把握缺血性卒中患者的抗栓新課件

把握缺血性卒中患者的抗栓治療

從最新指南看卒中抗血小板治療的選擇西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院劉亞民

我國卒中負(fù)擔(dān)沉重EuropeanHeartJournal(2021)33,213–220Stroke.2021;

39:

1668-1674Stroke.2021;42:3651-3654四高一快我國腦卒中死亡率短暫下降后重新呈上升趨勢31985-2021年中國城鄉(xiāng)居民腦卒中死亡率中華流行病學(xué)雜志2021年9月第32卷第9期中華流行病學(xué)雜志2021年9月第32卷第9期近50年來腦卒中風(fēng)險控制趨勢JAMA.2006:2939-2946近50年來隨著危險因素控制的推廣，腦卒中10年風(fēng)險逐漸降低，但終身（Lifetime）風(fēng)險并未降低，提示腦卒中預(yù)防應(yīng)長期化n=9152，F(xiàn)ramingham及其子代研究人群JAMA.2006:2939-2946從腦卒中防治看抗血小板治療循證醫(yī)學(xué)評價腦卒中高?；颊呓祲航抵任ｋU因素控制不能腦卒中風(fēng)險，抗血小板治療非常重要；盡管再灌注治療臨床使用率穩(wěn)步升高，但阿司匹林抗栓仍是最常用、最便捷的治療手段；近50年的腦卒中二級預(yù)防藥物治療研究說明，阿司匹林是根底用藥。50406080100201990年前抗栓治療39.8%88.9%抗栓治療變化(%)P<0.05圓圈代表每個研究的權(quán)重，是通過每項研究事件發(fā)生率的倒數(shù)計算出來的加強(qiáng)阿司匹林抗栓治療腦卒中復(fù)發(fā)顯著降低匯總59項自1960至2021年的腦卒中RCT研究，n=66157Circulation.2021;123:2111-2119.1990年后抗栓治療系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)：近半個世紀(jì)卒中復(fù)發(fā)降低主要?dú)w因于阿司匹林與降壓2468101219601970198019902000每年卒中復(fù)發(fā)率(%/年)研究開始年腦卒中藥物治療50年——

抗血小板是降低腦卒中復(fù)發(fā)的重要治療之一Circulation.2021;123:2111-2119.ACCP9對卒中急性期治療推薦阿司匹林7對于急性缺血性卒中或TIA患者，推薦早期(48h內(nèi))服用阿司匹林160~325mg優(yōu)于不用阿司匹林〔證據(jù)級別1A〕CHEST2021;141(2)(Suppl):e601S-e636S新指南推薦阿司匹林為卒中

長期防治的藥物對于有缺血性卒中或TIA史的患者，推薦長期使用阿司匹林75-100mg/d〔證據(jù)級別1A〕CHEST2021;141(2)(Suppl):e637S–e668S2021ESC心血管病預(yù)防指南推薦心血管高風(fēng)險高血壓患者使用阿司匹林無心血管病史的高血壓患者，假設(shè)存在腎功能下降或心血管高風(fēng)險，應(yīng)考慮使用抗血小板藥物，如阿司匹林〔Ⅱb，A〕2021ESC心血管病預(yù)防指南EuropeanHeartJournal(2021)33,1635–1701新指南推薦TIA患者盡早使用阿司匹林RoyalCollegeofPhysicians2021對于已確診TIA的患者，應(yīng)迅速接受阿司匹林或氯吡格雷〔起始劑量分別為300mg和75mg〕及他汀治療?卒中國家臨床指南?新指南推薦缺血性卒中患者在急性期開始并長期使用阿司匹林?卒中國家臨床指南?所有急性卒中患者，假設(shè)腦成像排除了原發(fā)性腦出血，應(yīng)盡早〔確保24小時內(nèi)〕使用抗血小板藥物，之后使用阿司匹林300mg持續(xù)2周,并在此期間啟動長期抗栓治療RoyalCollegeofPhysicians2021抗栓治療是腦梗死急性期的

