療?！咀⒁馐马棥?l)正處于急性胃黏膜病時患者，不推薦使用。(2)服藥時不得同食高蛋白飲食（如牛奶）。(3)治療期間不宜飲用含乙醇或碳酸的飲料，少飲用咖啡或茶水?！居梅ㄅc用量】前3次于三餐前0.5h、第4次于晚餐后2h服用膠體果膠鉍【適應證】用于治療胃、十二指腸潰瘍，急、慢性胃炎，Hp感染的根除治療。【注意事項】(l)不得與牛奶、抗酸劑同服，宜在餐前1h左右服用。第三節(jié)助消化藥能促進食物消化的藥物稱為助消化藥。作用特點乳酶生為乳酸桿菌的活性制劑，在腸內分解糖類，生成乳酸，使腸內酸度增高，從而抑制腸內腐敗菌的繁殖，并能防止蛋白質發(fā)酵，減少腸內產氣，促進消化和止瀉。另外，本品也可提高陰道酸度，故可用于菌群失調所致的細菌性陰道感染。乳酸菌素在腸道形成保護層，阻止病原菌、病毒的侵襲；刺激腸道分泌抗體，提高腸道免疫力；選擇性殺死腸道致病菌，促進有益菌的生長；調節(jié)腸黏膜電解質、水分平衡；促進胃液分泌，增強消化功能。胰酶為多種酶的混合物，主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶，在中性或弱堿性條件下活性較強，在腸液中可消化淀粉、蛋白質和脂肪。胰蛋白酶能使蛋白質轉化為蛋白胨，胰淀粉酶使淀粉轉化為糊精與糖，胰脂肪酶則使脂肪分解為甘油和脂肪酸。禁忌證急性胰腺炎早期患者、對蛋白制劑過敏者禁用胰酶。藥物相互作用鉍劑（果膠鉍、枸櫞酸鉍鉀）、鞣酸蛋白及酊劑可抑制、吸附或殺滅乳酸桿菌，使乳酶生、乳酸菌素療效降低。乳酶生與氨基酸、干酵母聯(lián)用，可增強乳酶生療效。胰酶與等量碳酸氫鈉同服可增強療效。忌與酸性藥物同服。H2受體阻斷劑（西咪替丁、雷尼替T、法莫替丁、尼扎替丁）可抑制胃酸分泌，升高胃和十二指腸內的pH，故能防止胰酶失活，增強口服胰酶的療效。合用時需要減少胰酶劑量。胰酶與阿卡波糖合用時，后者的藥效降低，故應避免同時服用。胰酶可干擾葉酸的吸收，故長期服用胰酶的患者需要補充葉酸。用藥監(jiān)護注意保護消化酶的活性(1)抗菌藥物可抑制或殺滅助消化藥中活菌制劑的活性，使效價降低；如須合用時應間隔2-3h。(2)吸附劑（雙八面蒙脫石、活性炭等）可吸附藥物，降低療效，如須合用時應間隔2～3h。(3)酸和堿均可降低助消化藥的效價，服用時禁用酸堿性較強的藥物和食物。胃蛋白酶在弱酸性環(huán)境中，消化力最強。(4)含有消化酶的助消化藥，遇熱不穩(wěn)定，宜在冷處或涼暗處保存。注意胰酶的合理應用(l)胰酶在中性或弱堿性條件下活性較強，故腸溶衣片劑或腸溶膠囊劑的胰酶比普通胰酶的療效更好，為增強胰酶療效，可加服碳酸氫鈉片劑。(2)pH水于5.5的酸性食物（如雞湯、小牛肉、綠豆）可使含胰酶的腸溶片在胃內溶解，故用藥期間不宜食用這些酸性食物。(3)服用時不可嚼碎，以免藥粉殘留于口腔內，導致嚴重的口腔潰瘍。主要藥品乳酶生【適應證】用于消化不良、腸內過度發(fā)酵、腸炎、腹瀉等。應于餐前服用。乳酸菌素【適應證】用于腸內異常發(fā)酵、消化不良、腸炎和兒童腹瀉。餐前或餐時服用胰酶【適應證】用于各種原因引起的胰腺外分泌功能不足（如囊性纖維化、慢性胰腺炎、胰腺切除術后、胃切除術后、腫瘤引起的胰管或膽總管阻塞、慢性胰腺炎性疼痛、老年人、胃腸、肝膽疾?。┑奶娲委煛！咀⒁馐马棥?1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)應于餐前或進餐時服用。(3)用藥過量可引起惡心、胃痙攣、皮疹、血尿、關節(jié)痛、下肢和足腫脹及腹瀉。(4)囊性纖維化患者應用本品治療，可出現(xiàn)尿尿酸升高，且與劑量相關。胃蛋白酶【適應證】用于消化不良、食欲減退及慢性萎縮性胃炎等。【注意事項】(1)遇熱不穩(wěn)定，70℃以上容易變質、失效。(2)溶液在pH6.0以上不穩(wěn)定，故不宜與堿性藥同服。(3)本品易吸潮，使蛋白消化力降低，如已吸潮成變性者不宜使用。(4)宜于餐前或進食時服用。干酵母【適應證】用于消化不良、食欲減退、腹瀉及胃腸脹氣?！咀⒁馐马棥糠脛┝窟^大可發(fā)生腹瀉。解痙藥與促胃腸動力藥第一亞類解痙藥解痙藥以膽堿M受體阻斷劑為主，包括莨菪生物堿類及其衍生物和人工合成代用品。膽堿M受體阻斷劑在消化道運動方面的機制包括：(1)減弱食管、胃和小腸的蠕動，松弛食管下端括約肌、幽門以及膽管口括約肌，從而減慢胃的排空和小腸轉運；(2)減弱膽囊的收縮和減低膽內壓力；(3)減弱結腸的蠕動，減慢結腸內容物的轉運。作用特點1．阿托品具有松弛內臟平滑肌的作用，從而解除平滑肌痙攣，緩解或消除胃腸平滑肌痙攣所致絞痛，對膀胱逼尿肌、膽管、輸尿管、支氣管都有解痙作用，但對子宮平滑肌的影響較小。大劑量可抑制胃酸分泌。伴隨劑量增加可依次出現(xiàn)如下反應：腺體分泌減少、瞳孔擴大和調節(jié)麻痹、心率加快、膀胱和胃腸道平滑肌的興奮性降低、胃液分泌抑制。阿托品對心臟、腸和支氣管平滑肌的作用比其他顛茄生物堿更強更持久。麻醉前用藥可減少麻醉過程中支氣管黏液分泌，預防手術引起的吸入性肺炎，并可消除嗎啡對呼吸的抑制。阿托品易透過生物膜，口服、眼部給藥及黏膜給藥吸收均很好，少量從皮膚吸收。阿托品對多種內臟絞痛（胃腸絞痛、膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等）療效較好，但對膽絞痛療效較差。作為解毒劑，適用于有機磷中毒、銻劑中毒、氨基甲酸酯類農藥中毒、急性毒蕈堿中毒、鈣通道阻滯劑過量引起的心動過緩。也適用于治療革蘭陰性桿菌引起的感染中毒性休克（肺炎休克、中毒性痢疾休克等）。阿托品眼用制劑適用于睫狀肌炎癥以及檢查眼底前、兒童驗光配鏡屈光度檢查前及白內障手術前后的散瞳等。山莨菪堿為膽堿M受體阻斷劑，作用與阿托品相似或稍弱。解除平滑肌痙攣、血管痙攣（尤其是微血管），改善微循環(huán)，同時有鎮(zhèn)痛作用。但擴瞳和抑制腺體分泌（如唾液腺）作用較弱，且極少引起中樞興奮癥狀。3．東莨菪堿散瞳及抑制腺體分泌作用比阿托品強，更易進入血--腦屏障和胎盤屏障，對呼吸中樞具有興奮作用，但對大腦皮層有明顯的抑制作用，此外還有擴張毛細血管，改善微循環(huán)以及抗暈船、暈車等作用。臨床上用于全身麻醉前給藥、預防和控制暈動癥、震顫麻痹、狂躁性精神病，還用于內臟平滑肌痙攣、睫狀肌麻痹、感染性休克和有機磷酸酯類中毒等。（二）典型不良反應抗膽堿能效應包括口干、口鼻咽喉干燥、便秘、出汗減少、瞳孔散大、視物模糊、眼瞼炎、眼壓升高、排尿困難、心悸、皮膚潮紅、排尿困難、胃腸動力低下、胃食管反流等。山莨菪堿不良反應與阿托品相似，但毒性比阿托品較低，用量較大時，出現(xiàn)心率加快、排尿困難等中毒癥狀，多在1～3h內消失。