膽總管結(jié)石相關(guān)護(hù)理課件

膽總管結(jié)石護(hù)理查房許艷芳病史介紹護(hù)理體檢相關(guān)知識護(hù)理診斷健康教育病史介紹檢查P波消失，代之以大小不等形狀各異的f波，頻率為350-600次／分R-R間期絕對不等QRS波一般不增寬結(jié)石生化血常規(guī)DIC檢查體格檢查病理膽管梗阻梗阻近側(cè)膽管不同程度擴(kuò)張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血肝細(xì)胞損害膽源性肝膿腫〔肝細(xì)胞壞死〕膽汁性肝硬化〔膽管炎的反復(fù)發(fā)作〕膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)平時(shí)可無病癥繼發(fā)感染及合并梗阻時(shí)，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐寒戰(zhàn)、高熱膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥黃疸波動性和間歇性常有尿色變深，糞色變淺，有時(shí)可出現(xiàn)瘙癢輕重程度、出現(xiàn)時(shí)間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關(guān)相關(guān)檢查體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時(shí)，有不同程度的腹膜刺激征實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞TB,DB;ALP;尿中膽紅素，尿中、糞中尿膽元均影像學(xué)檢查B超〔首選〕、CT、ERCP或PTC治療心房顫抖簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時(shí)心房沖動的頻率達(dá)300-600次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)那么，有時(shí)候可以到達(dá)100-160次／分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。心臟聽診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對不規(guī)整，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。危害肺栓塞腦栓塞血栓形成心臟瓣膜病抗凝治療1.疼痛：與結(jié)石嵌頓膽總管下端，引起膽總管平滑肌痙攣有關(guān)。2.焦慮:與擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)。疼痛病人疼痛評分小于3分。為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，在平時(shí)的工作中做到“四輕〞，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。指導(dǎo)病人使用緩解疼痛的方法，如聽喜歡的音樂轉(zhuǎn)移注意力等，做好與病人家屬的溝通工作，使其能夠給予病人充足的心理支持。遵醫(yī)囑正確使用解痙止痛藥物并觀察療效?；颊?.18疼痛評分為3分。目標(biāo)措施評價(jià)焦慮目標(biāo)措施評價(jià)潛在并發(fā)癥：急性胰腺炎肝膿腫膽道、腹腔內(nèi)再次出血膽漏膽管狹窄結(jié)石殘留、血栓形成、猝死等。無并發(fā)癥發(fā)生嚴(yán)格臥床休息，做好根底護(hù)理，加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者日常活動，做好心理護(hù)理，滿足患者合理要求。加強(qiáng)觀察：包括生命體征、腹部情況、引流管引流的色、質(zhì)、量，24小時(shí)尿量、各種化驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，鼻出血，觀察尿、便、痰液顏色、性狀。及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，鼓勵進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂易消化飲食。目標(biāo)措施5.

各種治療、護(hù)理動作要輕柔，延長針眼按壓時(shí)間。加強(qiáng)腹壁切口及引流管的護(hù)理。6.

做好肢體被動運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)，備好止血藥物，定期檢測凝血指標(biāo)。7.

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電圖波形，觀察患者面色及精神狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。8.

備好搶救物品，一旦出現(xiàn)出血、心律失常的征象，立即報(bào)告醫(yī)生，并采用相應(yīng)急救措施。至8.13未發(fā)生并發(fā)癥。措施評價(jià)心輸出量減少：與心律失常有關(guān)維持患者生命體征平穩(wěn)密切觀察生命體征，尤其血壓、呼吸、心率／律的變化。減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因，如保持大便通暢，防止用力大便；給予吸氧，保持環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠。準(zhǔn)確記錄出入量。備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢。8.13患者生命體征平穩(wěn)。目標(biāo)措施評價(jià)疼痛病人痛感減輕或消失，疼痛評分小于3分。協(xié)助病人采取舒適的體位。使用非藥物措施減輕痛苦〔分散注意力，減輕痛苦〕。在疼痛加重時(shí)遵醫(yī)囑給病人使用止痛藥以增強(qiáng)病人耐受疼痛的能力。妥善固定引流管，防止引流管來回移動所引起的疼痛。咳嗽，深呼吸時(shí)用手按壓傷口。記錄病人對減輕疼痛措施的反響?；颊?.30疼痛緩解，疼痛評分為2分.目標(biāo)措施評價(jià)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量目標(biāo)措施評價(jià)體溫過高病人體溫維持在正常范圍。按時(shí)測體溫，觀察體溫的走向及熱型。保證水分及營養(yǎng)的補(bǔ)充，保持口腔清潔予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。預(yù)防外源性感染：保持病室整潔、空氣清新、定時(shí)開窗通風(fēng)，紫外線消毒，矚病人注意保暖，防止受涼。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用抗生素治療，給藥時(shí)間和藥量準(zhǔn)確，確保有效的血藥濃度，同時(shí)注意用藥反響。

8.3以后體溫在正常范圍內(nèi)。

目標(biāo)措施評價(jià)有引流管引流失效的危險(xiǎn)各引流管引流通暢予管道滑脫評分。定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞。巡視病房，保持雙套管保持引流通暢。注意觀察引流液的色、量及性質(zhì)。妥善固定，防止扭曲、牽拉。8.2雙套管拔除；8.13T管引流通暢，固定在位，管道評分3分。目標(biāo)措施評價(jià)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整無損。幫助病人每兩小時(shí)床上翻身活動肢體，如病情限制皮膚有發(fā)紅時(shí)及時(shí)用透明貼保護(hù)皮膚。每天溫水擦浴按摩背部及骨突處數(shù)次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。保持床單位枯燥、平整無皺、無渣屑。協(xié)助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。保持傷口敷料的清潔枯燥無污染，有滲出潮濕污染，及時(shí)換藥。病人至8.13沒有出現(xiàn)皮膚破損。目標(biāo)措施評價(jià)生活自理能力下降目標(biāo)措施評價(jià)知識缺乏目標(biāo)措施評價(jià)健康教育健康教育—飲食指導(dǎo)健康教育—T管留置的家庭護(hù)理指導(dǎo)向病人解釋T管的重要性，防止提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。盡量穿寬松柔軟的衣服。防止盆浴，淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，每天至少換藥一次一旦敷料濕透時(shí)應(yīng)馬上更換，紗布剪成開口以吸收引流液。4.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔枯燥試夾管期間，每天夾管2-3小時(shí)，無不