2023年VV-ECMO 期間出血的預(yù)防和治療

2023年VV-ECMO期間出血的預(yù)防和治療治療方法。然而，在vvECMO治療期間，30%-60%的患者出現(xiàn)自發(fā)性關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣，體外膜肺氧合，呼吸衰竭，呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，多種肺內(nèi)和肺外因素可引起肺部炎癥，導(dǎo)致肺衰竭和持續(xù)的急性呼吸窘迫。目前，不同的病因和嚴(yán)重程度總結(jié)為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的ARDS時(shí)，單獨(dú)的機(jī)械肺保護(hù)性通氣可能不足以為患者提供氧氣或充分支持他們消除二氧化碳。增加呼吸機(jī)的壓力或氧氣濃度可能會(huì)加劇問(wèn)題：調(diào)整的有創(chuàng)呼吸機(jī)設(shè)置越多，對(duì)肺部造成的損害就越大(呼吸機(jī)引起的肺損傷，VILI)。為了克服這種惡性循環(huán)，Hill和Bramson于1972年提出了第一個(gè)床旁體外二氧化碳過(guò)靜脈-動(dòng)脈途徑連接到患者身上，為患者提供3天的支持。在此期間，必須輸注10個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞、8個(gè)單位的冰凍血漿和13止血嚴(yán)重障礙。2014年至2018年在弗萊堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的重癥監(jiān)有凝血反應(yīng)蛋白1基序的去整合素和金屬蛋白酶，成員13于快速測(cè)定vWF:Ag和vWF:A的檢測(cè)試劑盒也在市場(chǎng)上出售，每個(gè)A/vWF:Ag比值降低時(shí)，則AVWS是最可能的病理。然而，為了證實(shí)這一診斷并區(qū)分AVWS和某些類型的遺傳性血管性血友病，需要十二烷基硫酸鈉瓊脂糖凝膠電泳(SDS)的多聚分析。SDS凝膠電泳只能在還會(huì)對(duì)相對(duì)脆弱的血小板膜產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致血小板溶解(“加速血小板破壞”)并導(dǎo)致連續(xù)血小板減少。血細(xì)胞的機(jī)械破壞導(dǎo)致小膜顆粒從血小板和紅細(xì)胞中脫離。這些微?？梢猿蔬f血栓形成抗原并激活血漿凝血。連續(xù)地，這導(dǎo)致更多血小板的激活和積累。在ECMO時(shí)泵流量越高，血小板消耗越明顯，這并不奇怪。血小板消耗也是血小板減少的原因之一，這是由于血小板對(duì)導(dǎo)管和氧合器的外來(lái)物質(zhì)的激活。進(jìn)行基本血小板功能測(cè)試聚集度測(cè)定。無(wú)論這些底物是哪一種，相關(guān)的低聚集現(xiàn)象在ECMO撤機(jī)后仍可檢測(cè)到。采用流式細(xì)胞術(shù)對(duì)幾種血小板受體進(jìn)行功能檢測(cè)，觀察受體用熒光素標(biāo)記的單克隆抗體染色后血小板α和8顆粒的分泌情況。此外，使用熒纖維蛋白原的單克隆抗體測(cè)定vWF結(jié)合能力。這些研究顯示CD62力降低?？傊?，這些發(fā)現(xiàn)表明血小板的活化能力降低，這可能是由于ECMO造成的機(jī)械損傷或由于先前在管路或ECMO中的血小板活由于體外系統(tǒng)內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加導(dǎo)致功能障礙和栓塞，治療性抗凝是一種在vvECMO期間長(zhǎng)期沒(méi)有受到質(zhì)疑的范例。這是根據(jù)心臟搭橋手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)得出的，當(dāng)時(shí)沒(méi)有抗凝治療的患者與接受抗凝治療的患者相比，纖維蛋白原和血小板濃縮物的消耗更大。大多數(shù)患者使用膽堿。磷酸膽堿涂層被認(rèn)為是模擬生物內(nèi)皮表面，因?yàn)榱姿崮憠A是細(xì)問(wèn)，使用抗凝劑時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，因此必須仔細(xì)權(quán)衡血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。GailAnnich在2015年關(guān)注了這一困境。同時(shí)，多項(xiàng)研究證明了低分子量肝素(LMWH)(如依諾肝素)的安全有效使用和最小化抗凝概念。