大苗老師執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆記重點內(nèi)容

慢支+肺氣腫=COPD?題目中慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作。吸氧濃度（%）=21+4*氧流量（1）可同時用于兩種疾病的藥：氨茶堿（2）只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素（或異丙腎）（3）只能用于心源性哮喘的藥：嗎啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）進(jìn)行性呼吸困難就是ARDS（呼吸窘迫綜合癥），氧療不管用，只能用PEEP（呼吸末正壓通氣）PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg（只要PaO2<60mmHg可以診斷為呼衰）吸入氧濃度=21+4*氧流量胸水：有積液不一定有體征，胸水<300ml可無癥狀；300~500ml為少量積液，出現(xiàn)癥狀；>500ml，出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)癥狀少量（300~500ml）見肋膈角變鈍；小于300x線不可見。大量（>500ml）積液見弧形上緣的積液影（呈“拋物線”）；縱膈推向鍵側(cè)。包裹性積液呈“D”字型。不隨體位改變而變動。。LDH（乳酸脫氫酶）：>500IU提示惡性胸液。ADA(腺苷脫氨酶)：>45IU提示結(jié)核性胸膜炎．Rivalta試驗：陽性--滲出液。胸膜間皮瘤---屬于滲出的。氣胸：肺萎陷<20%，無癥狀，傷后1-2周可自行吸收恢復(fù)，可觀察保守治療；肺萎陷>20%，行胸腔穿刺、閉式引流術(shù)。臨床表現(xiàn)：急促，胸悶。氣體引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙；液體引流則在腋中線和腋后線6~8肋間隙；頸靜脈怒張，皮下氣腫-----就是張力性氣胸縱膈腫瘤好發(fā)部位：歌訣：前面的機(jī)場(畸胎瘤)，后面的神經(jīng)(神經(jīng)源性腫瘤)，快看前上方有個胸(胸腺瘤)大的。胃周圍淋巴依據(jù)主要引流方向分為4群：①胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群；②胃小彎下部淋巴液引流到幽門上淋巴結(jié)群；③胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門下淋巴結(jié)群；④胃大彎上部淋巴液引流到胰脾淋巴結(jié)群。歌訣：小彎上腹腔，大彎上胰腺。小彎下幽門上，大彎幽門下潰瘍：Curing—“r”像高的火苗，是燒傷引起的。Cushing—腦腫瘤，腦外傷引起的。十二指腸懸韌帶（treitz）是空腸起始部的標(biāo)志。長25cm。A型胃炎發(fā)，胃酸貧血差。3個合并：（1）合并需開腹的手術(shù)（2）合并糖尿?。?）合并心肺功能障礙肝內(nèi)膽管結(jié)石：夏科三聯(lián)癥：腹痛寒戰(zhàn)黃疸。注意排序。最早出現(xiàn)的癥狀：腹痛。最晚出現(xiàn)的癥狀：黃疸。常用的手術(shù)是方法是：膽總管切開取石加T管引流術(shù)。術(shù)后造影后拔除T管的時間最短為術(shù)后14，造影后結(jié)石有殘留保持T管6周以上。五、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）幾種膽道疾病的疼痛：肝外膽管結(jié)石持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。肝內(nèi)膽管結(jié)石持續(xù)的悶脹痛。膽道蛔蟲鉆頂樣的劇烈疼痛。題中出現(xiàn)“鈣皂斑”表明出血壞死性胰腺炎。一個腹痛的病人，疼痛向腰背部（或者后背部）呈帶狀放射，取彎腰體位可減輕，那么他就是胰腺炎了！嘔吐后腹痛不能緩解（也有意義）只要是青年人酗酒或者暴飲暴食引起的腹痛可診斷為急性胰腺炎。油膩食物引起的腹痛為膽結(jié)石或者膽囊炎。增強(qiáng)CT是敏感的確認(rèn)胰腺炎的方法。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳檢查方法。首選是B超。胰頭癌可捫及囊性，無壓痛，光滑并可推動的脹大膽囊，稱為Courvoisier征（庫瓦濟(jì)埃征）這個是胰頭癌的一個特異性的東西，要記住。胰頭癌：進(jìn)行性黃疸+醬油色尿（陶土色大便），可以有腹瀉，膽囊腫大。尿膽紅素陽性。膽管癌：進(jìn)行性黃疸，黃疸不會持續(xù)幾個月，沒有腹瀉，若黃疸持續(xù)幾個月可直接診斷為胰頭癌。進(jìn)行性黃疸+膽囊增大（庫瓦濟(jì)埃征）=胰頭癌克羅恩病病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸表現(xiàn)為全壁性腸炎瘺管形成是克羅恩病的臨床特征之一。