江蘇省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動

江蘇省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動實施方案（2023-2025年）為全面貫徹黨的二十大精神，深入推進省委、省政府關(guān)于質(zhì)量強省建設(shè)、健康江蘇建設(shè)的決策部署，持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，提升我省醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務(wù)能力，保障人民群眾健康權(quán)益，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2023﹞12號），結(jié)合我省實際，制定本實施方案。一、指導(dǎo)思想堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)黨的二十大和習(xí)近平總書記對江蘇工作重要講話、重要指示精神，認(rèn)真落實學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，堅持以人民健康為中心，以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進為導(dǎo)向，中西醫(yī)并重，精準(zhǔn)施策，強化監(jiān)管，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，著力提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度，努力為人民群眾提供更高水平的衛(wèi)生健康服務(wù)，全面推進衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展走在前、做示范。二、主要目標(biāo)通過3年時間，全行業(yè)質(zhì)量安全意識進一步樹立，各級質(zhì)量安全管理體系和管理機制進一步完善，政府監(jiān)管、機構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機制進一步健全；基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理進一步鞏固，醫(yī)療質(zhì)量安全管理法律法規(guī)規(guī)章制度有效落實，信息化監(jiān)管手段全面推行，醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細化、科學(xué)化、規(guī)范化程度全面提升；重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平趨于均衡，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。三、實施范圍全省二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。四、組織管理省級衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）負責(zé)全省實施方案的制定和組織實施，指導(dǎo)設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門、省級質(zhì)控中心、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)分別落實相關(guān)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，及時總結(jié)經(jīng)驗并加強宣傳交流。省醫(yī)管中心（省質(zhì)控中心辦公室）加強對省級各專業(yè)質(zhì)控中心管理、指導(dǎo)、服務(wù)，建立健全質(zhì)控指標(biāo)體系，組織制定、宣貫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，編制年度省級醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告。省級各專業(yè)質(zhì)控中心制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進工作計劃并組織實施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)和質(zhì)控工作改進目標(biāo)，加強質(zhì)量安全改進策略研究，為行政部門管理工作提供技術(shù)支撐。其他各級質(zhì)控組織按照分工落實工作。各級各類醫(yī)療機構(gòu)是提升醫(yī)療質(zhì)量行動的責(zé)任主體，醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機構(gòu)要按照本實施方案和轄區(qū)具體方案要求，強化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實各項具體工作任務(wù)，強化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。五、工作任務(wù)（一）夯實質(zhì)量安全管理基礎(chǔ)，強化結(jié)構(gòu)質(zhì)量1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機構(gòu)進一步健全覆蓋全院、全程和全員的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，強化醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，進一步落實主要負責(zé)人醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人責(zé)任，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任職責(zé)，設(shè)立質(zhì)量安全管理部門或者指定相關(guān)職能部門負責(zé)日常管理工作，三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、婦幼保健院應(yīng)當(dāng)成立獨立的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，配齊配強專職人員，具體負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各臨床科室及醫(yī)技科室主要負責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，認(rèn)真落實醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組組長職責(zé)，指定專人負責(zé)日常具體工作。2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格按照法律法規(guī)及《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》等要求，結(jié)合本機構(gòu)實際，細化完善并嚴(yán)格落實18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及其他各項質(zhì)量安全管理相關(guān)制度。強化重點環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域的日常管理，積極采用國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)和團體標(biāo)準(zhǔn)，建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全評價考核體系，充分運用標(biāo)準(zhǔn)化和信息化手段，加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機制。醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。