（三）禁忌證青光眼患者、前列腺增生患者、高熱患者、重癥肌無力患者、幽門梗阻與腸梗阻患者禁用莨菪生物堿類藥物。（四）藥物相互作用1．莨菪生物堿類藥品阻斷M受體，減少唾液分泌，使舌下含化的藥物如硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、丹參滴丸等崩解減慢，從而吸收減慢。故在使用莨菪生物堿類藥物的情況下，舌下含化上述藥物的療效可能減弱。2．與哌替啶合用，有協(xié)同解痙和止痛作用。3．莨菪生物堿類藥品可拮抗毛果蕓香堿的促分泌作用。其中，山莨菪堿抑制強度抵于阿托品。4．阿托品與吩噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥、金剛烷胺合用，可增強阿托品的不良反應。如氯丙嗪與阿托品合用，可增強阿托品引起的口干、視物模糊、尿潴留，誘發(fā)青光眼風險增加。5．阿托品加重胺碘酮所致的心動過緩。6．普萘洛爾可拮抗阿托品所致的心動過速。二、用藥監(jiān)護（一）監(jiān)護用藥風險(1)妊娠期婦女、哺乳期婦女、嬰幼兒不宜使用。(2)老年人用藥后容易發(fā)生排尿困難、便秘、口干（尤其是男性），若在靜脈滴注過程中出現(xiàn)排尿困難，可肌內注射新斯的明0.5-1mg或氫溴酸加蘭他敏，解除癥狀。(3)莨菪生物堿類藥品易誘發(fā)未經(jīng)診斷的青光眼。(4)急腹癥尚未明確診斷時，不宜使用莨菪生物堿類藥。(5)老年人汗液分泌減少，散熱功能弱，莨菪生物堿類藥可抑制腺體分泌，夏季用藥時，因其閉汗作用，可使體溫升高，老年人夏天尤要慎用。（二）關注與促胃腸動力藥的拮抗作用(1)解痙藥（顛茄，阿托品、丁溴東莨菪堿）有降低促胃腸動力藥作用的可能，并抑制胃腸動力，合用時應有適宜的間隔時間。(2)阿托品可逆轉甲氧氯普胺引起的食管下端張力升高；甲氧氯普胺對食管下端括約肌的影響與阿托品相反，甲氧氯普胺可逆轉阿托品引起的食管下端張力降低。(3)莨菪生物堿類藥品能延長胃排空時間，故能增加很多藥物的吸收率，療效增強的同時，不良反應的風險增加。三、主要藥品顛茄【適應證】用于胃及十二指腸潰瘍，輕度胃腸平滑肌痙攣，膽絞痛，輸尿管結石腹痛，胃炎及胃痙攣引起的嘔吐和腹瀉，迷走神經(jīng)興奮導致的多汗、流涎、心率慢、頭暈等癥狀?！咀⒁馐马棥?1)不宜與促胃腸動力藥合用。(2)先天愚型患者、腦損害者、肺部疾患者、心律失常、高血壓、心臟病、充血性心力衰竭、二尖瓣狹窄、胃食管反流病、重癥肌無力、胃腸阻塞性疾病患者慎用。(3)酊劑濃度劑量不可過大，以免發(fā)生阿托品化現(xiàn)象。阿托品【適應證】用于：(1)各種內臟絞痛，如胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀。對膽絞痛、腎絞痛的療效較差。(2)全身麻醉前給藥，嚴重盜汗和流涎癥。(3)迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇房阻滯、房窒阻滯等緩慢性的心律失常。(4)抗休克。(5)解救有機磷酸酯類農藥中毒?！咀⒁馐马棥?1)兒童治療屈光不正時容易出現(xiàn)毒性反應，故兒童用藥宜選用眼膏，或濃度較低的滴眼液（0.5%較適中，1%濃度偏高），以減少全身性吸收。(2)下列情況慎用：腦損害者（尤其是兒童）、心臟病（特別是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄等）、胃食管反流病、潰瘍性結腸炎患者。(3)前列腺增生引起的尿路感染（膀胱張力減低）及尿路阻塞性疾病的患者，使用阿托品后可致完全性尿潴留。(4)若患者用藥后口干明顯，可口含酸梅或維生素C片緩解。靜脈注射宜緩慢。(5)用于緩慢性心律失常時，需謹慎調整劑量。劑量過大則引起心率加快，增加心肌耗氧量，并有引起心室顫動的危險。(6)阿托品中毒癥狀與劑量的關系：①0.5mg時，輕微心率減慢，略有口干及少汗；②1mg時，口干、心率加快、瞳孔輕度散大；③2mg時，心悸、顯著口干、瞳孔擴大，有時出現(xiàn)視物模糊；④5mg時，上述癥狀加重，并有語言不清、煩躁不妄、皮膚干燥發(fā)熱、小便困難、腸蠕動減少；⑤小于l00mg時，幻聽、譫妄；⑥大于l00mg時，呼吸麻痹；⑦成人最低致死量為80~130mg，兒童為l0mg。(7)抗組胺藥可增強阿托品的外周和中樞效應，可加重口干或一過性聲音嘶啞、尿潴留、眼壓增高等不良反應。【用法與用量】(1)皮下注射、肌內注射、靜脈注射：一般一次0.3-0.5mg，一日0.5-3mg，極量一次2mg。(2)麻醉前用藥：成人于術前1h，肌內注射0.5mg。(4)抗心律失常，成人靜脈注射0.5～1mg，按需間隔1-2h給予1次，最大劑量為2mg。(5)抗休克及改善微循環(huán)，成人一次0.02-0.05mg/kg，應用5%的葡萄糖注射液稀釋后靜脈注射。(6)用于有機磷中毒，肌內注射和靜脈注射1-2mg（嚴重有機磷中毒時劑量可加大5~10倍），每隔10-20min重復1次，直到青紫消失，病情穩(wěn)定，然后應用維持量。山莨菪堿【適應證】用于感染中毒性休克、血管痙攣和栓塞引起的循環(huán)障礙，用于解除平滑肌痙攣、胃腸絞痛、膽道痙攣、有機磷中毒?！咀⒁馐马棥?1)顱內壓增高、腦出血急性期、青光眼、前列腺增生，新近眼底出血、幽門梗阻、腸梗阻，惡性腫瘤者、哺乳期婦女禁用。(2)不宜與地西泮在同一注射器中應用。(3)用量過大出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀（抽搐甚至昏迷等中樞神經(jīng)興奮癥狀），可用新斯的明或氫溴酸加蘭他敏解除癥狀；或用1%普魯卡因注射液0.25~0.5ml，每隔15~20min皮下注射1次。東莨菪堿【適應證】用于胃腸道痙攣、膽絞痛、腎絞痛、胃腸道蠕動亢進，內鏡檢查的術前準備、內鏡逆行胰膽管造影、氣鋇雙重造影、腹部CT掃描的術前準備。【注意事項】(1)嚴重心臟病、器質性幽門狹窄、麻痹性腸梗阻、青光眼、前列腺增生患者慎用。(2)不宜用于因胃張力低下和胃運動障礙及胃食管反流所引起的上腹痛、灼熱等癥狀。。第二亞類促胃腸動力藥促胃腸動力藥可以通過增加胃腸推進性運動，增強胃腸道收縮，促進和刺激胃腸排空，同時減輕食物對胃竇部G細胞和壁細胞的刺激，抑制胃酸的分泌，改善功能性消化不良等癥狀。常用促胃腸動力藥有多巴胺D2受體阻斷劑甲氧氯普胺、外周性多巴胺D2受體阻斷劑多潘立酮，以及通過乙酰膽堿起作用的莫沙必利、伊托必利等。作用特點甲氧氯普胺系中樞性和外周性多巴胺D2受體阻斷劑，具有鎮(zhèn)吐、促進胃腸蠕動、刺激泌乳素釋放的作用，可改善糖尿病性胃輕癱和特發(fā)性胃輕癱的胃排空速率，對非潰瘍性消化不良也有效，對反流病效果不佳。