腰椎穿刺術課件26

腰椎穿刺術腰穿是為臨床診斷和治療提供的一種手段；是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一診斷和治療途徑；是診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最

易進行和創(chuàng)傷最小的手術腰椎穿刺術什么病人需要做腰穿?

診斷

治療診斷性穿刺◆腦和脊髓炎癥性病變的診斷；◆腦和脊髓血管性病變的診斷?！魷y定顱內(nèi)壓力，了解有無顱內(nèi)壓升高或降低◆檢查腦脊液的動力學，了解椎管內(nèi)是否堵塞及其程度◆開顱手術后，了解顱內(nèi)壓及有無出血或感染◆注入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學檢查適應癥治療◆蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時，引流有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀。治療性藥物：如抗癌化療藥物和抗炎等藥物的鞘內(nèi)注射.◆麻醉藥物：用于腰椎麻醉減低顱內(nèi)壓：良性顱壓高患者可反復腰穿放出腦脊液，旨在減低顱內(nèi)壓保護視力腰穿部位組織的感染性病變和其他疾患：腰穿部位的皮膚

、皮下組織、脊柱、和硬膜外有感染性病變的患者都應視

為絕對禁忌癥，以避免感染波及蛛網(wǎng)膜下腔造成腦膜炎

.腰穿部位的其他局部組織病變，如嚴重的皮膚疾病或疤痕和腰椎先天或獲得性疾患或畸型，勉強腰穿不但不會成功，

反而會時原有病變加重或出現(xiàn)并發(fā)癥.禁忌癥顱內(nèi)占位性病變或阻塞性腦積水引起的顱內(nèi)壓增高一般應

視為絕對禁忌癥.而視乳頭水腫在某些情況下可視為腰穿

的相對禁忌癥，如臨床表現(xiàn)和CT和/或MRI無顱內(nèi)占位性病變或腦積水的證據(jù)，而又需腰穿檢查協(xié)助診斷或排除腦膜

炎癥、腦膜惡性病變或良性顱壓高等病變時，可審慎地進

行腰穿.出血傾向患者：原發(fā)性和繼發(fā)性，包括藥物性血小板減少和其他出血性疾病和素質(zhì)者.血小板計數(shù)低于50000/mm3患

者，只有在特別急需的情況下方可作診斷性腰穿；若血小板

計數(shù)低于20000/mm3時，需于腰穿前靜脈輸給血小板后方可

進行.接受肝素治療中的患者，于腰穿前應給予魚精蛋白；

接受華法令治療中的患者，于腰穿前應給予維生素K或新鮮凍血漿.枕骨大孔區(qū)和椎管內(nèi)的占位病變：如腫瘤和先天性小腦延髓下疝(Arnold-Chiari

畸型)等于腰穿后可造成病情惡化

準備，若無手術準備時不宜腰穿.腰穿可視為相對禁忌癥.患者的全身情況不能或無法進行腰穿的患者：如處于休克或瀕于休克和其他病情危重的患者；其他系統(tǒng)疾病的精神

和軀體的癥狀和體征使不能或無法配合進行腰穿的患者

對麻醉藥過敏者.自我介紹核對患者信息，查閱病歷、頭顱CT及相關輔助檢查資料完成必要的醫(yī)療談話、簽字程序做好患者思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除患者顧慮，爭取充分合作。穿刺前囑其排空小便血壓、脈搏、神經(jīng)系統(tǒng)檢查術者、助手洗手戴口罩、帽子，準備用物腰穿準備一次性腰菌手套、

碘伏、棉

2%利多卡

膠帶一、紗布、洞巾、無腰穿針型號?體位擺放四川滿二人民醫(yī)measconoPoLE*HONLOF四川省腫瘤醫(yī)院·研究所患者采取去枕側臥位，屈頸，屈髖，屈膝，雙手抱膝，盡量使腰椎呈弓形后突，旨在使椎間隙增寬；雙肩與床面垂直，雙

腿和雙膝平行對齊，檢查床不宜過軟，以保證脊柱正直，不彎曲.體位擺放髖骨與腰椎的結構關系及體表投影→表示骼嵴最高點穿刺點定位聯(lián)接雙側骼嵴最高處作一直線，其與脊柱中線的相交點為腰4的棘突標志點，其與頭端腰3棘突的中點為腰3、4的椎