定期組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查，建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負責(zé)人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作，及時預(yù)警、干預(yù)和評估，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。4.加強醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機構(gòu)按照國家有關(guān)規(guī)定強化醫(yī)師、護士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，嚴(yán)格審核醫(yī)護人員注冊信息，及時維護本單位《醫(yī)師、護士電子化注冊管理系統(tǒng)》。規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理，推進醫(yī)師有序流動，鼓勵醫(yī)師到基層醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，對全體醫(yī)務(wù)人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓(xùn)及考核，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。各級衛(wèi)生健康行政部門及各醫(yī)療機構(gòu)加強對醫(yī)療從業(yè)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，嚴(yán)格落實醫(yī)師定期考核及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度，嚴(yán)格把握定期考核簡易程序和一般程序標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)和違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的執(zhí)業(yè)行為。5.強化藥品器械管理。醫(yī)療機構(gòu)依法依規(guī)確定本機構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，完善動態(tài)調(diào)整機制，進一步滿足臨床使用需求。加強重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物、麻醉和精神藥品以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，落實藥品器械不良反應(yīng)（事件）的監(jiān)測報告制度，對不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機構(gòu)全面梳理和定期評估本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)目錄、授權(quán)和臨床應(yīng)用情況，以國家級和省級限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點加強質(zhì)量安全管理，強化新技術(shù)、新項目機構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，完善技術(shù)授權(quán)、標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)和動態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實感控管理各項要求。7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)要加強急診學(xué)建設(shè)，進一步提升胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心建設(shè)水平。強化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機制，實現(xiàn)患者信息院前院內(nèi)共享，強化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，規(guī)范急診救治流程標(biāo)識，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機制，提升醫(yī)療救治質(zhì)量和效率。8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步健全并嚴(yán)格落實門診質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制，加強專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，完善彈性排班制度；優(yōu)化診療工作流程，縮短檢驗、影像檢查、內(nèi)鏡等檢查預(yù)約等候時間；完善門診疑難病例會診和多學(xué)科門診診療服務(wù)制度，不斷提高診斷準(zhǔn)確率和診療質(zhì)量水平，加強互聯(lián)網(wǎng)診療、門診手術(shù)、門診化療等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把診療工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)進一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量組織管理體系，加強日間醫(yī)療患者、病種、技術(shù)的遴選機制和醫(yī)務(wù)人員的審核授權(quán)動態(tài)管理，不斷擴充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，縮短患者等待和住院時間，提高醫(yī)療服務(wù)能力和效率。建立健全日間醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，完善日間醫(yī)療會診、轉(zhuǎn)診、搶救機制。加強日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格落實手術(shù)分級管理制度，制定和動態(tài)調(diào)整院內(nèi)手術(shù)分級管理目錄，并及時將三、四級手術(shù)目錄報送主管衛(wèi)生健康行政部門。強化手術(shù)分級和醫(yī)生授權(quán)動態(tài)管理，確保三、四級手術(shù)逐項授予和動態(tài)調(diào)整。全面加強手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實手術(shù)安全核查制度，強化圍手術(shù)期管理。專項行動之一：手術(shù)質(zhì)量安全提升行動通過專項行動，全面落實四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負性事件發(fā)生率，及時發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進一步提升，全省三級醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰。11.優(yōu)化要素配置和運行機制。醫(yī)療機構(gòu)進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，推進專病中心建設(shè)，將麻醉、醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、病理、中醫(yī)、臨床營養(yǎng)、藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員納入多學(xué)科診療團隊，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。