中心醫(yī)院三甲復(fù)審職工手冊 26l

中心醫(yī)院三甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會手冊撫順市中心醫(yī)院等級評審辦公室2011年12月二、衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”三、遼寧省衛(wèi)生廳“十不準(zhǔn)”四、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范十五、醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)(一)救死扶傷，實(shí)行社會主義的人道主義。時(shí)刻為病人著想，千方(三)文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心二、衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”(五)醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、(一)嚴(yán)禁收受回扣(二)嚴(yán)禁索要、收受“紅包”(三)嚴(yán)禁私自外出會診(四)嚴(yán)禁出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件(五)嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠(六)嚴(yán)禁開單提成(七)嚴(yán)禁公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外租賃承包(八)嚴(yán)禁聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)(九)嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告(十)嚴(yán)禁使用未經(jīng)批準(zhǔn)、不合格的醫(yī)療器材設(shè)備或假劣藥品為進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的良好形象，特制定此規(guī)范。(一)醫(yī)療核心制度評審標(biāo)準(zhǔn)基本要求1首診負(fù)責(zé)制首診科室在接待危重、急診病人時(shí)應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問和必要處置，病情需要時(shí)請相關(guān)科室會診，根據(jù)會診情況作進(jìn)一步處置。2三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每天查房≥2次，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。3會診制度急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例電話隨叫隨到，普通會診24小時(shí)內(nèi)完成，注意會診的必要性和會診質(zhì)量。請?jiān)和鈺\辦理正常手續(xù)，醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行管理規(guī)定》。4危重病人搶救制度危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員參與，必要時(shí)應(yīng)報(bào)告科主任，重大搶救應(yīng)上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。5值班與交接班制度科主任和病區(qū)醫(yī)生全面熟悉和掌握病區(qū)住院病人病系到達(dá)方案，所有急危重病人、手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書面交班，值班醫(yī)師將值班期內(nèi)的情況記錄在專用記錄本及病程錄上。6手術(shù)分級管理制度手術(shù)者符合分級管理管理要求，重大疑難、高危、特殊、致殘及新開展的由科室討論后報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)各專業(yè)手術(shù)分類見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》P377疑難危重病例討論制度入院3天未確診治療組討論，1周內(nèi)未確診全科討論，1周以上未確診應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科組織全院討論。討論結(jié)果應(yīng)記錄于病歷和專用記錄本上。8死亡病例討論制度病例死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論。討論結(jié)果記錄于病歷中和專用記錄本上。9術(shù)前討論制度二級以上手術(shù)均要有術(shù)前討論，二、三級手術(shù)由治療組討論。病情較重或手術(shù)難度較大和四級手術(shù)全科討論并記錄，記錄符合《病歷書寫基本規(guī)范》要查對制度醫(yī)師在書寫醫(yī)囑和進(jìn)行診療操作時(shí)應(yīng)注意查對與復(fù)核，包括病人姓名、床號、性別、醫(yī)囑內(nèi)容或所進(jìn)行診療操作的程序、藥品名稱、醫(yī)師簽名等，建立腕帶識別系統(tǒng)。手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作病歷書寫制度門診病歷書寫符合“六有一簽名”要求，文字書寫認(rèn)真，醫(yī)囑詳細(xì)，通俗易懂，門診病歷合格率≥95%,醫(yī)院檢查門診醫(yī)療質(zhì)量每季度不少于一次，有記錄、有反饋并與獎(jiǎng)懲掛鉤。其他病例書寫按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。病歷管理制度見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》P48和P85新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》P59分級護(hù)理制度分級護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。特別護(hù)理適用對象：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。一級護(hù)理適用對象：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。二級護(hù)理適用對象：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。三級護(hù)理適用對象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。(二)護(hù)理必備工作制度七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(部分內(nèi)容)第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(急)診患者的化管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負(fù)責(zé)保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療不少于15年。第二十三條本規(guī)定自2002年9月1日起施行。八、醫(yī)院感染管理辦法(部分內(nèi)容)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。(六)醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(七)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作(包括洗手)技術(shù)和規(guī)程等5、取無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗(鑷)。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無十、傳染病防治法(部分內(nèi)容)1989年2月21日第七屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第六次會議通過2004年8月28日第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十一次會議修訂，自2004年12月1日起施行。(二)法定傳染病的分類原定的法定傳染病有37種，近年來增加2種?，F(xiàn)共39種。1.2008年5月2日衛(wèi)生部決定，將手足口病列入傳染病防治法規(guī)定的丙類傳染病進(jìn)行管理。2.2009年4月30日：衛(wèi)生部將甲型H1N1流感(原稱人感染豬流感)納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。(三)傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范或疑似病人時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于2小并于2小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。傳染病報(bào)告卡后，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行直報(bào)。(一)對病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查(一)手衛(wèi)生的管理與基本要求2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。