關(guān)鍵措施溶栓、抗栓

早期血管再通恢復(fù)缺血腦組織的灌注

改善腦循環(huán)Stroke.2007;

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1655-1711中華神經(jīng)科雜志2021年2月第43卷第2期BMJ2000:320:692-696阿司匹林治療急性期腦梗死臨床研究CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-4914%治療4周死亡率%阿司匹林對照P=0.043.3%3.9%卒中早期死亡率降低14％阿司匹林降低卒中早期死亡率中國413家醫(yī)院、21106例患者參加，發(fā)病后48小時內(nèi)開始服用阿司匹林〔160mg/d〕，并維持至少4周阿司匹林降低急性期梗死復(fù)發(fā)率Stroke,2000;31:1240-1249CAST中國急性腦梗死研究：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST國際腦梗死研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14days復(fù)發(fā)缺血性卒中

非未來卒中性死亡

全因死亡未來卒中或死亡獲益/10007SD14SD25SD29SD32P<0.0000010.050.050.001患者百分比％阿司匹林對照IST/CAST

薈萃分析盡早使用獲益更多

CASTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:1641–9.始發(fā)病癥距治療時間〔小時〕事件發(fā)生率〔%〕0-10-20-30-400-37-1213-2425-484-6-36%-15%-3%-12%-13%指南推薦卒中急性期使用阿司匹林2021中國急性缺血性腦卒中診治指南確診缺血性卒中后，應(yīng)盡早給予足量阿司匹林（150~300mg/d）經(jīng)2周急性期治療后改為預(yù)防劑量50~150mg/d，終身服用指南推薦的卒中急性期抗血小板治療目前僅有阿司匹林氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)不優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷預(yù)防卒中復(fù)發(fā)并不優(yōu)于單用阿司匹林高?；颊呗?lián)用氯吡格雷主要終點(diǎn)無獲益阿司匹林作為腦卒中/TIA患者二級預(yù)防用藥時，

可顯著降低腦卒中風(fēng)險達(dá)西洛他唑降低卒中復(fù)發(fā)與阿司匹林相比無明顯差異單用雙嘧達(dá)莫降低卒中復(fù)發(fā)療效不優(yōu)于阿司匹林最新抗血小板藥卒中二級預(yù)防療效未發(fā)現(xiàn)優(yōu)于阿司匹林阿司匹林使卒中患者長期抗栓獲益Lancet1996;348:1329–39NEnglJMed2021;367:817-25.NEnglJMed2006;354:1706-17.ArchInternMed.1999;159:1248-1253LancetNeurol2021;7:494–99JournaloftheNeurologicalSciences143〔1996〕1-13Lancet2021;377:2021–22ATT2021薈萃分析——

阿司匹林降低缺血性卒中復(fù)發(fā)率Lancet2021;373:1849–602021年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2021薈萃分析：共入選16個二級預(yù)防試驗，17000例高危患者。共統(tǒng)計43000人年數(shù)、3306個嚴(yán)重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計0.73〔〕0.91〔〕0.78〔〕0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件〔發(fā)生率/年〕阿司匹林組撫慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林：撫慰劑阿司匹林組更佳阿司匹林組更差CHANCE研究結(jié)論對于高危TIA或小卒中患者，在病癥出現(xiàn)后的24小時內(nèi)予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療〔雙抗21天，隨后繼續(xù)使用氯吡格雷單藥維持，總療程90天〕較阿司匹林單藥顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，且雙聯(lián)抗血小板治療并未增加出血風(fēng)險。CHANCE研究的討論僅觀察雙抗21天結(jié)果，假設(shè)單用阿司匹林90天，是否出現(xiàn)同樣結(jié)果？僅納入小卒中和TIA，且24小時內(nèi)用藥，能否廣泛應(yīng)用？AHA/ASA指南：卒中發(fā)生24-48小時內(nèi)，推薦服用初始計量325mg的阿司匹林〔ⅠA〕，氯吡格雷對急性缺血卒中治療有效證據(jù)缺乏〔Ⅱb；C〕。

