美國GERD指南解讀-診斷篇張瑞星

2021ACGGERD指南解讀

──診斷篇河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院張瑞星胃食管反流病定義--MontrealVakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適病癥和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流2024/1/16病癥性GERD患病率美國：15-20%，消化門診最常見我國：3.1%胃腸病學(xué)，2021，〔4〕：193-1992024/1/16GERD影響生活質(zhì)量未治療的患者心理幸福指數(shù)：低于心絞痛和輕度心衰胃腸病學(xué)，2021，〔4〕：193-199GERD診斷：推薦意見〔1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)胃內(nèi)容物反流不適病癥典型病癥燒心(Heartburn)反流(Regurgitation)燒心/反酸是擬診GERD最可靠的病癥KatzPO,etal.AmJGastroenteroladvanceonlinepublication;MoayyediP,etal.JAMA2006;295:1566–1576

一項(xiàng)對7項(xiàng)研究、5134名患者的系統(tǒng)性回憶顯示，燒心和反酸對于糜爛性食管炎〔EE〕：敏感性：30-76%特異性：62-96%根據(jù)燒心、反流的典型病癥可經(jīng)驗(yàn)性使用PPI治療2024/1/16燒心和反流非GERD特有消化性潰瘍功能性燒心嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎食管和胃癌----漏診風(fēng)險(xiǎn)----根據(jù)腫瘤發(fā)病率GERD診斷：推薦意見〔2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;有條件推薦中級別證據(jù)強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)胸痛＋典型反流病癥胸痛已排除心源性因素未排除心源性因素GERD診斷：評估手段不適病癥并發(fā)癥Bilitec監(jiān)測GERD診斷：推薦意見〔3〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;強(qiáng)烈推薦高級別證據(jù)敏感性和特異性均很低食管吞鋇檢查(EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy〕彌漫性食管痙攣食管環(huán)賁門失緩和癥評估燒心/反流評估吞咽困難〔dysphagia〕GERD診斷：推薦意見〔4〕強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;報(bào)警病癥&并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)因素KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;報(bào)警病癥進(jìn)行性吞咽困難吞咽痛體重減輕〔非成心〕貧血〔新發(fā)生〕嘔血和〔或〕黑便胃癌和〔或〕食管癌家族史長期應(yīng)用非甾體抗炎藥胃癌高發(fā)地區(qū)年齡>40歲者FockKM,etal.JGastroenterolHepatol2021;23:8-22──2021亞太胃食管反流病治療共識Barrett食管高風(fēng)險(xiǎn)因素男性白人肥胖年齡>50歲病癥>5-10年──2021美國GERD指南更新2024/1/16我國情況--評價(jià)費(fèi)用-效益比和平安性內(nèi)鏡檢查普及率高內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低上消化道腫瘤發(fā)病率高劉文忠.胃腸病學(xué).2021，〔4〕：193-199基于內(nèi)鏡檢查：GERD分類Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920胃食管反流病非糜爛性反流病(NERD)糜爛性食管炎(EE)Barrett食管(BE)有燒心/反流病癥食管內(nèi)鏡檢查陰性證實(shí)病癥與反流相關(guān)內(nèi)鏡檢查有典型表現(xiàn)按LosAngle標(biāo)準(zhǔn)分級不需要證實(shí)反流鱗狀上皮被柱狀上皮取代〔內(nèi)鏡〕存在腸化生〔病理〕不需要證實(shí)反流GERD診斷：推薦意見〔5〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)食管遠(yuǎn)端活檢在GERD診斷中有兩方面作用作用1：NERD的診斷和研究JofDigestiveDiseaseJofDigestiveDiseases2021-6顯微食管炎(MicroscopicEsophagitis)FioccaR,etal.AmJGastroenterol2021;105:1015-1023細(xì)胞間隙擴(kuò)大(電鏡觀察)2024/1/16microscopicesophagitis食管組織學(xué)變化主要見于短程抑酸治療后顯微食管炎可見于2/3的NERD和90%的糜爛性食管炎3年治療后嚴(yán)重組織損傷患者比例從50%降至11%對組織損傷聯(lián)合評分簡便、直觀作用2：排除嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎輕度嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎內(nèi)鏡觀察可接近正常2024/1/16嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎2024/1/16

