彌漫性軸索損傷(DAI)的現(xiàn)代觀念救治課件

彌漫性軸索損傷的現(xiàn)代觀念和臨床診治孫

曉

川重慶醫(yī)科大學(xué)附一院 神經(jīng)外科彌漫性軸索損傷（diffuse

axonal

injury,

DAI）是外力促使頭部發(fā)生成角或旋轉(zhuǎn)加（減）速運(yùn)動(dòng)所造成的廣泛白質(zhì)損傷。病理診斷臨床診斷發(fā)病率在重型顱腦損傷中DAI占28～42%。DAI與33%的腦傷死亡有直接關(guān)系。在致死性腦傷中，80～100%病例合并有DAI。顱腦損傷存活12小時(shí)以上的死亡者中52%病例合并有DAI。輕、中型腦傷也可存在DAI。預(yù)后一般來(lái)說(shuō)，DAI預(yù)后差。是非血腫性遷延昏迷、嚴(yán)重致殘的最常見原因。重型DAI病人痊愈率為5%，重殘率為14%，輕殘率17%，植物生存率15%，死亡率高達(dá)49%。存在預(yù)后較好的DAI病例。生物力學(xué)機(jī)制是一種原發(fā)性腦損傷是由慣性負(fù)載所致，發(fā)生于頭部成角和/或旋轉(zhuǎn)加(減)速過(guò)程中與接觸現(xiàn)象無(wú)關(guān)，不必有任何物體打擊頭部或頭部撞擊任何物體頭部組織形變有限元仿真計(jì)顯示，在旋轉(zhuǎn)加速運(yùn)動(dòng)中，腦干和大腦中線灰質(zhì)周圍存在較大的剪應(yīng)變，最易遭受損傷生物力學(xué)機(jī)制加（減）速度小、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（10～20ms）的加（減）速運(yùn)動(dòng)容易產(chǎn)生DAI，而加（減）速度大、持續(xù)時(shí)間短暫（5

～

10ms）的加（減）速運(yùn)動(dòng)則易產(chǎn)生急性硬膜下血腫不同旋轉(zhuǎn)方向造成的DAI輕重不同，從重到輕排列，頭部軸向（水平位旋轉(zhuǎn)）>側(cè)向（冠狀面）>斜向（介于冠狀面和矢狀面之間）>前后向（矢狀面），頭部軸向旋轉(zhuǎn)較側(cè)向旋轉(zhuǎn)更易產(chǎn)生意識(shí)喪失病理變化一、病理特征廣泛的軸索損害胼胝體局限性出血灶/中線旁出血灶上腦干背外側(cè)象限局限性出血灶1.廣泛的軸索損害鏡下表現(xiàn)1.廣泛的軸索損害大體表現(xiàn)1.廣泛的軸索損害2.胼胝體局限性出血灶2.胼胝體局限性出血灶中腦3.上腦干背外側(cè)象限局限性出血灶3.上腦干背外側(cè)象限局限性出血灶橋腦病理變化二、病理分級(jí)I級(jí)： 廣泛的軸索損害

輕型II級(jí)： 胼胝體局限性出血灶

中型III級(jí)：上腦干背外側(cè)象限局限性出血灶

重型病理變化三、病理變化機(jī)制傳統(tǒng)觀念：原發(fā)性軸索斷裂—傷時(shí)即刻斷裂現(xiàn)代觀念：繼發(fā)性軸索斷裂—傷后延遲斷裂病理變化復(fù)雜多樣1.繼發(fā)性/延遲性軸索斷裂2.病理變化復(fù)雜軸索腫脹、收縮并存相應(yīng)神經(jīng)元胞體和膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)病理反應(yīng)炎癥反應(yīng)參與了軸索損傷后的病理變化，軸索損傷能誘發(fā)軸索自我保護(hù)機(jī)制受損軸索中一部分出現(xiàn)腫脹，最終斷裂；APP陽(yáng)性，光鏡、電鏡均顯示軸突直徑擴(kuò)大；另一部分發(fā)生收縮，且始終不出現(xiàn)腫脹，可能不會(huì)斷裂：RM014陽(yáng)性，光鏡下不能顯示直徑縮小，電鏡可見軸索腫脹、軸索收縮并存軸索腫脹軸索腫脹軸索收縮軸索收縮軸索收縮軸索收縮受損軸索相應(yīng)的神經(jīng)元胞體退變、死亡受損軸索周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生神經(jīng)元胞體、膠質(zhì)細(xì)胞參與病理反應(yīng)神經(jīng)元胞體脫失正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞傷后5天神經(jīng)元胞體凋亡膠質(zhì)細(xì)胞增生正常視神經(jīng)傷后5天臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)主要見于交通事故傷，墜落傷少見一般無(wú)中間清醒期顱骨骨折發(fā)生率低一般無(wú)顱內(nèi)壓增高，較少合并腦表面挫裂傷和常見的顱內(nèi)血腫，可有深部灰質(zhì)小血腫典型表現(xiàn)傷后立刻陷入持續(xù)性昏迷去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直瞳孔不等大，或雙側(cè)散大，但與腦疝無(wú)關(guān)高血壓、多汗、高熱，呼吸心率增快持續(xù)植物生存狀態(tài)臨床表現(xiàn)非典型病例臨床觀察：存在傷情較輕、預(yù)后較好的DAI病例，傷后有清醒期，并能言語(yǔ)病理研究：死亡前曾部分或完全清醒者有17例（17/122，