專項行動之二：“破壁”行動聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病，結(jié)合本地居民疾病譜和異地就醫(yī)流向情況，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上優(yōu)化要素配置和運行機制。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專病的診療模式和組織形式有創(chuàng)新性突破。全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%，三級綜合醫(yī)院提升至85%；全省急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。12.推進醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺建設(shè)。醫(yī)療機構(gòu)推進以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，三級醫(yī)院應(yīng)建成院內(nèi)信息集成平臺，實現(xiàn)院內(nèi)各診療環(huán)節(jié)信息互聯(lián)互通，覆蓋院內(nèi)門（急）診、住院、日間病房、互聯(lián)網(wǎng)診療以及醫(yī)療、護理、手術(shù)及麻醉、藥學(xué)、檢查檢驗等全部醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，形成院內(nèi)數(shù)據(jù)中心，確保醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵數(shù)據(jù)實時匯聚、監(jiān)測和預(yù)警，利用信息化、智能化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。強化與省全民健康信息平臺數(shù)據(jù)對接，及時、完整、準(zhǔn)確上傳醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，滿足日常監(jiān)管和評審評價等需求。加快推進省醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)提檔升級，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等監(jiān)測預(yù)警、綜合分析功能。各級衛(wèi)生健康行政部門通過醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)對所轄二、三級醫(yī)療機構(gòu)各類醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)實行動態(tài)監(jiān)測，開展醫(yī)療質(zhì)量控制、效果和效率指標(biāo)的統(tǒng)計分析和評價，強化監(jiān)測數(shù)據(jù)分析評價與結(jié)果運用。（二）強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量13.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格把握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。14.全面加強患者評估。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全并落實患者評估制度，在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時間節(jié)點強化患者評估，規(guī)范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測患者病情變化、心理狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，并及時進行再評估，根據(jù)評估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，并做好醫(yī)患溝通，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。15.提升三級查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實三級查房制度，確保臨床科室按規(guī)定落實不同病情患者的查房周期、頻次、形式和內(nèi)容；建立醫(yī)療、護理、藥事聯(lián)合查房建立，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調(diào)整診療方案。對四級手術(shù)患者和疑難危重患者要進行重點查房，并推行多學(xué)科聯(lián)合查房。16.提升合理用藥水平。醫(yī)療機構(gòu)要完善院內(nèi)處方管理制度，規(guī)范醫(yī)師處方權(quán)授予工作，加強醫(yī)師處方行為的管理，按照安全、有效、經(jīng)濟、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，根據(jù)診療范圍和服務(wù)量等因素，配齊臨床藥師，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、用藥監(jiān)測評估、用藥教育等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)，對不合理用藥行為及時采取干預(yù)措施。探索臨床藥師駐科服務(wù)模式，在兒科、重癥、腫瘤、感染等重點科室配備駐科臨床藥師，與本科室的醫(yī)護團隊共同提供藥物治療服務(wù)。17.提高檢查檢驗質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，室內(nèi)質(zhì)控項目數(shù)占開展的總項目的85%以上，重點關(guān)注即時檢驗（POCT）質(zhì)量管理，全面參與室間質(zhì)量評價工作，國家和省臨檢中心室間質(zhì)評參評率100%、合格率大于90%。充分發(fā)揮質(zhì)量管理對于推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)的重要作用。進一步優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準(zhǔn)確性。大力推進“健康云影像平臺”應(yīng)用，二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)接盡接，按照《江蘇省“影像平臺”質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》要求，認(rèn)真做好影像檢查結(jié)果質(zhì)控，確保上傳數(shù)據(jù)規(guī)范完整，提高影像檢查結(jié)果互認(rèn)率。18.加強病歷質(zhì)量管理。醫(yī)療機構(gòu)要以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心內(nèi)容，加強編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。強化病案編碼員等病案管理專業(yè)人才隊伍建設(shè)，提高病案管理專業(yè)化水平。以病案首頁、首次病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點強化管理，強化病案管理及病歷質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測和反饋，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和管理水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。專項行動之三：病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動以教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評比和宣傳交流為主要方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強化病歷內(nèi)涵意識，提升病歷客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過程。