還常用于腫瘤化療、放療引起的各種嘔吐。此外，甲氧氯普胺尚有刺激泌乳素釋放的作用，哺乳期婦女少乳者可短期用于催乳。多潘立酮為苯并咪唑衍生物，外周多巴胺受體阻斷劑，直接阻斷胃腸道多巴胺D2受體，促進胃腸蠕動，使張力恢復正常，促進胃排空，增加胃竇和十二指腸運動，協(xié)調幽門的收縮，抑制惡心、嘔吐，并有效地防止膽汁反流，通常也能增強食管的蠕動和食管下端括約肌的張力，但對小腸和結腸平滑肌無明顯作用。對西沙必利分子結構進行優(yōu)化得到了莫沙必利，雖然與西沙必利同為苯酰胺衍生物，具有相似的作用機制。莫沙必利選擇性作用于上消化道，對結腸運動無影響，特別是與多巴胺D2受體、腎上腺素α1受體和毒蕈堿受體（M受體）均無親和力，不會出現(xiàn)因多巴胺D2受體拮抗所致的錐體外系反應和泌乳素分泌增多的副作用。莫沙必利結構改造上克服了西沙必利對心臟的不良反應，不致心電圖Q-T間期延長和室性心律失常。莫沙必利為選擇性5-HT4受體激動劑，能促進乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道而發(fā)揮促動力作用，改善功能性消化不良患者的胃腸道癥狀，但不影響胃酸分泌。典型不良反應促胃腸動力藥可致錐體外系反應、尖端扭轉型心律失常、心電圖Q-T間期延長、泌乳、乳房腫痛、月經(jīng)失調。老年人、兒童更易出現(xiàn)錐體外系反應。甲氧氯普胺易透過血-腦屏障，故易引起錐體外系反應，常見嗜睡和倦怠。多潘立酮、莫沙必利不易導致錐體外系反應。禁忌證妊娠期婦女及胃腸道出血、機械性梗阻或穿孔、嗜鉻細胞瘤、乳腺癌、分泌泌乳素的垂體腫瘤、胃腸道出血、胃腸道穿孔者禁用促胃腸動力藥。莫沙必利禁用于胃腸道出血、阻塞或穿孔以及其他刺激胃腸道可能引起危險的疾病。藥物相互作用促胃腸動力藥可增加胃動力，促進消化道蠕動，減少藥物及食物在胃中滯留時間，從而減少許多藥物的吸收。與抗膽堿藥（如阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、顛茄片等）合用可以發(fā)生藥理性拮抗?？顾釀2受體阻斷劑可影響胃內pH，從而減少促胃腸動力藥的吸收，故不宜合用。4．促胃腸動力藥與可引起低鉀血癥的藥物和延長Q-T間期的藥物（如普魯卡因、三環(huán)類抗抑郁藥、索他洛爾、奎尼丁、氟卡尼等）合用，可增加心律失常的危險，應謹慎應用。多潘立酮主要經(jīng)CYP3A4代謝，可引起心電圖Q-T間期輕度延長。顯著抑制CYP3A4酶并可能引起Q-T間期延長的藥物（酮康唑、氟康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、胺碘酮）與多潘立酮合用，舍增加發(fā)生尖端扭轉型室性心動過速的風險，故禁與上述藥品合用。二、用藥監(jiān)護監(jiān)護用藥所致的錐體外系反應大劑量或長期用藥可能因阻斷多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進而導致錐體外系反應（特別是年輕人），主要表現(xiàn)為帕金森綜合征，出現(xiàn)肌震顫、頭向后傾、斜頸、陣發(fā)性雙眼向上注視、發(fā)音困難、共濟失調等。老年人大量長期應用容易出現(xiàn)錐體外系癥狀。(2)與可能引起錐體外系反應的藥物，如吩噻嗪類抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、五氟利多、三氟拉嗪、氯氮平）、三環(huán)類抗抑郁藥（丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明、去甲替林、地昔帕明）、抗震顫麻痹藥（左旋多巴）、抗菌藥物（紅霉素、琥乙紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）等合用，可使錐體外系反應的發(fā)生率與嚴重性均有所增加。監(jiān)護高泌乳素血癥除莫沙必利外，促胃腸動力藥如多潘立酮、甲氧氯普胺，伊托必利都可致男性乳房發(fā)育、性欲減退、陰莖勃起功能障礙，停藥后即可恢復正常。維生素B6可抑制泌乳素分泌，減輕本品泌乳反應。主要藥品甲氧氯普胺【適應證】用于：(1)慢性胃炎、胃下垂伴胃動力減退、功能性消化不良，膽胰疾病等引起的腹脹、腹痛、噯氣、胃灼熱及食欲減退等。(2)迷走神經(jīng)切除后胃潴留，糖尿病性胃排空功能障礙，胃食管反流病。(3)各種原因引起的惡心、嘔吐。【注意事項】(1)本品對暈動病所致嘔吐無效。(2)靜脈注射給藥時速度須慢，于1~2min注射完畢。快速給藥可出現(xiàn)躁動不安，隨即進入昏睡狀態(tài)。(3)患者做十二指腸插管、胃腸鋇劑X線檢查時，甲氧氯普胺可減輕惡心、嘔吐反應，促進鋇劑通過，并有助于順利插管。(4)遇光變成黃色或黃棕色后，毒性增加。多潘立酮【適應證】用于：(1)因胃排空延緩、胃食管反流、食管炎引起的消化不良。(2)功能性、器質性、感染性疾病以及放、化療所引起的惡心和嘔吐。莫沙必利【適應證】用于功能性消化不良、胃食管反流病、糖尿病胃輕癱、胃大部切除術患者的胃功能障礙。【注意事項】(1)有心力衰竭、傳導阻滯、室性心律失常、心肌缺血等心臟病史者，電解質紊亂者（尤其低鉀血癥）慎用。第五節(jié)瀉藥與止瀉藥瀉藥是一類能促進排便反射或使排便順利的藥物，包括容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、潤滑性瀉藥（糞便軟化劑）、膨脹性瀉藥、腸道清洗劑及促胃腸動力藥。作用特點1.容積性瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉等，通過增加大便量，刺激腸蠕動，從而緩解便秘癥狀；對于以糞便干結為主要癥狀的患者效果較好，但是一般需要連續(xù)用藥幾天才能發(fā)揮作用。容積性瀉藥可用于結腸造口術、回腸造口術、痔瘡、肛裂、便秘型腸易激綜合征。硫酸鎂口服吸收少(20%)，在腸內形成一定的滲透壓，使腸內保有大量的水分，刺激腸蠕動而產生導瀉作用。硫酸鎂適合需快速清潔腸道的患者，偶爾使用效果比較好，防止濫用。滲透性瀉藥通過將身體的水分吸到腸道或防止大便中的水分被吸收來增加腸道中的水分。在使用時需補充水分，以減少滲透性瀉藥使人體脫水的不良反應。乳果糖系人工合成的不吸收性雙糖，具有雙糖的滲透活性，可使水、電解質保留在腸腔而產生高滲效果，故是一種滲透性瀉藥，因為無腸道刺激性，可用于治療慢性功能性便秘。3．刺激性瀉藥包括酚酞、比沙可啶、番瀉葉、蓖麻油。比沙可啶口服后僅少量被吸牧，未吸收的藥物隨糞便排出。