-哮喘的診斷和分級(jí)0209課件

哮喘的診斷和分級(jí)內(nèi)容提要123哮喘本質(zhì)－氣道炎癥臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)哮喘控制不佳嚴(yán)重制約患者的正常生活2008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟.2008.目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂(lè)觀PresentedfromERS07,ATS07,ATS08.40.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國(guó)（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010AIRIAP2最新數(shù)據(jù)：

亞太地區(qū)哮喘患者的控制率僅為3%一項(xiàng)社區(qū)橫斷面調(diào)查，納入了4805例來(lái)自亞洲(包括中國(guó)在內(nèi)的12個(gè)國(guó)家和地區(qū))多個(gè)大城市的哮喘患者，評(píng)估哮喘控制狀態(tài)、ACT和緊急醫(yī)療保健資源使用之間的相關(guān)性。哮喘控制基于GINA定義的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。LaiCK,etal.Respirology.2011;16(4):688-97.中國(guó)哮喘患者的控制率為28.7%全國(guó)哮喘控制現(xiàn)狀及認(rèn)知水平的調(diào)查.中國(guó)哮喘聯(lián)盟20082008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查控制的定義：按GOAL研究中的完全控制和良好控制標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟.2008.炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機(jī)制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.粘液分泌過(guò)多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.成人和兒童期哮喘具有相似的氣道炎癥改變兒童成人細(xì)胞（%）中性粒細(xì)胞細(xì)胞（%）巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞兩組比較：P=NSPapadopouliE,etal.RespirMed.2006;100(8):1442-50.急性炎癥時(shí)間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程氣流受限的主要構(gòu)成因素氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應(yīng)性GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.氣道結(jié)構(gòu)改變與肺功能呼氣容積吸氣呼氣容積吸氣流量其他因素炎癥流量輕度哮喘患者已存在氣道重塑BourdinA,etal.JAllergyClinImmunol.2007;119(6):1367-74哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素小結(jié)慢性氣道炎癥性疾病多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同作用慢性炎癥可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)的變化和肺功能的下降上皮下纖維化氣道平滑肌增生和肥大新生血管的形成內(nèi)容提要1哮喘本質(zhì)－氣道炎癥臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)23哮喘的臨床特征通常反復(fù)陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥狀GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.哮喘的診斷家族史癥狀特征體格檢查過(guò)敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原肺功能檢查通氣功能PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.相關(guān)檢查肺功能測(cè)定通氣功能測(cè)定支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測(cè)變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目氣道反應(yīng)性及氣流受限可逆性是氣道功能改變的兩個(gè)重要的病理生理特征GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1改善率＝x100％用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1新的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml

林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社.2008:98-99.支氣管激發(fā)試驗(yàn)林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社.2008:98-99.支氣管激發(fā)試驗(yàn)定性判斷：激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：吸入激發(fā)劑后FEV1下降≥20%激發(fā)試驗(yàn)陰性：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)FEV1下降15.9%-20%，無(wú)氣促喘息發(fā)作，診斷為可疑陽(yáng)性；當(dāng)FEV1下降<15%診斷為陰性定量判斷：累積激發(fā)劑量（PD）或累積激發(fā)濃度（PC）可定量測(cè)定氣道反應(yīng)性，如PD20FEV1是指FEV1下降20%時(shí)累積吸入刺激物的劑量改變率=基礎(chǔ)值–測(cè)定值基礎(chǔ)值×100%林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社.2008:98-99.PD20（組胺）極輕度AHR3.3~7.8umol輕度AHR0.9~3.2umol中度AHR0.1~0.8umol重度AHR<0.1umolPC20（乙酰膽堿）正常氣道反應(yīng)性>16mg/ml可疑AHR4~16mg/ml輕度AHR1~4mg/ml中重度AHR<1mg/ml鄭勁平,陳榮昌.肺功能學(xué).廣東科技出版社.2007:105-106.支氣管激發(fā)試驗(yàn)的定量判斷標(biāo)準(zhǔn)定量判斷：PD20是指FEV1較基線下降20％時(shí)累積吸入激發(fā)藥物的劑量PC20是使FEV1較基線下降20％時(shí)的濃度PEF變異率許多哮喘患者在夜間～清晨發(fā)作或加劇，每天定時(shí)測(cè)定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情輕重，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理減少猝死測(cè)定方法：每日清晨及睡前定時(shí)測(cè)定PEF，各測(cè)三次，記錄最高值，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周后（至少1周），計(jì)算PEF晝夜變異率計(jì)算方法：在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜變異率增加患者PEF曲線有進(jìn)行性下降趨勢(shì)，提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險(xiǎn)陽(yáng)性：PEF變異率≥20％PEF最高值+PEF最低值

2×(PEF最高值-PEF最低值)PEF變異率=

×100%林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社.2008:98-99.診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.哮喘的特殊類型——咳嗽變異性哮喘定義一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性典型癥狀刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413.典型或咳嗽變異性哮喘具有相似的

氣道炎癥改變Yoo,Y.,etal.Allergy.2004:59(10):1055–1062.n=41n=41n=20n=41n=41n=20咳嗽變異性哮喘出現(xiàn)與典型哮喘相似的

氣道重塑NiimiA,etal.Lancet.2000;356(9229):564-5.健康對(duì)照組咳嗽變異性哮喘典型哮喘基底膜厚度（μm）中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

——咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張劑治療有效中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413.哮喘的鑒別診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

兒童哮喘的鑒別診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

內(nèi)容提要1哮喘本質(zhì)－氣道炎癥臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷分期及分級(jí)23哮喘的分期是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。是指在相?dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。臨床緩解：臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

分級(jí)肺功能臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次輕度持續(xù)（第2級(jí)）FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次中度持續(xù)（第3級(jí)）FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次重度持續(xù)（第4級(jí)）FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀病情嚴(yán)重程度的分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA2011:哮喘控制評(píng)估

任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)A.哮喘控制水平臨床特征控制(滿足以下所有條件)部分控制(任何一周存在以下任何一項(xiàng)表現(xiàn))未控制日間癥狀無(wú)(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/覺(jué)醒無(wú)有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(wú)(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.評(píng)估未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)(急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來(lái)不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過(guò)去一年頻繁急性發(fā)作；曾因?yàn)閲?yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA2011制定的哮喘控制的核心

仍然是6條指標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GINA2006哮喘臨床控制定義GINA2011哮喘臨床控制定義當(dāng)前臨床控制無(wú)（或≤2次/周）白天癥狀無(wú)日常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)兒童哮喘——控制水平的分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(≥5歲適用)定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)控制無(wú)(或≤2d/周)無(wú)無(wú)(或≤2次/周)無(wú)≥正常