GERD診斷：推薦意見〔6〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)高分辨率測壓GERD診斷：推薦意見〔7.1〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)酸反流(pH<4.0)反流〔弱酸反流、非酸反流〕GERD診斷：推薦意見〔7.2〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)GERD診斷：推薦意見〔8〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)Barrett食管(BE)鱗狀上皮被柱狀上皮取代〔內(nèi)鏡〕存在腸化生〔病理〕不需要證實(shí)反流GERD診斷：推薦意見〔9〕KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)2024/1/16我國情況Hp與GERD負(fù)相關(guān)：--局部Hp相關(guān)胃炎胃體為主→胃黏膜萎縮→胃酸分泌↓--鏟除Hp→胃酸分泌恢復(fù)正常→GERD↑。胃炎胃體→胃黏膜萎縮→胃酸分泌↓→胃癌危險(xiǎn)↑。胃癌是Hp感染、遺傳和環(huán)境共同作用結(jié)果美國發(fā)病率低我國胃癌高發(fā)→推薦鏟除

From2021美國GERD指南to中國臨床：實(shí)踐指導(dǎo)意義2021ACG指南：GERD診斷手段及應(yīng)用匯總KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;適于中國臨床實(shí)踐的GERD診斷手段KatzPO,etal.AmJGastroenterol2021;108(3):308-328;中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007年第12卷第4期第233-239頁P(yáng)PItest評估功能內(nèi)鏡評估結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)后如需進(jìn)一步確定是否存在反流時(shí)應(yīng)用食管反流監(jiān)測目的：排除腫瘤；合并癥；GERD分型目的：判斷病癥與酸之間的關(guān)系；PPItest是臨床診斷GERD的有效方法中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007年第12卷第4期第233-239頁陳旻湖等，中華消化雜志2021年第28卷第4期第233-236頁P(yáng)PItest方便、可行診斷同時(shí)啟動了治療敏感性高無創(chuàng)一項(xiàng)以中國門診有燒心或(和)反酸病癥的患者為研究對象的研究顯示：埃索美拉唑診斷性試驗(yàn)診斷GERD的敏感性達(dá)87.7％PPItest：

需考慮不同疾病治療的最正確抑酸水平和時(shí)限李瑜元，中華消化雜志2001年11月第21卷第11期第645-646頁不同疾病的治療最正確抑酸水平和時(shí)限1：>12小時(shí)/天>18小時(shí)/天>20小時(shí)/天酸相關(guān)性消化不良十二指腸潰瘍反流性胃食管病鏟除幽門螺桿菌上消化道出血時(shí)間〔小時(shí)〕361.RohssK,etal.EurJClinPharmacol.2004;60:531-9.2.RohssK,etal.DigDisSci.2002;47:954-8.埃索美拉唑40mg起效更迅速埃索美拉唑服藥第1天，

胃內(nèi)pH>4的時(shí)間較其他PPI顯著延長2小時(shí)埃索美拉唑服藥第5天，

胃內(nèi)pH>4的時(shí)間較其他PPI顯著延長2小時(shí)1.MinerP,etal.AmJGastroenterol.2006;101:404-51埃索美拉唑40mg抑酸更持久38強(qiáng)效抑酸，快速有效改善GERD病癥

──埃索美拉唑是PPItest的主要選擇EgglestonA,etal.AlimentPharmacolTher.2021;29(9):967-978;2.KuligM,etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:767-776;3.CastellDO,etal.AmJGastroenterol.2002;97:575-5831第天2周第8周第63%全面改善生活質(zhì)量評分2GERD患者無燒心病癥1GERD患者反流性食管炎愈合392%注：以上數(shù)據(jù)均來自埃索美拉唑40mg臨床研究埃索美拉唑強(qiáng)效抑酸〔第1/5天，pH>4的時(shí)間較其他PPI延長2小時(shí)〕PPItestPPItest：推薦方案埃索美拉唑40mg/日，療程2周陳旻湖等，中華消化雜志2021年第28卷第4期第233-236頁中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007年第12卷第4期第233-239頁P(yáng)PItest陰性的可能原因2：〔1〕抑酸不充分；〔2〕存在酸以外因素誘發(fā)的病癥；〔3〕病癥不是反流引起的內(nèi)鏡檢查：中國臨床實(shí)踐中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007年

第12卷第4期第233-239頁首先行胃鏡檢查的患者報(bào)警病癥發(fā)病后體重顯著降低

出血、吞咽困難

年齡>40歲患者要求或醫(yī)生認(rèn)為有必要小結(jié)：GERD臨床診斷路徑燒心、反流典型病癥其他疑似GERD患者PPItest〔埃索美拉唑40mg/日*2周〕內(nèi)鏡檢查〔報(bào)警病癥，及其他必要情況時(shí)〕PPI