4手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求：(1)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。(2)外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。(二)六步洗手法圖A.4彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓圖A.5拇指在掌中揉搓圖A.6指尖在掌心中揉搓十二、醫(yī)療廢物管理辦法(部分內(nèi)容)第四條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。第十一條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照以下要求，及時(shí)分類收集醫(yī)療廢物：(一)根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)；(五)化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)(六)批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)當(dāng)交由(七)醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危(八)隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排(九)隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使(十)放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢(一)抗生素分級管理制度(二)合理使用抗菌素原則(三)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感(四)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者),預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免(1)外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用清潔-污染手術(shù)由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，十四、處方管理辦法(部分內(nèi)容)(一)患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一(二)每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?三)字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修(四)藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以(五)患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必(六)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中?七)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。(十)除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。(十一)開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。(十二)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3第十九條處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日第二十一條門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(一)二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；(三)為患者代辦人員身份證明文件。第二十三條為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某第二十四條為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診第三十七條藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”:查處方，對第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常(一)被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；(二)考核不合格離崗培訓(xùn)期間；(三)被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；(六)因開具處方牟取私利。方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。(三)違反本辦法其他規(guī)定的。十五、醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)(一)一級醫(yī)療事故(二)二級醫(yī)療事故(四)四級醫(yī)療事故系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療(三)限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)十七、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(部分內(nèi)容)(一)具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在(二)因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿(三)受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊(四)有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的(一)死亡或者被宣告失蹤的；(二)受刑事處罰的；(四)依照本法第三十一條規(guī)定暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，再次考核仍不合(六)有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的(二)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動(dòng)相(七)對所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提(二)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患(五)宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。事責(zé)任：(三)造成醫(yī)療責(zé)任事故的；(四)未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件(七)不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射(九)泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；(十)利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)(十一)發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴(yán)目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。答：(1)執(zhí)行查對制度(姓名、性別、年齡、床號、院號等);(2)(3)患者家屬及陪護(hù)親友識別；(4)身份證識別；(5)指紋識別。答(1)建立與實(shí)施手術(shù)前與有創(chuàng)高危操作前必備資料與物品(如：病標(biāo)示，并主動(dòng)邀請患者(或家屬)參與認(rèn)定的制度與程序。答(1)立即檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否(2)詢問醫(yī)生該結(jié)果是否與病情相符；(3)查看歷史記錄；(4)必要時(shí)重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢測?；颊甙踩?lián)盟等就安全用藥管理提出哪5個(gè)目標(biāo)?答：(1)發(fā)熱反應(yīng)：輸入致熱物質(zhì)引起。多由于輸液瓶消毒滅菌不徹(2)急性肺水腫：1)由于輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體，(3)靜脈炎：1)長期輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放(4)空氣栓塞：1)輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏氣；答：(1)昏迷、癱瘓者；(2)老年人；(3)肥胖者；(4)身體瘦弱、營養(yǎng)不良者；(5)水腫病人；(6)疼痛病人；(7)石膏固定的病人；(8)大小便失禁者；(9)發(fā)熱病人；(10)使用鎮(zhèn)靜劑的病人。答：(1)避免局部組織長期受壓。(2)避免摩擦力和剪切力的作用。(3)避免局部潮濕等不良刺激。(4)促進(jìn)局部血液循環(huán)。(5)改善肌體營養(yǎng)狀況。(6)健康教育。