非干酪壞死性肉芽腫潰瘍性結(jié)腸炎的主要發(fā)病因素是免疫遺傳因素。好發(fā)部位：直腸乙狀結(jié)腸連續(xù)性、非節(jié)段性分布。腹痛+焦慮+大便無膿血+癥狀不影響睡眠＝腸易激綜合征三大典型臨床表現(xiàn)（嬰兒腸梗阻的臨床三大表現(xiàn)）腹痛、血便、腹部腫塊。呈果醬樣大便，X線杯口狀改變。屬于絞窄性腸梗阻小腸扭轉(zhuǎn)——青壯年，飽餐后或劇烈運動后容易導(dǎo)致。X氣液平面乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)——老年男性，有便密史，X線表現(xiàn)有一個鳥嘴樣或馬蹄狀巨大的雙腔脹氣腸絆。結(jié)腸癌：：乙狀結(jié)腸發(fā)病率最高，盲腸其次，右半結(jié)腸是以全身癥狀為主；包括腹部腫塊，貧血，消瘦等左側(cè)結(jié)腸是以局部癥狀為主包括腸梗阻，便血，腹瀉等。只有腫塊型是右側(cè)的，其余都是左側(cè)結(jié)腸癌最常見的類型是腺癌。分期歌訣;結(jié)腸癌012；粘膜粘膜下肌層；BC穿壁后琳轉(zhuǎn)；C1腸壁C2系；腹腔廣泛轉(zhuǎn)移D結(jié)腸癌療效：經(jīng)根治術(shù)后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分別為80%、65%和30%，預(yù)后較好。（歌訣：5年生存率：A8B65C30）腸結(jié)核好發(fā)部位是：回盲部克羅恩病好發(fā)部位是：回腸末段潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)部位是：直腸和乙狀結(jié)腸；最長見得并發(fā)癥是中毒性巨結(jié)腸；結(jié)腸癌的好發(fā)部位是：乙狀結(jié)腸。呈帶狀，其長徑與腸長軸垂直：潰瘍型腸結(jié)核口小體大的燒瓶狀：阿米巴痢疾腸道不規(guī)則的地圖樣：細(xì)菌性痢疾。跳躍征一定是腸結(jié)核腸結(jié)核：潰瘍性腸結(jié)核以腹瀉為主，可以出現(xiàn)腹瀉和便秘交替出現(xiàn)，但是以腹瀉為主。不含粘液膿血。增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。闌尾粘膜的深部有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾炎類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)急性單純性闌尾炎——輕度隱痛·急性化膿性闌尾炎——陣發(fā)性脹痛和劇痛·急性壞疽性闌尾炎——持續(xù)性劇烈腹痛肛管（1）齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)（內(nèi)臟神經(jīng)）支配，無疼痛感，以下是皮膚，受體神經(jīng)（陰部內(nèi)神經(jīng)）支配，痛覺敏銳；（2）齒狀線以上由直腸上、下動脈供應(yīng)，以下屬肛管動脈供應(yīng)；（3）齒狀線以上是直腸上靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈回流至門靜脈，以下是直腸下靜脈叢經(jīng)肛門靜脈回流至腔靜脈；（4）齒狀線以上的淋巴主要引流至腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀線以下則引流到腹股溝及髂外淋巴結(jié)肛裂三聯(lián)征：①肛裂②前哨痔③乳頭肥大即可確診。直腸肛管周圍膿腫=肛門周圍的持續(xù)疼痛+波動感肛裂=肛門部疼痛+便后鮮血肛瘺=有個口+口里有分泌物排出外痔=肛門疼痛+肛門口腫物。內(nèi)痔=不疼+便后出血，內(nèi)痔的息肉能出能進(jìn)。內(nèi)痔不痛，外痔痛。低位直腸癌：距肛門5cm以內(nèi)中位直腸癌：距肛門5－10cm高位直腸癌：距肛門10cm以上1、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：癌腫距肛門緣在7cm以內(nèi)。原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。2、經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：應(yīng)用最多，又叫直腸低位前切除術(shù)。適用于癌腫下緣距肛門緣10cm以上或距齒狀線5cm以上者。3、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。可行經(jīng)腹直腸癌切除，遠(yuǎn)端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸左人工肛門。4、拉下式直腸癌切除術(shù)：適用于癌腫下緣距肛門7～10cm之間的病人。5、全直腸系膜切除（TME）:大腸梗阻是直腸癌病人最少見的并發(fā)癥。歌訣：奇脈----小于7的用麥?zhǔn)鲜堑?