醫(yī)務人員職業(yè)暴露情況登記表

醫(yī)務人員職業(yè)暴露情況登記表醫(yī)務人員職業(yè)暴露情況登記表醫(yī)療機構名稱醫(yī)務人員職業(yè)暴露情況登記表檢字號：姓名性別:男女科室:年齡:歲工齡:5年以下、10年以下、15年以下、15年及以上工別:醫(yī)生、護士、檢驗人員、護工、保潔人員、廢物管理人員、其他聯(lián)系電話:保健號：針刺傷監(jiān)測針刺傷日期：年月日接種乙肝疫苗:是否檢查日期：年月日HBsAg:陽性、陰性HBsAb:陽性、陰性HCV:陽性、陰性HIV:陽性、陰性處理辦法:休假、復診、觀察、其他接受治療:HBIG、HB疫苗、其他、HBIG/HB疫苗關聯(lián)病人資料姓名科室:血標本送檢日期:年月日HBsAg:陽性、陰性HBsAb:陽性、陰性HCV:陽性、陰性HIV:陽性、陰性靜脈吸毒:是否血友病:是否相關性行為:是否傷害資料⑴銳器傷：銳器類型:肌內注射針、簡單針刺傷、縫合、銳器切割傷清潔情況:清潔、污染銳器名稱:實心針、空心針、刀片、玻璃、剃須刀、夕卜科器械、剪刀、其他關聯(lián)操作:重新蓋帽、采血、注射、處理廢物、銳器盒、處理織物、剃毛、拔導管、采集導尿管尿、縫合、皮試、實驗操作、包扎、其他、清潔設備、處理針、開安甑、封閉肝素帽（2）粘膜接觸：接觸物質:血、腦脊液、胸腔積液、腹腔積液、其他接觸部位:鼻、口腔、眼、其他關聯(lián)操作:抽吸、采血、清潔器械、其他保護性措施:保護性眼罩、防護衣、手套、其他保護性措施血液體液暴露情況暴露時從事何種醫(yī)療活動:同銳器傷關聯(lián)操作接受艾滋病培訓:是否暴露部位:未破損皮膚、破損皮膚、粘膜接觸暴露量與時間:量小時間短、量大時間長器械類型:實心針、空心針、其他污染來源:血液、體液、其他操作程度:表皮擦傷、針刺傷口較深、器械可見血液暴露源嚴重程度病人姓名住院號：病情:無癥狀HIV感染、艾滋病病人、不明病毒裁量:拷貝/mlCD4細胞計數(shù)"cm2HbV:陽性、陰性HCV:陽性、陰性暴露后處理情況清水沖洗:是否用肥皂:是否擠出血液:是否消毒劑名稱:75%酒精、0.5%碘伏、0.5%洗必泰酒精、其他沖洗溶液:0.9%氯化鈉、清水、其他沖洗時間：備注:使用藥物名稱1:劑量:使用藥物名稱2:劑量:使用藥物名稱3:劑量:更改用藥情況:不良反應:有無肝功能:正常、不正常開始用藥時間:年月日持續(xù)用藥時間：臨床觀察四周內出現(xiàn)急性感染癥狀:是否具體癥狀及持續(xù)時間:其他：暴露后血清學檢查即刻檢查日期:HIV:HBV:HCV:4周后檢查日期:HIV:HBV:HCV:8周后檢查日期:HIV:HBV:HCV:12周后檢查日期:HIV:HBV:HCV:6個月后檢查日期：HIV:HBV:HCV:12個月后檢查日期：HIV:HBV