藥物在腸道內對腸壁有較強的刺激作用，引起廣泛性結腸蠕動，產生反射性排便，適用于急慢性便秘、習慣性便秘，腹部X線檢查、內鏡檢查或手術前后清潔腸道，對神經(jīng)節(jié)阻斷或脊髓受損（截癱、脊髓灰質炎）的患者也可能有效。4.潤滑性瀉藥（糞便軟化藥）如甘油等。5.膨脹性瀉藥如聚乙二醇4000、羧甲基纖維素等，在腸內吸收水分后膨脹形成膠體，使腸內容物變軟，體積增大，反射性增加腸蠕動而刺激排便。典型不良反應部分瀉藥連續(xù)使用可導致腸梗阻。長期、連續(xù)用藥影響電解質平衡，如低鉀血癥。過度使用刺激性瀉藥會引起腹瀉。禁忌證急腹癥、腸道失血、妊娠及經(jīng)期婦女禁用硫酸鎂。甘油禁用于糖尿病患者，顱內活動性出血患者，頭痛、嘔吐患者，完全無尿者，嚴重脫水者，急性肺水腫或即將發(fā)生急性肺水腫者，嚴重心力衰竭者。不明原因的腹痛、闌尾炎、胃腸道梗阻、乳酸血癥、尿毒癥和糖尿病酸中毒患者均禁用乳果糖。聚乙二醇4000禁用于未確診的腹痛、炎癥性器質性腸病（潰瘍性結腸炎、克羅恩病）、腸梗阻、腸穿孔、胃潴留、消化道出血、中毒性腸炎、中毒性巨結腸和腸扭轉患者。充血性心力衰竭和高血壓、者、嬰兒和哺乳期婦女禁用酚酞。6．有乳酸血癥患者禁用乳果糖。用藥監(jiān)護依據(jù)便秘類型選藥(1)對長期慢性便秘者，不宜長期大量使用刺激性瀉藥，因為藥物可損傷腸壁神經(jīng)叢細胞，造成進一步便秘。(2)對結腸低張力所致的便秘，于睡前服用刺激性瀉藥，以達次日清晨排便。(3)對結腸痙攣所致的便秘，可用膨脹性或潤滑性瀉藥，并增加食物中纖維的量。(4)刺激性瀉藥能夠增加腸道蠕動，常引起腹痛，腸梗阻患者應禁用。（二）瀉藥不可長期使用避免習慣性服用瀉藥。(1)瀉藥連續(xù)使用不宜超過7天。(2)長期用藥可引起對藥物的依賴性。(3)使用硫酸鎂導瀉時，如果服用濃度過高或用量過大，硫酸鎂從組織內吸收大量水分而導致脫水。主要藥品硫酸鎂【適應證】用于導瀉、腸道清洗；十二指腸引流及治療膽絞痛。【注意事項】(1)宜早晨空腹服藥，并同時大量飲水，以加強導瀉作用，防止脫水。(2)連續(xù)服用硫酸鎂可引起便秘，部分患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，停藥后一般好轉。(3)必需保證充分的水分攝入，以防腸梗阻的發(fā)生。酚酞【適應證】用于治療便秘，也可在結腸鏡檢查或X線檢查時用作腸道清潔劑。【注意事項】(1)應臨睡前服用，服藥后約8h排便。(2)長期應用可使血糖升高、血鉀降低。(3)與碳酸氫鈉、氧化鎂等堿性藥合用，可引起尿液變色。甘油【適應證】用于便秘?！咀⒁馐马棥?1)妊娠期婦女慎用。(2)可在溶液中加入檸檬汁或速溶咖啡，以改善口味；也可加入冰塊，用吸管吸食，以減少惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。乳果糖【適應證】用于治療慢性功能性便秘，治療高血氨癥及由血氨升高引起的疾病。【注意事項】(l)糖尿病患者、妊娠早期3個月內婦女慎用。(2)服藥超過6個月的老、弱患者應及時測定血清蛋白。(3)劑量過大可引起腹部不適、胃腸脹氣、厭食、惡心、嘔吐及腹瀉，腹瀉嚴重時應減少劑量，治療初期容易發(fā)生。聚乙二醇4000【適應證】用于成人及8歲以上兒童（包括8歲）便秘的對癥治療。【注意事項】(1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)建議不要長期使用，兒童應為短期治療，療程最好不超過3個月，可配合其他通便措施。第二亞類止瀉藥止瀉藥分吸附藥和收斂藥、抗動力藥等。作用特點吸附藥和收斂藥如雙八面體蒙脫石等，具有加強、修復消化道黏膜屏障，固定、清除多種病原體和毒素的作用。其作用包括：(1)覆蓋消化道黏膜，與黏液蛋白結合，從質和量兩方面增強黏液屏障，起到防止H+、胃蛋白酶、非甾體抗炎藥、酒精、各種病毒、細菌等對消化道黏膜侵害的作用。(2)促進損傷的消化道黏膜上皮再生，修復損傷的細胞間橋，促進細胞緊密連接。(3)吸附消化道內氣體和各種攻擊因子。(4)平衡消化道正常菌群，提高消化道的免疫功能。(5)對消化道局都有止血作用。(6)促進腸黏膜細胞的吸收功能，減少其分泌，緩解幼兒由于雙糖酶降低或缺乏造成糖脂消化不良而導致的滲透性腹瀉。2．抗動力藥抗動力藥可以緩解急性腹瀉癥狀，適用于治療成年人無合并癥的急性腹瀉，而不適用于幼兒，如洛哌丁胺、地芬諾酯等。洛哌丁胺與地芬諾酯化學結構相似，直接作用于腸壁的阿片受體，抑制腸蠕動，延長腸內容物的通過時間，促進水、電解質及葡萄糖的吸收。洛哌丁胺對霍亂毒素和其他腸毒素引起的腸過度分泌有顯著抑制作用。此外，洛哌丁胺還可增加肛門括約肌的張力，從而抑制大便失禁和便急。地芬諾酯為人工合成的具有止瀉作用的阿片生物堿，有較弱的阿片樣作用，但無鎮(zhèn)痛作用。其對腸道的作用類似嗎啡，可直接作用于腸平滑肌，減弱腸蠕動，并使腸內容物通過延遲，從而促進腸內水分的吸收。復方地芬諾酯中加入了阿托品，可以減弱地芬諾酯的依賴性傾向。典型不良反應吸附藥和收斂藥（雙八畫體蒙脫石）無不良影響?？箘恿λ帲暹叨“贰⒌胤抑Z酯）常見不良反應包括厭食、體溫升高、紅斑、瘙癢、頭痛、心悸。雙八面體蒙脫石與諾氟沙星合用可提高對致病性細菌感染的療效。（三）禁忌證洛哌丁胺、地芬諾酯禁用于：2歲以下兒童、腸梗阻患者、應用廣譜抗菌藥物引起的假膜性腸炎者、細菌性小腸結腸炎患者。藥物相互作用地芬諾酯本身具有中樞神經(jīng)抑制作用，不宜與巴比妥類、阿片類、水合氯醛、格魯米特或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用。2．地芬諾酯與單胺氧化酶抑制劑合用，有發(fā)生高血壓危象的潛在風險。二、用藥監(jiān)護（一）監(jiān)護由腹瀉所致的電解質失衡(1)腹瀉?？芍骡涬x子的過量丟失，低血鉀可影響到心臟功能，故需特別注意補充鉀鹽。(2)長期或劇烈腹瀉時，應及時補充水和電解質。(3)腹瀉時由于大量排出水分，可使全身血容量下降，血液黏稠度增加和流動緩慢，使腦血液循環(huán)惡化，誘發(fā)腦動脈閉塞、腦血流不足、腦梗死，也應給予關注。（二）對感染性腹瀉宣聯(lián)合抗菌藥物對伴有感染的腹瀉應聯(lián)合應用有效的抗菌藥物。三、主要藥品雙八面體蒙脫石【適應證】用于成人及兒童的急、慢性腹瀉，食管、胃及十二指腸疾病引起的相關疼痛癥狀的輔助治療?！咀⒁馐马棥?1)胃炎、結腸炎和腸易激綜合征患者適宜在餐前服用；腹瀉患者適宜在兩餐中間服用；胃食管反流、食管炎患者適宜餐后服用。(2)結腸炎、腸易激綜合征可采用灌腸療法。(3)極少數(shù)患者可出現(xiàn)輕微便秘，減量后可繼續(xù)服用。