膽總管結石相關護理課件

膽總管結石護理查房許艷芳病史介紹護理體檢相關知識護理診斷健康教育病史介紹檢查P波消失，代之以大小不等形狀各異的f波，頻率為350-600次／分R-R間期絕對不等QRS波一般不增寬結石生化血常規(guī)DIC檢查體格檢查病理膽管梗阻梗阻近側膽管不同程度擴張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內壓力進一步增高，膿性膽汁返流入血，產生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導致膽道大出血肝細胞損害膽源性肝膿腫〔肝細胞壞死〕膽汁性肝硬化〔膽管炎的反復發(fā)作〕膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)平時可無病癥繼發(fā)感染及合并梗阻時，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐寒戰(zhàn)、高熱膿性膽汁返流入血，產生膿毒癥黃疸波動性和間歇性常有尿色變深，糞色變淺，有時可出現(xiàn)瘙癢輕重程度、出現(xiàn)時間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關相關檢查體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時，有不同程度的腹膜刺激征實驗室檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞TB,DB;ALP;尿中膽紅素，尿中、糞中尿膽元均影像學檢查B超〔首選〕、CT、ERCP或PTC治療心房顫抖簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心房沖動的頻率達300-600次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)那么，有時候可以到達100-160次／分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。心臟聽診心率快慢不一，心音強弱不等，節(jié)律絕對不規(guī)整，同時可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。危害肺栓塞腦栓塞血栓形成心臟瓣膜病抗凝治療1.疼痛：與結石嵌頓膽總管下端，引起膽總管平滑肌痙攣有關。2.焦慮:與擔憂疾病預后有關。疼痛病人疼痛評分小于3分。為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，在平時的工作中做到“四輕〞，即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。指導病人使用緩解疼痛的方法，如聽喜歡的音樂轉移注意力等，做好與病人家屬的溝通工作，使其能夠給予病人充足的心理支持。遵醫(yī)囑正確使用解痙止痛藥物并觀察療效?；颊?.18疼痛評分為3分。目標措施評價焦慮目標措施評價潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎肝膿腫膽道、腹腔內再次出血膽漏膽管狹窄結石殘留、血栓形成、猝死等。無并發(fā)癥發(fā)生嚴格臥床休息，做好根底護理，加強巡視，協(xié)助患者日?；顒樱龊眯睦碜o理，滿足患者合理要求。加強觀察：包括生命體征、腹部情況、引流管引流的色、質、量，24小時尿量、各種化驗結果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。觀察皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦出血，鼻出血，觀察尿、便、痰液顏色、性狀。及時補充電解質，維持水、電解質平衡，鼓勵進高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食。目標措施5.

各種治療、護理動作要輕柔，延長針眼按壓時間。加強腹壁切口及引流管的護理。6.

做好肢體被動運動，促進血液循環(huán)，備好止血藥物，定期檢測凝血指標。7.

持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心電圖波形，觀察患者面色及精神狀態(tài)等，及時發(fā)現(xiàn)異常。8.

備好搶救物品，一旦出現(xiàn)出血、心律失常的征象，立即報告醫(yī)生，并采用相應急救措施。至8.13未發(fā)生并發(fā)癥。措施評價心輸出量減少：與心律失常有關維持患者生命體征平穩(wěn)密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率／律的變化。減少或排除增加心臟負荷的原因和誘因，如保持大便通暢，防止用力大便；給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠。準確記錄出入量。備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢。8.13患者生命體征平穩(wěn)。目標措施評價疼痛病人痛感減輕或消失，疼痛評分小于3分。協(xié)助病人采取舒適的體位。使用非藥物措施減輕痛苦〔分散注意力，減輕痛苦〕。在疼痛加重時遵醫(yī)囑給病人使用止痛藥以增強病人耐受疼痛的能力。妥善固定引流管，防止引流管來回移動所引起的疼痛。咳嗽，深呼吸時用手按壓傷口。記錄病人對減輕疼痛措施的反響?；颊?.30疼痛緩解，疼痛評分為2分.目標措施評價營養(yǎng)失調低于機體需要量目標措施評價體溫過高病人體溫維持在正常范圍。按時測體溫，觀察體溫的走向及熱型。保證水分及營養(yǎng)的補充，保持口腔清潔予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑用藥。預防外源性感染：保持病室整潔、空氣清新、定時開窗通風，紫外線消毒，矚病人注意保暖，防止受涼。用藥護理：遵醫(yī)囑用抗生素治療，給藥時間和藥量準確，確保有效的血藥濃度，同時注意用藥反響。

8.3以后體溫在正常范圍內。

目標措施評價有引流管引流失效的危險各引流管引流通暢予管道滑脫評分。定時擠壓引流管，防止堵塞。巡視病房，保持雙套管保持引流通暢。注意觀察引流液的色、量及性質。妥善固定，防止扭曲、牽拉。8.2雙套管拔除；8.13T管引流通暢，固定在位，管道評分3分。目標措施評價有皮膚完整性受損的危險皮膚完整無損。幫助病人每兩小時床上翻身活動肢體，如病情限制皮膚有發(fā)紅時及時用透明貼保護皮膚。每天溫水擦浴按摩背部及骨突處數(shù)次，以促進局部血液循環(huán)。保持床單位枯燥、平整無皺、無渣屑。協(xié)助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。保持傷口敷料的清潔枯燥無污染，有滲出潮濕污染，及時換藥。病人至8.13沒有出現(xiàn)皮膚破損。目標措施評價生活自理能力下降目標措施評價知識缺乏目標措施評價健康教育健康教育—飲食指導健康教育—T管留置的家庭護理指導向病人解釋T管的重要性，防止提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。盡量穿寬松柔軟的衣服。防止盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，每天至少換藥一次一旦敷料濕透時應馬上更換，紗布剪成開口以吸收引流液。4.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔枯燥試夾管期間，每天夾管2-3小時，無不