到2025年末，三級醫(yī)院病案首頁主要診斷編碼正確率不低于95%，二級醫(yī)院病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時性進一步提高，評選全省優(yōu)秀病案并開展巡講。19.加強會診管理。醫(yī)療機構(gòu)進一步完善會診制度，明確院內(nèi)外、急會診和普通會診等各類會診的會診人員資質(zhì)、具體流程和時間要求，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會診行為，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時，加強中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對提升治療效果的積極作用。20.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，確保急難危重患者優(yōu)先救治。完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機制，定期檢查急搶救設(shè)施設(shè)備、藥品器械，保障各單元搶救設(shè)備和藥品齊全可用，加強危急值報告和處置管理，提高危急值報告和處置的及時性、規(guī)范性。強化落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強實操演練，提高急難危重癥患者救治技術(shù)能力。21.強化患者安全管理。醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告等相關(guān)制度，進一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，健全醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件主動報告激勵機制，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析、信息共享，開展典型案例分析點評，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進工作，打造“人人參與，主動報告，系統(tǒng)改進”的患者安全文化。專項行動之四：患者安全專項行動醫(yī)療機構(gòu)開展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過程的安全隱患排查行動，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強演練。強化非懲罰性報告機制，提高識別能力，優(yōu)化報告途徑，鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5例次。22.提供優(yōu)質(zhì)護理。醫(yī)療機構(gòu)做到擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)全覆蓋，嚴(yán)格落實分級護理、查對等護理核心制度，全面做實責(zé)任制整體護理，夯實基礎(chǔ)護理質(zhì)量，拓展專科護理，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)擴面提質(zhì)。加強護理質(zhì)量監(jiān)測、分析與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求持續(xù)改進護理質(zhì)量，提高護理同質(zhì)化水平。23.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排具有專業(yè)知識的專門人員進行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點加強四級手術(shù)、惡性腫瘤等出院患者的隨訪管理，重點關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。探索通過信息化、智能化手段提升隨訪效果和效率。24.加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制。醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格落實醫(yī)院感染管理制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，加強產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、口腔科、感染性疾病科、消毒供應(yīng)室等重點科室和部門醫(yī)院感染管理與風(fēng)險防范。嚴(yán)格按照消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，健全醫(yī)院感染風(fēng)險評估、監(jiān)測預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制。強化全員醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善監(jiān)管機制25.健全質(zhì)控體系和工作機制。各級衛(wèi)生健康行政部門要進一步規(guī)范質(zhì)控中心（含中醫(yī)質(zhì)控中心）的設(shè)置、建設(shè)和管理，進一步擴大質(zhì)控工作覆蓋范圍，為質(zhì)控中心開展質(zhì)控活動提供必要支持，強化對質(zhì)控中心相關(guān)工作考核結(jié)果排名、通報，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平。省及設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運行、推進質(zhì)量安全提升行動實施方案等相關(guān)工作。26.加強質(zhì)量安全信息公開。省及設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門建立健全轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全年度排名、通報和信息公開制度，促進各地、各醫(yī)療機構(gòu)高度重視醫(yī)療質(zhì)量安全，不斷加大醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理力度。各級質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進行監(jiān)測、分析和反饋，為此項工作提供技術(shù)支撐。27.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機制。醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為內(nèi)部績效考核的重要依據(jù)，有效利用統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)、質(zhì)控工具，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、職稱晉升等重要依據(jù)。專項行動之五：“織網(wǎng)”行動到2025年末，設(shè)置完成不少于60個專業(yè)的省級質(zhì)控中心，不少于13個中醫(yī)專業(yè)省級質(zhì)控中心；不少于600個設(shè)區(qū)市質(zhì)控中心，不少于100個設(shè)區(qū)市中醫(yī)質(zhì)控中心。質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群。其中，心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護理等專業(yè)質(zhì)控中心（組織）實現(xiàn)市、縣（市、涉農(nóng)區(qū)）全覆蓋。全省納入單病種管理的病種（技術(shù)）數(shù)量不少于100個，發(fā)布年度省級醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告，各專業(yè)省及設(shè)區(qū)市質(zhì)控中心按年度發(fā)布轄區(qū)內(nèi)本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告。