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文檔簡介

醫(yī)療費用支付委托書樣本一、委托人信息委托人姓名：[委托人姓名]聯系號碼：[聯系號碼]聯系地質：[聯系地質]聯系方式：[聯系方式]二、受托人信息受托人姓名：[受托人姓名]聯系號碼：[聯系號碼]聯系地質：[聯系地質]聯系方式：[聯系方式]三、委托事項根據相關法律法規(guī)規(guī)定，委托人特此委托受托人代為處理與醫(yī)療費用支付相關的事項，具體如下：協助委托人辦理醫(yī)療費用支付相關手續(xù)；簽署相關支付文件、協議等；提供相關證明文件和信息；進行醫(yī)療費用結算；參與醫(yī)療費用支付爭議的調解和解決。四、委托事項的范圍和約束受托人必須按照法律法規(guī)的規(guī)定，遵守誠實信用原則，依法辦事；受托人必須保證委托人的隱私權和醫(yī)療費用支付信息的保密性；受托人應按時履行委托事項，并及時將進展情況及時通知委托人；受托人在代理期間，應當盡可能保護委托人的合法權益；如涉及重大決策或爭議，受托人應與委托人充分溝通并取得委托人的書面同意。五、委托期限委托期限：自簽署之日起至醫(yī)療費用支付完畢之日終止。六、義務與責任委托人需按照法律法規(guī)支付醫(yī)療費用，并向受托人提供與醫(yī)療費用支付相關的證明文件和信息；受托人有義務按照委托人的要求進行必要的醫(yī)療費用支付；如因受托人的原因導致委托人的損失，受托人應承擔相應的法律責任；如因委托人的原因導致受托人無法履行委托事項，委托人應承擔相應的法律責任。七、爭議解決雙方在履行過程中如發(fā)生爭議，應本著友好協商原則進行解決，協商不成的，提交有管轄權的人民法院解決。八、法律適用本委托書適用的相關法律法規(guī)。九、其他事項本委托書一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力；本委托書的任何修改、補充或解除必須以書面形式進行；對本委托

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