洛哌丁胺【適應證】用于控制急、慢性腹瀉的癥狀，回腸造瘺術者，可減少排便量和次數(shù)，增加大便稠硬度?！咀⒁馐马棥?1)本品不能作為有發(fā)熱、便血的細菌性痢疾的治療藥物。(2)藥過量可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制癥狀，如木僵、調節(jié)功能紊亂、嗜睡、縮瞳、肌張力過高、呼吸抑制及腸梗阻等?？捎眉{洛酮作為解毒劑；由于本品的作用時間長于納洛酮l~2h，須至少監(jiān)護48h。地芬諾酯【適應證】用于急、慢性功能性腹瀉或慢性腸炎?！咀⒁馐马棥?1)慢性肝病患者（可誘發(fā)肝性腦病）、正在服用成癮性藥物者、腹瀉早期或腹脹者、哺乳期婦女慎用。(2)妊娠期婦女長期服用本品可引起新生兒的戒斷及呼吸抑制癥狀。(3)兒童對本品比較敏感，可能出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應歿遲發(fā)性地芬諾酯中毒。(4)不能用作細菌性痢疾的基本治療藥，可與抗菌藥物合用治療菌痢，以控制腹瀉癥狀。(5)地芬諾酯具有阿片樣的作用，長期大量服用可產生欣快感，并可能出現(xiàn)藥物依賴性，但常用量短期治療，則產生依賴性的可能很小，與阿托品合用，可減少依賴性傾向。第三亞類微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑主要用于腸道菌群失調引起的腹瀉，或由寒冷和各種刺激所致的激惹性腹瀉。對由細菌或病毒引起的感染性腹瀉早期，應用無效；在應用抗感染藥后期，可輔助給予，以幫助恢復菌群的平衡。作用特點(1)抑制腸內有害菌，維持人體微生態(tài)平衡。(2)維持正常腸蠕動，緩解便秘。(3)屏障作用。(4)營養(yǎng)作用。雙歧桿菌可合成維生素B1、維生素B2、維生素B12、煙酸、葉酸等多種維生素。(5)免疫作用。激活機體吞噬功能，增強機體抗感染能力和非特異性免疫反應。(6)保護肝臟，治療肝性腦病。(7)抑制腸內自由基及過氧化脂質，延緩體內主要器官及皮膚組織衰老。(8)解毒作用，控制內毒素血癥，促進有毒藥物降解、排泄。典型不良反應微生態(tài)制劑大多數(shù)為細菌或蛋白質，服用時宜注意過敏反應。藥物相互作用1．地衣芽孢桿菌制劑對三代頭孢菌素、慶大霉素、氧哌嗪青霉素等藥物不敏感，對環(huán)丙沙星、亞胺培南西司他丁等高度敏感2．雙歧三聯(lián)活菌制劑對頭孢菌素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、亞胺培南西司他丁等高度敏感，服用時應停用此類抗菌藥物。與抗酸劑合用可減弱其療效，應分開服用。用藥監(jiān)護按臨床特征遴選用藥(1)依照臨床特征來合理選用，如需盡快建立一個腸道正常菌群，宜用雙歧三聯(lián)活菌膠囊，其所含的糞鏈球菌、嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌分別定植在腸道上、中、下部位，迅速繁殖，作用快而持久，在整個腸道形成一道屏障；或選用金雙歧三聯(lián)活菌制劑，其中長雙歧桿菌更適宜國人。對痙攣性和功能性便秘者，可選用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、乳酸菌、乳酸菌素等，會產生有機酸，使腸管水分的分泌增加，同時腸道的酸性降低，促使大便中水量增多而使糞便易于排出。(2)對偽膜性腸炎或食物中毒，可首選酪酸菌，其耐酸且抗腐敗性強。（二）注意保護活菌制劑的活性部分微生態(tài)制劑要求冷處(2~10℃)保存，如雙歧三聯(lián)活菌膠囊(2)部分活菌不耐酸，宜在餐前30min服用，如雙歧桿菌活菌。服用時不宜以熱水送服，宜選用溫水。(3)不宜與抗菌藥物、小檗堿、活性炭、鞣酸蛋白、鉍劑或氫氧化鋁同服，以免殺滅菌株或減弱藥效，可間隔時間約2h。（三）主要藥品地衣芽孢桿菌制劑【適應證】用于急、慢性腹瀉，各種腸炎及腸道菌群失調癥的防治?！咀⒁馐马棥?1)本品為活菌制劑，切勿將本品置于高溫處，溶解時水溫不宜高于40℃。(2)大劑量服用可出現(xiàn)便秘。(3)嬰、幼兒童服用時，可將藥粉加入少量的牛奶、溫水中服用。(4)由于本品不屬于腸道固有菌群，不能在腸道中定殖，停藥10天后可完全排出體外，僅起治療作用而無遠期不良反應。雙歧三聯(lián)活菌制劑【適應證】用于腸道菌群失調引起的腹瀉和腹脹，輕、中型急性腹瀉及慢性腹瀉?！咀⒁馐马棥?1)本品不宜與抗菌藥物同時服用，服用本品期間應停用其他抗菌藥物。(2)餐后0.5h以溫開水送服。第六節(jié)肝膽疾病輔助用藥（一）作用特點1．促進代謝類藥物及維生素代表藥物有門冬氨酸鉀鎂、各種氨基酸制劑、各種水溶性維生素（C、D）。臨床用于各種肝病所致的物質代謝低下、能量代謝低下、維生素缺乏等。必需磷脂類作為細胞膜的重要組分，特異性地與肝細胞膜結合，起到穩(wěn)定、保護、修復細胞膜的作用。代表性藥物是多烯磷脂酰膽堿。用于以肝細胞膜損害為主的急慢性肝炎、藥物性肝炎、酒精肝等。目前療效最為肯定的肝臟疾病輔助用藥物。聯(lián)合干擾素治療丙型肝炎，可顯著減少停藥反跳。解毒類藥可以提供巰基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能。代表性藥物有還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、葡醛內酯。還原型谷胱甘肽主要在肝臟合成，廣泛分布于各組織器官，對抗氧化劑對巰基的破壞，保護細胞中含巰基的蛋白質和酶。參與多種外源性、內源性有毒物質的減毒反應。用于：(1)肝損傷：病毒性肝病、藥物性肝病、中毒性肝損傷、脂肪肝、肝硬化等。(2)腎損傷：急性藥物性腎損傷、尿毒癥。(3)化放療保護。(4)糖尿病并發(fā)癥、神經(jīng)病變。(5)缺血缺氧性腦病、各種低氧血癥。硫普羅寧提供巰基，具有解毒、抗組胺和清除自由基和保護肝細胞作用。葡醛內酯在體內可與含有羥基或羧基的毒物結合，形成低毒或無毒結合物，由尿排出體外，保護肝臟和解毒，用于急慢性肝炎的輔助治療。抗炎類藥通過各種機制發(fā)揮抗炎作用，有類似激素的作用。代表藥物主要為甘草甜素制劑，如復方甘草甜素、甘草酸二胺、異甘草酸鎂。臨床應用于各型肝炎的治療。甘草酸二銨藥理活性較強，對多種化學毒物所致肝臟損傷有防治作用，能明顯阻止半乳糖胺、四氯化碳及硫代乙酰胺引起的血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)增高。復方甘草酸苷具有抗過敏、抗炎癥作用，用于治療慢性肝病、肝功能異常等疾病。