--大于10的dixon氣死了---7—10的拉下式。盲腸癌很少發(fā)生大腸梗阻。上消化道出血最具特征性的表現(xiàn)：嘔血與黑便。臨床表現(xiàn)這取決于出血的量和速度.氮質(zhì)血癥是上消化道與下消化道出血的鑒別點。也是用來鑒別上下消化道出血的首選檢查。出血嚴(yán)重程度和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷：1）量少是黑便，量大是嘔血。2）大便潛血陽性：5-103）黑便：50-1004）嘔血：250-3005）循環(huán)功能表現(xiàn)（頭昏，心悸，乏力）：400-5006）休克（或者昏迷）：800-1000腹膜刺激征為腹膜炎的主要標(biāo)志。曾有過腹膜炎（或者盆腔脹氣）腹部手術(shù)+發(fā)熱+上腹痛＝隔下膿腫低熱盜汗+腹壁柔韌感＝結(jié)核性腹膜炎直疝三角（Hesselbach三角海氏三角）：形成直疝。由三邊組成，外側(cè)邊是腹壁下動脈，內(nèi)側(cè)邊是腹直肌外緣，底邊是腹股溝韌帶。難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔，內(nèi)容物：大網(wǎng)膜，滑動性疝的內(nèi)容物是盲腸、乙狀結(jié)腸。腹外疝的內(nèi)容物是小腸McVay法（麥克維法）：主要用于股疝。左季肋部—脾損傷（一一對應(yīng)的）右側(cè)腹部損傷，出現(xiàn)蒼白休克---肝損傷（一一對應(yīng)的）★一一對應(yīng)：胃腸道破裂（穿孔）膈下新月形陰影；花瓣狀陰影為十二指腸或者結(jié)直腸穿孔；胃大彎有鋸齒狀壓跡為脾破裂；右膈肌升高為肝破裂；左側(cè)損傷+內(nèi)出血(一般有外傷史)=脾破裂；出血+腹膜刺激征(一般有外傷史)=肝破裂；單純的腹膜刺激征(一般有外傷史)=腸破裂；結(jié)腸破裂腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。心力衰竭的基本病因及誘因：記憶：前夫（前負(fù)荷），后夫（后負(fù)荷），不給力（心肌收縮力減弱）。記憶：后夫（后負(fù)荷）提（高血壓）刀宰（狹窄）肥（肺動脈高壓）羊記憶：關(guān)（關(guān)閉不全）心（先心?。┣胺颍ㄇ柏?fù)荷）評（貧血）價（甲亢）高血壓+勞力性呼吸困難=左心衰左心衰+右心衰=全心衰ACEI（普利家族）：所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI，且需要終身使用。低血壓、雙腎動脈狹窄、無尿性腎衰竭（血肌酐>225umol/L）、血鉀>5.5mmol/L、妊娠哺乳期婦女禁用（腎衰，腎窄，高鉀，低壓，孕婦）兩腎一高低+孕婦ACEI類適用：1、心衰伴有高血糖；2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（左心室）；3、慢性收縮性心衰患者。血漿腦利鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷心衰+房顫——洋地黃（西地蘭）；心衰+伴有心臟擴(kuò)大的——洋地黃（西地蘭）1、洋地黃中毒------特征性表現(xiàn)：快速性心律失常+伴有房室傳導(dǎo)阻滯?？焖傩穆墒СＵ?，血鉀不低用利多卡因（室性心動過速適用）或苯妥英鈉（陣發(fā)性室速適用），血鉀低者用靜脈補(bǔ)鉀；嚴(yán)禁使用電復(fù)律，因易導(dǎo)致心室顫動。有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品。2、洋地黃中毒最常見----心律失常（室性期前收縮（室早二聯(lián)率）常見）急性心力衰竭----廣泛前壁心肌梗死最常見急性心梗24小時內(nèi)禁用洋地黃。房顫體征的3大特點：3大特點-------房顫（題眼，一一對應(yīng)）第1心音強(qiáng)弱不定；心室律絕對不規(guī)則；脈搏短絀（脈率小于心率）；F波頻率：350-600初次發(fā)作的房顫，短時間終止（24-48小時內(nèi)）------無需藥物治療，觀察。急性房顫：目的減慢心室率，用洋地黃或B受體阻滯劑。如果用藥后無效用電復(fù)律。所有的心律失常只要伴有血流動力學(xué)障礙首選電復(fù)律房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止：小于80；動態(tài)（運動）：小于90；輕微活動：小于100.記憶：靜8動9輕10室上速的三大體征：心動過速突發(fā)突止；第一心音強(qiáng)度恒定；心室率絕對規(guī)則；刺激迷走神經(jīng);能夠通過刺激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室上速。預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融室速就是室早多；3個或者3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。心室奪獲+心室分離是診斷室速的重要依據(jù)。改善急性左心衰----利尿心衰伴有高血糖—ACEI慢性收縮性心衰—ACEI心衰伴房顫---洋地黃洋地黃引起的陣發(fā)性心動過速---苯妥英鈉。洋地黃引起的陣發(fā)性室性心動過速—利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙---電復(fù)律室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物---射頻消融；普羅帕酮；陣發(fā)性室上性心動過速不伴有心衰--首選腺苷，其次選維拉帕米（異搏定）室性心率失常--利多卡因

