流行性感冒診療方案課件

流行性感冒診療方案〔2021年版〕

晉江中醫(yī)院孫少帥定義：流行性感冒〔以下簡(jiǎn)稱流感〕是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起爆發(fā)和流行。流感的特點(diǎn)及危害流感起病急，大多為自限性，但局部因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可開(kāi)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性根底疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在一般人群。背景2021年入冬以來(lái)，我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行頂峰水平。全國(guó)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率均顯著高于過(guò)去三年同期水平，流感活動(dòng)水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，本次冬季流感活動(dòng)強(qiáng)度要強(qiáng)于往年。目的為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生、降低病死率，在?甲型H1N1流感診療方案〔2021年第三版〕?和?流行性感冒診斷與治療指南〔2021年版〕?的根底上，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)既往流感診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。一、病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。二、流行病學(xué)P7P72.1傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動(dòng)物也可成為傳染源，人感染來(lái)源動(dòng)物的流感病例在近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過(guò)1周，人感染H5N1/H7N9病例排毒可達(dá)1～3周。2.2傳播途徑流感主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過(guò)直接接觸受感染的動(dòng)物或受污染的環(huán)境而獲得。2.3

易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。2.4重癥病例的高危人群以下人群感染流感病毒，較易開(kāi)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早〔發(fā)病48小時(shí)內(nèi)〕給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。1.年齡＜5歲的兒童〔年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥〕；2.年齡≥65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病〔高血壓除外〕、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)；4.肥胖者[體重指數(shù)〔BMI〕大于30，BMI=體重(kg)/身高(m)2]；5.妊娠期婦女。3發(fā)病機(jī)制及病理發(fā)病機(jī)制病理改變3.1發(fā)病機(jī)制甲、乙型流感病毒通過(guò)HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞外表啟動(dòng)感染。流感病毒通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過(guò)呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反響，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。3.2

病理改變病理變化主要表現(xiàn)為：呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反響。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)檢查影像表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)檢查影像表現(xiàn)4.1

臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身病癥，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。局部以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見(jiàn)于感染乙型流感的兒童。無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身病癥好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。4.2

并發(fā)癥4.2.1流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。4.2并發(fā)癥4.2.2神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征〔Guillain-Barresyndrome〕等。4.2并發(fā)癥4.2.3心臟損傷心臟損傷不常見(jiàn)，主要有心肌炎、心包炎?？梢?jiàn)肌酸激酶升高、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。4.2并發(fā)癥4.2.4肌炎和橫紋肌溶解主要病癥有肌痛、肌無(wú)力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。膿毒性休克表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。4.2并發(fā)癥4.2.5膿毒性休克表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。4.3實(shí)驗(yàn)室檢查4.3實(shí)驗(yàn)室檢查外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。4.3實(shí)驗(yàn)室檢查血生化：局部病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。4.3病原學(xué)相關(guān)檢查4.3病原學(xué)相關(guān)檢查〔1〕病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR〔最好采用real-timeRT-PCR〕法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本〔咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰〕中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型?！?〕病毒抗原檢測(cè)〔快速診斷試劑檢測(cè)〕：快速抗原檢測(cè)方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測(cè)的敏感性低于核酸檢測(cè)，因此對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床病癥綜合考慮。4.3病原學(xué)相關(guān)檢查〔3〕血清學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回憶性診斷意義。

〔4〕病毒別離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中別離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒別離。4.4影像學(xué)表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可開(kāi)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見(jiàn)，易出現(xiàn)過(guò)度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。五、診斷診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查〔一〕臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣病癥的疾病。五、診斷〔二〕確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：1.流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性〔可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法〕。2.流感病毒別離培養(yǎng)陽(yáng)性。3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。六、重癥與危重病例〔一〕出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反響遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5.合并肺炎；6.原有根底疾病明顯加重。六、重癥與危重病例〔二〕出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦??；3.膿毒性休克；4.多臟器功能不全；5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。七、鑒別診斷〔一〕普通感冒流感的全身病癥比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。七、鑒別診斷〔二〕其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與病癥主要限于相應(yīng)部位。局局部泌物流感病原學(xué)檢查陰性。七、鑒別診斷〔三〕其他下呼吸道感染流感有咳嗽病癥或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。八、治療〔一〕根本原那么1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。八、治療2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)〔滿足以下標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上〕：〔1〕妊娠中晚期婦女?！?〕根底疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等?！?〕符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)?！?〕伴有器官功能障礙。八、治療3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感病癥，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。八、治療5.防止盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。八、治療〔二〕對(duì)癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。八、治療〔三〕抗病毒治療1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)：①發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時(shí)間，發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。②重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早〔發(fā)病48h內(nèi)〕給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果；如果發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h，病癥無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。八、治療〔三〕抗病毒治療1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)：③無(wú)重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間缺乏48h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。八、治療八、治療〔三〕抗病毒治療2.抗流感病毒治療藥物：奧司他韋：▲成人劑量每次75mg，每日2次，療程5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)。▲腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量?！?歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。▲對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。▲對(duì)用藥過(guò)程中無(wú)效或病情加重的患者，要注意是否出現(xiàn)耐藥。八、治療〔三〕抗病毒治療2.抗流感病毒治療藥物：扎那米韋：、▲適用于于成人及7歲以上青少年，▲用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg〔分兩次吸入〕。▲但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。八、治療〔三〕抗病毒治療2.抗流感病毒治療藥物：帕拉米韋：▲成人用量為300～600mg，▲小于30d新生兒6mg/kg，▲31-90d嬰兒8mg/kg，▲91d-17歲兒童10mg/kg,▲靜脈滴注，每日1次，1～5天，▲重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)?！壳芭R床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反響。八、治療〔四〕重癥病例的治療治療原那么：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。九、預(yù)防〔一〕疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。九、預(yù)防〔二〕藥物預(yù)防藥物預(yù)防不能