28.強化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進工作機制。各級衛(wèi)生健康行政部門指導(dǎo)質(zhì)控組織和醫(yī)療機構(gòu)聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，合理細化本地區(qū)、本機構(gòu)改進目標(biāo)并確定目標(biāo)改進幅度，把推動目標(biāo)實現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點，創(chuàng)新工作機制和方式方法，以點帶面提升質(zhì)量安全水平。29.充分發(fā)揮考核評估指揮棒作用。衛(wèi)生健康行政部門建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，強化醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)綜合監(jiān)管，利用信息化監(jiān)管手段，充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u審、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核評估工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實相關(guān)政策要求，扎實做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范各項工作。30.強化中醫(yī)診療服務(wù)質(zhì)量管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展中醫(yī)藥服務(wù)準(zhǔn)入，并將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等納入醫(yī)療質(zhì)量管理，加大中成藥、中藥飲片、中藥制劑處方點評力度，加強中藥飲片采購、驗收、保管、調(diào)劑、臨方炮制、煎煮等全過程質(zhì)量管理，保證中藥飲片質(zhì)量。各級中醫(yī)藥主管部門應(yīng)加強中醫(yī)藥質(zhì)控機構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。六、工作安排（一）動員部署階段（2023年7月-8月）省衛(wèi)生健康委制定我省實施方案，擬定對各設(shè)區(qū)市行動效果監(jiān)測指標(biāo)體系，各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門制定轄區(qū)具體實施方案報省衛(wèi)生健康委備案，部署本轄區(qū)相關(guān)工作。各醫(yī)療機構(gòu)要制定本機構(gòu)具體實施方案，細化任務(wù)措施和改進目標(biāo)，落實工作責(zé)任，全面動員部署。（二）組織實施階段（2023年8月-2025年9月）各級衛(wèi)生健康行政部門和二級以上醫(yī)療機構(gòu)按照具體實施方案進行年度目標(biāo)任務(wù)分解，分別落實相關(guān)工作要求，理清工作現(xiàn)狀、明確工作目標(biāo)、確定實施路徑、創(chuàng)新工作措施，認(rèn)真組織實施，確保工作成效。各級衛(wèi)生健康主管部門要持續(xù)跟蹤進展情況，加強指導(dǎo)評估，及時解決共性問題，發(fā)掘先進做法和典型經(jīng)驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。（三）評估總結(jié)階段（2025年10月-12月）各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門和各醫(yī)療機構(gòu)要及時總結(jié)推進“全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動”的有益經(jīng)驗和做法，固化為機制制度，并將行動開展情況報至省衛(wèi)生健康委。省衛(wèi)生健康委對質(zhì)量安全提升工作進行全面總結(jié)評估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。七、工作要求（一）提高政治站位。各級衛(wèi)生健康行政部門和二級以上醫(yī)療機構(gòu)要提高政治站位，高度重視開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動工作，充分認(rèn)清此項工作對于推動衛(wèi)生健康行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重大意義，以對人民健康高度負責(zé)的態(tài)度抓好工作落實。各級衛(wèi)生健康行政部門負責(zé)同志要親自抓，細化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實責(zé)任，推進工作有序開展。醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)，落實落細各項工作，強化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理及關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，以問題和目標(biāo)為導(dǎo)向，加強醫(yī)療質(zhì)量安全日常排查、監(jiān)測、分析、反饋和整改，推動行動順利開展，并取得預(yù)期成效。（二）加強政策協(xié)同。各級衛(wèi)生健康行政部門要對照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關(guān)文件等要求，結(jié)合轄區(qū)實際情況以及醫(yī)療質(zhì)量安全薄弱環(huán)節(jié)，制定完善配套文件，將三年行動與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，通過日常管理、專項檢查、定期校驗、專業(yè)質(zhì)控、大型醫(yī)院巡查及醫(yī)療機構(gòu)等級評審，定期不定期開展檢查指導(dǎo)，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立健全相關(guān)制度，規(guī)范診療行為，推動醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進。（三）強化科學(xué)管理。各單位及質(zhì)控組織要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進展，吸納國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗和方法，積極參與標(biāo)準(zhǔn)制修訂和宣貫使用，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。（四）加強宣傳引導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進行宣傳推廣，營造良好氛圍。省衛(wèi)生健康委將遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)參與行動的積極性。（五）建立長效機制。各級衛(wèi)生健康行政部門要在行動期間深入基層開展調(diào)研，了解并及時解決工作中存在的問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗，將先進經(jīng)驗和好的做法逐步固化為長效機制和制度性安排，進一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識和“以病人為中心”服務(wù)理念，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動性，增強各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，推動醫(yī)療質(zhì)量持