對于需要接受長期抗血小板藥物治療，但存在復(fù)發(fā)消化道并發(fā)癥風(fēng)險的高?；颊呷绾芜M(jìn)行抗血小板藥物治療？

減少抗血小板治療消化道損傷的處理流程

中華內(nèi)科雜志，2021，52〔3〕：264-270評估抗血小板治療的適應(yīng)證評估消化道出血的風(fēng)險（符合下列≥1項）：消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療檢測Hp，如陽性則給予治療下列≥2項危險因素：年齡≥65歲；使用糖皮質(zhì)激素；消化不良或胃食管反流病預(yù)防性使用PPI或H2RAHp：幽門螺桿菌；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；H2RA：H2受體拮抗劑是否2021抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識2021抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識

識別應(yīng)預(yù)防性使用PPI或H2RA的高危人群中華內(nèi)科雜志,2021,52〔3〕:264-270消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療年齡≥65歲；使用糖皮質(zhì)激素；消化不良或胃食管反流病應(yīng)預(yù)防性使用PPI或H2RA的適宜人群：符合以下≥1項危險因素：符合以下≥2項危險因素：orAmJGastroenterol2007;102:507–515胃粘膜保護(hù)劑與消化性潰瘍出血風(fēng)險分析阿司匹林聯(lián)合PPI或H2RA顯著降低患者消化性潰瘍出血風(fēng)險10.5保護(hù)風(fēng)險PPIH2受體拮抗劑

阿司匹林100–300mg/d組病例組:N=372;對照組:N=3810.510.5保護(hù)風(fēng)險PPIH2受體拮抗劑

阿司匹林所有劑量組病例組:N=746;對照組:N=5240.5RR0.400.30RR0.400.30病例對照研究，探究抑酸藥對使用非選擇性NSAIDs、阿司匹林、抗血小板藥物及抗凝藥相關(guān)的上消化道潰瘍出血的作用，結(jié)果顯示，抑酸藥可降低使用NSAIDs或阿司匹林患者上消化道潰瘍出血風(fēng)險。共識建議對于長期服用抗血小板藥物的高?；颊邞?yīng)給予PPI治療?抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識?指出：“中華內(nèi)科雜志，2021，52〔3〕：264-270為減少抗血小板藥物的消化道損傷，應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)使用抗血栓藥物，并按流程對高?；颊哌M(jìn)行評估和篩查建議對長期服用抗血小板藥物的患者篩查并鏟除Hp，對高?；颊咄瑫r給予有效抑酸藥物，首選PPI，不能耐受PPI者，可給予H2RA對于需要接受長期抗血小板藥物治療，而存在少量消化道出血患者如何進(jìn)行抗血小板藥物治療？

對于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者

聯(lián)合PPI治療優(yōu)于氯吡格雷NEnglJMed2005;352:238-244.氯吡格雷〔75mg/d)0.7%〔n=159〕7.9%〔P=0.001〕8.6%〔n=161〕阿司匹林〔80mg/d〕加奧索美拉唑1086420024681012隨訪〔月〕累計再發(fā)性潰瘍出血的(%)320例既往服用阿司匹林后發(fā)生消化道出血的患者，再次服用阿司匹林＋PPI或氯吡格雷：消化性潰瘍出血患者停用阿司匹林后

增加死亡風(fēng)險100%30%40%50%60%70%80%90%061218302436424854生存率出院時間（月）停止阿司匹林治療人群未停止阿司匹林治療人群納入118例2007-2021年卡羅林斯卡大學(xué)附屬醫(yī)院接受小劑量〔75-160mg〕阿司匹林治療的消化性潰瘍出血患者，71例出院后繼續(xù)阿司匹林治療；47例停止阿司匹林治療；結(jié)果顯示，隨訪期間死亡37例，包括停用和未停用阿司匹林治療患者分別為15人和22人ClinGastroenterolHepatol.2021Jan;11(1):38-42.共識建議使用阿司匹林如出現(xiàn)胃腸道出血可聯(lián)合PPI，但不宜替換為氯吡格雷?抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識?指出：對于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，推薦阿司匹林聯(lián)合PPI治療中華內(nèi)科雜志，202