降酶藥常用品種有聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇片。特點是降低血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)作用肯定，但對天冬氨酸氨基轉移酶(AST)作用不明顯。聯(lián)苯雙酯對多種化學毒物引起的ALT升高均有明顯的降低作用，并具有降酶速度快、降幅大的特點。對單項ALT增高者效果較好，對乙型病毒性肝炎表面抗原(HBsAg)陰性者較陽性者療效明顯。凡病程長、肝功能異常時間較長者易于反跳。對肝炎主要癥狀如肝區(qū)痛、乏力、腹脹等的改善有一定療效，但對肝脾腫大的改變無影響，對HBsAg及HBeAg亦無轉陰作用。6.利膽藥可促進膽汁分泌，減輕膽汁淤滯。代表藥物有腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。臨床用于治療自體免疫性肝炎以及膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等各種膽汁淤積癥。腺苷蛋氨酸對各種急、慢性肝炎，能有效地改善肝內淤膽和細胞壞死所引起的瘙癢及生化指標異常，加速急性肝損害者的細胞功能恢復。對高膽紅素的慢性肝炎、肝硬化患者，可以改善主觀癥狀與肝功能，部分肝硬化與肝纖維化者病情趨于穩(wěn)定。熊去氧膽酸是正常膽汁成分的異構體，可增加膽汁分泌，抑制肝臟膽固醇合成，減少肝臟脂肪，松弛括約肌，促進膽石溶解和膽汁排出。典型不良反應甘草甜素制劑（甘草酸二銨、復方甘草酸苷）可引起低鉀血癥。（三）禁忌證1．嚴重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭和腎衰竭患者禁用甘草酸二銨。2．復方甘草酸苷可加重低鉀血癥和高血壓，故醛固酮增多癥、肌病、低鉀血癥患者禁用。亦禁用于血氨升高傾向的末期肝硬化患者。3．妊娠及哺乳期婦女、嚴重肝功能不全者、膽道完全梗阻、急性膽囊炎、膽管炎患者，膽結石鈣化者出現(xiàn)膽管痙攣或膽絞痛時禁用熊去氧膽酸。（四）藥物相互作用復方甘草酸苷與袢利尿劑、依他尼酸、呋塞米等噻嗪類藥物利尿劑三氯甲噻嗪、氯噻酮等同時使用時，可能出現(xiàn)低鉀血癥，應特別注意血鉀的監(jiān)測。二、用藥監(jiān)護甘草制劑可引起低血鉀，而門冬氨酸鉀鎂可引起高血鉀，尤其是給藥速度過快時可引起高鉀血癥，故用藥期間應監(jiān)測血鉀水平。三、主要藥品多烯磷脂酰膽堿【適應證】用于輔助改善中毒性肝損傷（如藥物、毒物、化學物質和酒精引起的肝損傷等）以及脂肪肝和肝炎患者的食欲減退、右上腹壓迫感?！咀⒁馐马棥?1)嚴禁使用0.9%氯化鈉、5%葡萄糖氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射液、乳酸林格液等電解質溶液稀釋。不可與其他任何注射液混合注射。(2)緩慢靜脈注射。(3)制劑中含有苯甲醇，新生兒和早產兒禁用。還原型谷胱甘肽【適應證】用于：(1)肝損傷，包括病毒性肝病、藥物性肝病、中毒性肝損傷、脂肪肝、肝硬化等；(2)腎損傷，急性藥物性腎損傷、尿毒癥；(3)化、放療保護（照射后給藥）；(4)糖尿病并發(fā)癥、糖尿病神經(jīng)病變；(5)缺血缺氧性腦病．各種低氧血癥。【注意事項】(1)用藥過程中出現(xiàn)皮疹、面色蒼白、血壓下降、脈搏異常等癥狀，應立即停藥。(2)溶解后的溶液立即使用，剩余的藥液不能再用。(3)肌內注射并應避免同一部位反復注射。(4)本品不得與維生素B12、甲萘醌、泛酸鈣、抗組胺藥、磺胺藥及四環(huán)素等混合使用。甘草酸二銨【適應證】用于伴有丙氨酸氨基轉氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治療。【注意事項】(1)注射液未經(jīng)稀釋不得進行注射。復方甘草酸苷【適應證】用于治療慢性肝病，改善肝功能異常，以及治療濕疹、皮膚炎、斑禿?！咀⒁馐马棥炕颊唛L期使用可能導致低鉀血癥，尤其高齡患者葡醛內酯【適應證】用于急、慢性肝炎的輔助治療。熊去氧膽酸【適應證】用于膽固醇型膽結石及膽汁缺乏性脂肪瀉，預防藥物性結石形成及治療脂肪痢（回腸切除術后）。【注意事項】(1)國外認為本品不能用于消化道潰瘍及炎癥性腸病患者。(2)本品不能溶解膽色素結石、混合結石及不透X線的結石。(3)本品療程較長（6個月以上），若6個月后超聲波檢查或膽囊造影無改善，即應停藥；如結石已有部分溶解，則繼續(xù)服藥直至結石完全溶解。第5章循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥第一節(jié)抗心力衰竭藥(1)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，能顯著降低心力衰竭患者死亡率。(2)β受體阻斷劑，可抑制心肌重構，改善左室功能，進一步降低總死亡率、降低心臟猝死率。(3)醛固酮受體阻斷劑螺內酯，可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的通路，對重度心力衰竭有利。(4)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，作用機制與ACEI相近，主要用于因嚴重咳嗽而不能耐受ACEI的患者。(5)利尿劑能夠充分控制心力衰竭患者的液體潴留。(6)強心苷類，可減輕癥狀和改善心功能。第一亞類強心苷類正性肌力藥強心苷作為傳統(tǒng)的正性肌力藥物，其正性肌力作用雖弱，但不產生耐受性，是正性肌力藥中唯一能保持左室射血分數(shù)持續(xù)增加的藥物。強心苷類藥主要是通過抑制衰竭心肌細胞膜上Na+，K+-ATP酶，提高細胞內Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。(l)地高辛：是一種中效強心苷，經(jīng)腎臟代謝。(2)甲地高辛：起效迅速，服后10-20min起效，安全性高。(3)洋地黃毒苷：起效時間l~4h，本品主要經(jīng)肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全患者。體內消除緩慢，有蓄積性。(4)毛花苷丙（西地蘭C）：是一種速效強心苷，起效時間為5~30min，作用較洋地黃、地高辛快，但比毒毛花苷K稍慢。采取靜脈注射。(5)去乙酰毛花苷（西地蘭D）：為毛花苷丙經(jīng)弱堿水解去甲?；漠a物，在體內失去葡萄糖基和乙酸轉化為地高辛。作用較洋地黃、地高辛快，但比毒毛花苷K稍慢。主要經(jīng)腎臟排泄。