加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）---首選阿托品心衰伴有高血壓（高血壓引起的急性左心衰）--硝普鈉

預(yù)計綜合癥并快速房顫--胺碘酮陣發(fā)性室上性心動過速伴有心功能不全--洋地黃三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器。臨時和永久起搏器的使用：年輕的用臨時起搏器，年老的用永久起搏器。室顫一旦診斷立即用非同步的電除顫，三次都用360J。電除顫用同步還是非同步的區(qū)別：心電圖內(nèi)有沒有R波，存在R波同步。非同步最常見的是室顫和室撲。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。重點是腦復(fù)蘇。腦水腫：復(fù)蘇后又昏迷。生物學(xué)死亡：心臟驟停后4－6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦死亡，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。①急進(jìn)型高血壓：即視網(wǎng)膜病變（III級眼底）②惡性高血壓：出現(xiàn)視乳頭水腫（IV級眼底）并有無視乳頭水腫。高血壓腦病：短時間血壓急劇升高（舒張壓持續(xù)≥130mmHg），突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫（本質(zhì)）顱內(nèi)壓增高（頭痛，嘔吐）高血壓治療藥物的記憶歌訣：老人心衰利尿：老年人高血壓伴心衰用利尿劑。率快絞痛洛爾：心率快，心絞痛的用洛爾（B受體阻滯劑）二能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑預(yù)防二級心梗。糖尿外周變心：糖尿病，外周血管疾病，變異性心絞痛老年喝酒加鹽：老年人，喝酒的，吃鹽多的。冠心改道（鈣道）喝粥：冠心病的，都用鈣通道阻滯劑，他還能預(yù)防動脈粥樣硬化。心衰心梗糖腎：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并腎病，肥胖比較緊張：肥胖的人，用血管緊張素；孕婦高鉀腎窄：孕婦，高甲的，腎動脈狹窄；別緊張甲基來：別用血管緊張素用甲基多巴；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，喝酒（無論多少）不是危險因素。鈣拮抗劑（CCB）：地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平。變異性心絞痛首選CCB。前壁心梗→→快速心律失常；下壁心?！徛穆?1)診斷心肌梗死特異性最高的指標(biāo)是：肌鈣蛋白cTn，沒有肌鈣蛋白的情況下為CK-MB、LDH1、(2)急性心肌梗死時，持續(xù)時間最長的血清酶是：LDH(3)心肌梗死患者變化高峰出現(xiàn)最早的是：肌紅蛋白一一對應(yīng)（題眼）：只要題中有ST段弓背向下抬高------急性心包炎一一對應(yīng)（題眼）出現(xiàn)心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣雜音---乳頭肌功能失調(diào)或斷裂喀喇音現(xiàn)有后來消失（提示為一過性的）----失調(diào)。如果是持續(xù)性的就是斷裂。栓塞：最常引起腦栓塞。下肢深靜脈血栓形成部分脫落，產(chǎn)生肺栓塞。一一對應(yīng)（題眼）：心梗+心界左擴(kuò)+ST段持續(xù)抬高-----室壁瘤原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)溶栓——90分鐘內(nèi)介入）溶栓：指標(biāo)是小梅（CK-MB）溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)（溶栓是否成功的依據(jù)）：①ST段于2小時內(nèi)回降>50%；②胸痛2小時內(nèi)基本消失；③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)），此為靈敏指標(biāo)。右心室梗死應(yīng)慎用利尿劑心肌炎主要多發(fā)于青少年，主要是柯薩奇B病毒（CVB）。記憶：科比得了心肌炎。年輕人+小白小梅升高=心肌炎中老年人