Adams報(bào)告）臨床表現(xiàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：軸位面旋轉(zhuǎn)致傷的動(dòng)物無(wú)一例外立即發(fā)生意識(shí)喪失，而冠狀面旋轉(zhuǎn)致傷的動(dòng)物均無(wú)昏迷，兩者雖都存在大腦半球彌漫性軸索損傷，但前者腦干的軸索受損的程度及范圍明顯重于后者新認(rèn)識(shí)DAI的原發(fā)性昏迷與頭部旋轉(zhuǎn)方向有關(guān)，與腦干部位的軸索損傷有關(guān)，DAI可以不產(chǎn)生意識(shí)喪失臨床表現(xiàn)非典型表現(xiàn)昏迷程度不太深。一般為淺昏迷，或昏睡至淺昏迷，少數(shù)病人甚至無(wú)明顯意識(shí)障礙意識(shí)障礙時(shí)間雖較長(zhǎng)（數(shù)天至數(shù)周），但往往能完全蘇醒瞳孔等大，光反應(yīng)存在，或遲鈍可有各種運(yùn)動(dòng)功能障礙，如單癱、偏癱、三肢癱，但不能用相應(yīng)功能區(qū)的腦挫裂傷或腦疝來(lái)解釋，運(yùn)動(dòng)障礙在數(shù)周或數(shù)月后可有不同程度的恢復(fù)，甚至完全恢復(fù)生命體征無(wú)顯著改變臨床表現(xiàn)影像學(xué)征象CT表現(xiàn):特征性征象:大腦中線旁白質(zhì)內(nèi)、胼胝體、基底節(jié)區(qū)、小腦單發(fā)或多發(fā)小出血灶，上腦干背外側(cè)出血灶非特征性征象：腦室內(nèi)出血，腦腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血。后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴(kuò)大CT發(fā)現(xiàn)與臨床病情輕重相關(guān)性不高影像學(xué)征象常規(guī)MRI表現(xiàn):非出血性灶：T2相顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、小腦和腦干背外側(cè)圓形、橢圓形或線條狀高信號(hào)影，T1相呈等或低信號(hào)，T2相優(yōu)于T1相出血性灶：傷后4天內(nèi)，T2相顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、腦干背外側(cè)低信號(hào)影，4天后在T1相上顯示高信號(hào)影，T1相優(yōu)于T2相后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴(kuò)大MRI成像新技術(shù)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像（FLAIR）磁共振波譜（MRS）彌散加權(quán)成像（DWI）彌散張力成像（DTI）影像學(xué)征象DAI的CT特征性表現(xiàn)DAI的CT特征性表現(xiàn)DAI的CT特征性表現(xiàn)DAI的CT非特征性表現(xiàn)DAI的MRI典型表現(xiàn)（FLAIR）T2表現(xiàn)FLAIL表現(xiàn)CT與MRI比較病例

1CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)T2表現(xiàn)CT與MRI比較病例

2FLAIL表現(xiàn)CT與MRI比較病例

3CT表現(xiàn)T2表現(xiàn)FLAIL表現(xiàn)CT與MRI比較病例

4CT與MRI比較病例

4CT與MRI比較病例

5CT與MRI比較病例

5DAI的1HMRS檢查確定感興趣區(qū)檢測(cè)指標(biāo)：NAA（N-乙酰天門冬氨酸）Cho（膽堿復(fù)合物）、mINs（肌醇）Glx（谷氨酸和谷氨酰胺）、LAC（乳酸）確定感興趣區(qū)測(cè)定各指標(biāo)的含量增加DAI損傷灶的檢出：NAA/Cr、CHO/Cr、mINs/Cr、Glx/Cr同時(shí)異常，說(shuō)明存在軸索損傷灶判斷傷情、估計(jì)預(yù)后：在細(xì)胞、分子水平反映原發(fā)性、繼發(fā)性腦傷程度及演變指導(dǎo)治療、臨床試驗(yàn)：無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段1HMRS對(duì)DAI的價(jià)值神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)BAEP：檢測(cè)腦干聽覺通路及其周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能。不受意識(shí)及一般藥物的影響，反映腦干不同水平的功能狀態(tài)SEP：檢測(cè)皮層及皮層下感覺傳導(dǎo)通路的完整性及其功能狀態(tài)。不受意識(shí)、睡眠及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑等因素影響，反映整個(gè)大腦的功能狀態(tài)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BAEP監(jiān)測(cè)明顯提高對(duì)腦干損傷的檢出率。BAEP優(yōu)于FLAIRBAEP分級(jí)與GCS、COS均呈負(fù)相關(guān)N20波的峰潛伏期（PL）及N13-N20的峰間潛伏期（IPL）有明顯異常N20波缺失，則昏迷患者轉(zhuǎn)為清醒的可能性只有

5％，預(yù)后良好的可能性只有1％；雙側(cè)SEP的N20波消失，預(yù)示患者將死亡或呈植物狀態(tài)，

其特異性達(dá)100%。SEP監(jiān)測(cè)診斷依據(jù)有確切外傷史，尤其是車禍傷。傷后持續(xù)昏迷＞6小時(shí)。頭顱CT、MRI有DAI的影象學(xué)征象。病情嚴(yán)重程度與顱內(nèi)壓升高程度不符。臨床狀況差，而頭顱CT未見明顯結(jié)構(gòu)異常，或顱內(nèi)病變不能解釋臨床病情。傷后晚期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮。診斷診斷臨床分型—輕型DAI傷后昏迷6～24小時(shí)，清醒前有較長(zhǎng)時(shí)間的木僵或煩躁不安。少數(shù)病例昏迷時(shí)間更短，甚至無(wú)原發(fā)性昏迷無(wú)大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征生命體征無(wú)明顯變化有CT、MRI

DAI征象，無(wú)明顯腦挫裂傷征象診斷臨床分型—中型DAI傷后昏迷＞24小時(shí)，一般為數(shù)日或數(shù)周，多為中度昏迷，昏迷中可出現(xiàn)有目的動(dòng)作，或者對(duì)痛刺激有躲避反應(yīng)可有一過(guò)性的去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直可有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征生命體征輕度改變，但無(wú)高血壓、高熱、多汗清醒后有較長(zhǎng)時(shí)間的逆行性健忘和順行性健忘預(yù)后較差，常有智能、認(rèn)知和記憶功能障礙臨床分型—重型DAI傷后立即陷入深昏迷，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)頻繁發(fā)作去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直瞳孔不等大，或雙側(cè)散大，但與腦疝無(wú)關(guān)生命體征嚴(yán)重紊亂，出現(xiàn)高血壓、多汗、高熱，呼吸心率增快預(yù)后極差，大多數(shù)病人死于急性期，存活者多呈持續(xù)植物狀態(tài)（PVS），極少數(shù)病人恢復(fù)意識(shí)，但常有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。診斷鑒別診斷DAI與腦挫裂傷致傷機(jī)理不同，二者可單獨(dú)存在，合并存在時(shí)增加了病情的復(fù)雜性DAI與腦震蕩直接打擊頭部，也可造成短暫意識(shí)喪失DAI與原發(fā)性腦干損傷治療臨床治療仍然采用綜合治療正在探索中的療法：亞低溫環(huán)孢素A熱休克蛋白的表達(dá)神經(jīng)蛋白酶（calpain）抑制劑鎂離子減輕軸索損傷后的炎癥反應(yīng)治療CsA治療3h后神經(jīng)軸索中

β-APP表達(dá)減弱傷后3h神經(jīng)軸索中

β-APP表達(dá)增強(qiáng)治療CsA治療1d后節(jié)細(xì)胞

β-APP陽(yáng)性表達(dá)減弱傷后

1d 節(jié)細(xì)胞β-APP強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)治療傷后3dCsA治療后3d治療傷后7dCsA治療后7d治療PBS

陰性對(duì)照傷后節(jié)細(xì)胞少支膠質(zhì)細(xì)胞HSP70 表達(dá)增