因為其溶解性和穩(wěn)定性都好于后者，現(xiàn)已經(jīng)取代后者成為常用的注射液。為速效強心苷。(6)毒毛花苷K:也屬于速效型強心苷。口服不易吸收，主要采用靜脈給藥。蓄積性低。為速效、短效型強心苷。用于心力衰竭的主要治療獲益是減輕癥狀和改善心功能，適用于已經(jīng)使用利尿劑、ACEI（或ARB）和β受體阻斷劑治療而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心力衰竭或合并心室率快的心房顫動患者。目前使用的強心苷中，注射液用毛花苷丙，能輕度增加心臟急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈壓；主要適用于心力衰竭并發(fā)快速室率誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償，有助于盡快控制心室率，緩解癥狀。地高辛口服制劑是唯一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗評估，也是唯一被美國FDA確認能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。目前，地高辛作為心力衰竭治療的輔助藥，更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。急性心力衰竭并非地高辛的應用指征。（二）典型不良反應主要表現(xiàn)為心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動過速，很少引起心房顫動或心房撲動。常見的還有房室傳導阻滯和心電圖的改變，包括ST段壓低，T波倒置，Q-T間期縮短。洋地黃靜脈快速給藥時可使血壓一過性升高。感官系統(tǒng)可見色覺異常（紅-綠、藍-黃辨認異常）。（三）禁忌證1.梗阻性肥厚性心肌病、室性心動過速、心室顫動者。2．急性心肌梗死后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用地高辛。（四）藥物相互作用由于洋地黃類藥具有治療指數(shù)窄的特點，易發(fā)生中毒。1.由于噻嗪類和袢利尿劑可以引起低鉀血癥和低鎂血癥，會增加洋地黃中毒的危險，應監(jiān)測并及時糾正電解質紊亂。2.口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等抗菌藥物改變腸道內寄生菌群的生長，使遲緩真桿菌的轉化作用受到抑制，減少地高辛的轉化，生物利用度和血清藥物濃度增加。3.與胺碘酮、普羅帕酮、螺內酯、維拉帕米、環(huán)孢素合用時，地高辛需減量。4.洋地黃化時靜脈應用硫酸鎂可發(fā)生心臟傳導阻滯，尤其是同時靜脈注射鈣鹽時。用藥監(jiān)護藥物的選擇和患者用藥的依從性(l)臨床試驗已證實停用地高辛后可使癥狀惡化，因此如病因不能去除，又無洋地黃中毒，原則上應長期使用地高辛。(2)強心苷治療窗窄，易發(fā)生過量中毒。常用的強心苷給藥方法是逐日按照恒定量給藥（如地高辛0.125~0.25mg/d）。3．強心苷藥半衰期長，代謝較慢，避免重復用藥，出現(xiàn)過量和中毒。毒毛花苷K毒性劇烈，過量時可引起嚴重心律失常；近1周內用過洋地黃制劑者，不宜應用，以免中毒危險。（二）關注患者中毒的易感因素(l)腎功能不全者選用洋地黃毒苷，因為尿中代謝產物大多無活性，不影響本品的半衰期。(2)肝功能不全者應選用地高辛。(3)電解質紊亂尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險，發(fā)生心律失常。此時也不能使用鈣劑，以免增加心臟毒性。（三）監(jiān)護臨床中毒的癥狀胃腸道癥狀是洋地黃中毒的信號，用藥患者出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐或腹痛等消化道癥狀。精神-神經(jīng)癥狀發(fā)生在胃腸道癥狀之后或心律失常時，少數(shù)患者主要表現(xiàn)為心力衰竭加重，心臟毒性的表現(xiàn)是發(fā)生新的心律失常。提示洋地黃中毒特異性較高的是非陣發(fā)性結性心動過速、陣發(fā)性房性心動過速伴傳導阻滯、雙向性室性心動過速。藥物過量，可以表現(xiàn)為心力衰竭癥狀，注意鑒別，防止誤判為用藥未達足量而繼續(xù)加量，導致癥狀進一步加重，發(fā)生致命的危險。(4)及時進行地高辛過量者的救治，對輕度中毒者可及時停藥及利尿劑；對嚴重心律失常者可靜脈滴注氯化鉀、葡萄糖注射液；對異位心律者可靜脈注射苯妥英鈉100-200mg；對心動過緩者可靜脈注射阿托品0.5-2mg或異丙腎上腺素0.5-lmg。（四）辨證對待治療藥物濃度監(jiān)測(1)血清地高辛的濃度為0.5-1.0ng/ml是相對安全的。唯一可靠的方法是停用洋地黃，若可能與洋地黃有關的癥狀和體征消失，則為洋地黃中毒。其治療主要是補鉀、鎂，加速洋地黃的排泄，治療心律失常；或使用洋地黃特異抗體。三、主要藥品地高辛【適應證】用于急、慢性心力衰竭，控制心房顫動，心房撲動引起的快速心室率，室上性心動過速?！咀⒁馐马棥坎荒芘c含鈣注射液合用，不能用于高鈣血癥，在緊急情況下可以靜脈給藥。去乙酰毛花苷【適應證】用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動、心房撲動引起的快心室率。第二亞類非強心苷類正性肌力藥非洋地黃類的正性肌力藥物常用是兩類：β受體激動劑如多巴胺、多巴酚丁胺等；以及磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制劑，如米力農、氨力農等。由于氨力農的不良反應嚴重，已被米力農取代。β受體激動劑和磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑都是通過提高心肌細胞內環(huán)磷腺苷(cAMP)水平而增強心肌收縮力，并擴張外周血管。多巴胺主要用于急性心衰，以及各種原因引起的休克，對多巴胺無效或不能耐受不良反應的可以使用多巴酚丁胺。而磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑主耍用于心力衰竭時作短時間的支持治療，尤其是對強心苷、利尿劑及血管擴張藥反應不佳的患者。（一）作用特點1．多巴胺和多巴酚丁胺的半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長期使用易發(fā)生耐藥性；在嚴重心力衰竭患者中，米力農和氨力農的消除半衰期延長，約為正常人的兩倍。