由于肝素引起的血小板減少癥(HIT),反復(fù)暴露于肝素劑如比伐盧定或阿加曲班代替UFH或LMWH進(jìn)行抗凝。獨(dú)立于抗凝劑的類型，抗凝監(jiān)測(cè)仍然是復(fù)雜的，因?yàn)楂@得性凝血障礙可能無(wú)法通過(guò)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物評(píng)估或影響(見下文)。Panigada等人引用了“ECMO[...]不會(huì)改變凝血參數(shù)”,但在2016年的一項(xiàng)觀察性研時(shí)間或aPTT等常規(guī)凝血試驗(yàn)未觀察到的因素引起2014年將出血定義為在失血≥20ml/kgbw/24h或≥10ml/kg在一組靜脈-動(dòng)脈和靜脈-靜脈ECMO患者隊(duì)列中，甚至有2/3的患示原發(fā)性止血功能受損,并且可以通過(guò)局部干預(yù)來(lái)控制，但4%至19%的患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性顱內(nèi)出血，存活率僅為20%。在上述數(shù)據(jù)中，也應(yīng)耐受低于7-9g/l的血紅蛋白水平，導(dǎo)致幾乎90%的所有患者在單中心隊(duì)列中，限制性閾值具有可接受的結(jié)果。替代濃縮血小板的推薦閾值范圍為50～10萬(wàn)個(gè)血小板/μl。血小板對(duì)于原發(fā)性止血必不可少，但相反，血小板計(jì)數(shù)與血小板功能不一定相關(guān)；因此，即使血小板計(jì)數(shù)高于上述閾值，在出血患者中輸注血小板也是合理的。相反，未指明的輸血可能對(duì)患者不利：輸血會(huì)誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，具有免疫“出血前先治療”的方法由于應(yīng)避免自發(fā)性顱內(nèi)出血(最可怕的并發(fā)癥)并限制輸血，因此應(yīng)在觀察到臨床出血之前進(jìn)行獲得性出血性疾病的早期診斷和治療。在我們中心，我們?yōu)関vECMO患者制定了診斷和治療方案(表1)。這主要基于預(yù)防出血、最小劑量抗凝和糾正獲得性凝血障礙等關(guān)鍵點(diǎn)。作者所在部門的方案和治療流程(圖1)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了當(dāng)前國(guó)際指南中的建議。這是由于該中心的豐富經(jīng)驗(yàn)以及凝血間隔范圍目標(biāo)干預(yù)每小時(shí)血紅蛋白濃縮紅細(xì)胞每天酸鹽)INRaP血小板PPSB新鮮冰凍血漿周一+周四，或者如果出現(xiàn)臨床出血跡象因子VⅢ活性因子X(jué)Ⅲ活性1250IU因子X(jué)IⅢ濃縮i.v.率>0.73如果目標(biāo)值未達(dá)到重復(fù)0.2μg/kg去氨加壓素i.v.如果WF的濃縮物(10IU/kgi.難海域”。將vvECMO中的抗凝藥物減少到預(yù)防劑量是安全可行的，并且可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。Krueger等報(bào)道了60多名vvECMO患者的數(shù)據(jù)，這些患者僅接受了預(yù)防劑量的依諾肝素，并且沒(méi)有發(fā)生血栓栓塞事件或出血事件。與獲得性凝血障礙的糾正相結(jié)合，血栓泵衰竭沒(méi)有增加。出血發(fā)生率和輸血需要量(平均每ECMO天只有1,15個(gè)紅細(xì)胞單位和0,6個(gè)新鮮冷凍血漿單位)與其他報(bào)告的組群相比相對(duì)較低。血小板功能障礙。因此，即使血小板計(jì)數(shù)仍然>100000個(gè)血小板/分泌。下一步是應(yīng)用含vWF的藥物。最常見的藥物是源自人血漿的血小板衍生微粒對(duì)凝血系統(tǒng)的擴(kuò)散激活、通過(guò)因子X(jué)II的接觸激活、內(nèi)皮損傷和炎癥導(dǎo)致凝血功能障礙。在這種情況下，纖維蛋白原或因?qū)τ谘龎K的形成和血小板的活化也是必不可少的，因此有必要通過(guò)輸注新鮮冰凍血漿(FFP)或纖維蛋白原濃縮物來(lái)維持正常的纖維蛋能需要用因子X(jué)II濃縮物替代以維持凝塊的硬度。此外，纖溶亢進(jìn)應(yīng)通過(guò)血栓彈力圖等粘彈性試驗(yàn)診斷并輸注氨甲環(huán)酸治療。氨甲環(huán)酸也體外循環(huán)生物涂層不斷被沖刷，凝血激活片段在氧合器膜中積累，在VVECMO延長(zhǎng)過(guò)程中，體外泵或氧合器膜的完全更換是控制持續(xù)出血和溶血的重要步驟?？梢詫⒉骞芰粼谠?，并與新系統(tǒng)連接，以最大盡管優(yōu)化了上述先決條件，但在體外治療期間出現(xiàn)無(wú)法控制的出