2．正在使用β受體阻斷劑者，不推薦使用多巴酚丁胺和多巴胺。3．靜脈使用米力農和氨力農，都先要注射負荷劑量，然后再給靜脈連續(xù)輸注治療。4．磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑和β受體激動劑，雖有正性肌力作用，但不能改變心力衰竭的自然進程，易誘發(fā)室性心律失常，增加死亡率。（二）典型不良反應1．β受體激動劑常見胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力2．磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑氨力農不良反應包括血小板計數(shù)減少，用于晚期心力衰竭時可能出現(xiàn)低敏感性，該藥不再用于失代償心力衰竭。米力農的不良反應較氨力農少見，主要可致多種心律失常，其他不良反應還包括低血壓、心絞痛或胸痛。（三）禁忌證1．β受體激動劑多巴胺禁用于：(1)快速型心律失常者。(2)環(huán)丙烷麻醉者。(3)嗜鉻細胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于梗阻性肥厚型心肌病患者。2．磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑米力農禁用于：(1)過敏者。(2)嚴重低血壓。(3)嚴重失代償性循環(huán)血容量減少。(4)室上性心動過速和室壁瘤。(5)嚴重腎功能不全。(6)急性心肌梗死急性期。(7)嚴重的阻塞性心瓣膜病（如主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄）患者。(8)梗阻性肥厚型心肌病患者。（四）藥物相互作用1．β受體激動劑(1)與全麻藥（環(huán)丙烷或氟烷）合用，室性心律失常發(fā)生的可能性增加。2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑(1)與血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥聯(lián)合用于心力衰竭患者有協(xié)同作用。(2)與兒茶酚胺類強心藥、硝苯地平合用，可增強療效。(3)可加強洋地黃的正性肌力作用，故應用期間不必停用洋地黃。(4)與茶堿合用，米力農的正性肌力作用減弱。二、用藥監(jiān)護（一）關注多巴胺的正確應用(1)多巴胺用于極危重休克患者中，即使使用大劑量，升壓作用也可能很差。同時，患者會出現(xiàn)快速型心律失常井伴血壓輕微升高，此時應改用去甲腎上腺素滴注治療。(3本品有強烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死，宜選擇中心靜脈給藥。若滲出可用酚妥拉明5-l0mg稀釋溶液在注射部位作浸潤。（二）關注磷酸二酯酶抑制劑的正確應用(1)米力農在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜使用0.9%氯化鈉注射液。(2)使用米力農引起的血小板減少可能與使用劑量有關，且無臨床癥狀，用藥期間應監(jiān)測血小板計數(shù)。(3)米力農合用強利尿劑時，可使左室充盈壓過度下降，需注意水、電解質平衡。(4)腎功能不全時米力農的消除半衰期延長，輸液時需要減量。三、主要藥品多巴胺【適應證】用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內毒素敗血癥、心臟手術、腎衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征，也可用于洋地黃和利尿劑無效的心功能不全。多巴酚丁胺【適應證】用于器質性心臟病時心肌收縮力下降引起的心力衰竭。米力農【適應證】用于對洋地黃、利尿劑、血管擴張劑治療無效或欠佳的急、慢性頑固性充血性心力衰竭?！咀⒁馐马棥勘酒穬H限于短期使用，長期使用可增加死亡率。第二節(jié)抗心律失常藥心律失常分為快速型、緩慢型心律失常。抗快速型心律失常藥主要通過影響心肌細胞Na+，K+，Ca2+的轉運，糾正心肌電生理的紊亂而發(fā)揮抗心律失常作用?？剐穆墒СＫ幏譃椋?1)鈉通道阻滯劑（I），細分為三個亞類，屬于Ia類的奎尼丁、普魯卡因胺，屬于Ib類的利多卡因、苯妥英鈉和屬于Ic類的普羅帕酮和氟卡尼等。(2)β受體阻斷劑（Ⅱ）代表藥有普萘洛爾、艾司洛爾等。(3)延長動作電位時程藥（Ⅲ），主要代表藥有胺碘酮、索他洛爾和溴芐胺等。(4)鈣通道阻滯劑（Ⅳ），臨床常用的有非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑維拉帕米和地爾硫卓。此外，還有一些包括腺苷、天冬酸鉀鎂和地高辛等也具抗心律失常作用。相對于快速型心律失常治療藥，治療緩慢心律失常的治療藥物較少，主要有阿托品和異丙腎上腺素等?？剐穆墒СＫ帲ㄖ饕钢委熆焖傩托穆墒СＫ帲┚哂腥缦绿攸c。(1)一個藥物可以治療不同的心律失常，一種抗心律失常藥可能具有多種作用，如索他洛爾既有β受體阻斷（Ⅱ類）作用，又有延長Q-T間期（Ⅲ類）作用；胺碘酮同時表現(xiàn)I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類的作用，還能阻斷α、β受體；普魯卡因胺屬Ia類，但它的活性代謝產物N-乙酰普魯卡因胺具Ⅲ類作用；奎尼丁同時兼具I、Ⅲ類的作用。(2)如Ia類，主要作用于心房、心室肌、浦氏纖維、竇房結、房室結、房室旁路，故可作為廣譜抗心律失常藥，可用于預激綜合征等在內的多種快速心律失常；而Ic類則主要作用于心室肌和浦氏纖維，用于室性心律失常。(3)抗心律失常藥有附加的負性肌力作用，如維拉帕米和地爾硫卓，因此有器質性心臟病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜選用。（一）作用特點1．鈉通道阻滯劑(1)Ia類的奎尼丁、普魯卡因胺等屬于廣譜抗心律失常藥?？岫≈饕糜谛姆款潉优c心房撲動的復律、復律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常?？岫炟?0.5%~3%)或誘發(fā)扭轉型室速多發(fā)生在服藥的最初3日內，因此使用該藥復律宜在醫(yī)院內進行。Ib類抗心律失常藥利多卡因，僅用于室性心律失常。美西律與利多卡因電生理作用基本相同。美西律臨床用于抑制慢性室性心律失常。該藥主要經(jīng)肝臟代謝，變異性大，