間隙，可用手觸及，此處為常規(guī)腰穿的穿刺點.除此之外，

臨床上成人常選擇L2-3、L3-4、L4-5,

兒童常選者L3-4、

L4-5棘突之間穿刺引流腦脊液脊柱斷面圖脊髓第3腰椎腦脊液標本第4腰椎穿刺點的選擇腰髓約平對第11、12胸椎范圍，骶髓、尾髓約平對第1腰椎，

L1以下續(xù)為無神經(jīng)組織的終絲蛛網(wǎng)膜下腔在第1腰椎平面以下擴大，為終池，池之下界達第2骶椎平面。終池內(nèi)無脊髓，僅有馬尾和腦脊液。腰穿就是刺入此池L1池尾脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的關系四川滿二人民醫(yī)measconoPOLF*HOANRLO四川省腫瘤醫(yī)院·研究所終絲消毒以穿刺點為中心，消毒三遍開包：對側、操作側戴手套鋪巾局麻：2%利多卡因逐層局麻至椎間韌帶，主要是麻醉皮膚和皮下組織，局

麻藥1-2ml足矣，太多可能

會造成穿刺過程中椎間隙

摸不清楚。操作步驟Diagram

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uK穿刺操作穿刺針斜面對頭側垂直進針，可稍偏向頭側緩慢推進左手固定穿刺皮膚，右手持穿刺針逐層進入的組織椎弓棘上韌帶-上前縱韌帶椎間孔棘間韌帶棘突一黃韌帶髓核-后縱韌帶-

纖維環(huán)脊髓由3層被膜包裹，從外向內(nèi)依次為硬脊膜

、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜硬脊膜與椎管骨膜之間

有一窄腔，名硬膜外腔O蛛網(wǎng)膜：薄而透明，與

硬脊膜之間的狹窄間隙

為硬膜下隙。軟脊膜薄而透明，富含

血管，緊貼于脊髓表面

,與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙

,為蛛網(wǎng)膜下腔，腔內(nèi)

充滿腦脊液黃韌帶硬膜外隙硬膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙齒狀韌帶硬脊膜脊髓蛛網(wǎng)膜軟脊膜后根,前根脊髓被膜的解剖`前椎動脈神經(jīng)節(jié)交通支椎靜脈成人進針深度約4-6cm,兒童約2-4cm兩次落空感：黃韌帶、硬脊膜將枕芯緩慢抽出(防止腦疝)

如無腦脊液流出，可慢慢捻轉

穿刺針或調(diào)整深淺如仍不成功，可將穿刺針退至皮下，調(diào)整方向再次穿刺反復穿刺失敗，可更換椎間隙脊柱斷面圖脊髓第3腰椎腦脊液標本第4腰椎穿刺針操作囑患者放松身體，下肢緩慢伸直連接測壓管腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后，液面隨呼吸輕微波動記錄腦脊液壓力注意：如腦脊液是噴出則不宜測壓測壓正常成人側臥時，壓力70-180mmH?O,或40-50滴/分兒童為40-95mmH?O坐位時腰穿壓力達350-400mmH?O低顱壓：<70

mmH?O高顱壓：>200mmH?0腦脊液壓力在做壓頸試驗前先做壓腹試驗目的：了解針頭是否在蛛網(wǎng)膜下腔手掌或拳頭深壓腹部，腦脊液壓力迅速上升，解除壓迫后,壓力迅速下降陰性：1、穿刺針不通暢；2、針頭不在蛛網(wǎng)膜下腔顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁做壓腹試驗壓頸試驗了解蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻測初壓后，由助手壓迫一側頸靜脈約10s,再壓另一側，最后同時按壓兩側頸靜脈正常壓迫后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20s,迅

速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢若壓迫后，不能使腦脊液壓力升高，則表示蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻如施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全梗阻。Queckenstedt試驗正常腦脊液：清澈透明微渾：病毒性腦炎、乙腦毛玻璃樣渾濁：結腦乳白色渾濁：化腦黃色：陳舊性蛛血紅色：鑒別穿刺損傷還是蛛血——可連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛血前后各管血色顏色均勻一致，

穿刺損傷出血則各管顏色依次變淡收集標本撤去測壓管，收集2-4ml腦脊液送檢放出腦脊液后再次測得的壓力值每放出1ml腦脊液，壓力下降10mmH?O若放液后壓力下降>50mmH?0,

則考慮椎管內(nèi)或枕骨大孔

內(nèi)有不同程度的梗阻若放液后，壓力下降很少或很快恢復到初壓水平，考慮有交通性腦積水或顱內(nèi)壓增高終壓術畢，枕芯插入后，緩慢退出穿刺針消毒穿刺點無菌敷料覆蓋，膠布固定去枕平臥4-6h注意觀察生命體征及瞳孔變化操作注意事項嚴格無菌操作，否則導致顱內(nèi)感染疑有顱內(nèi)壓增高的患者，腰穿前應靜脈滴注20%甘露醇250ml,

選用較細的7號穿刺針穿刺，測腦壓時應使腦脊液在測壓管中

緩慢上升，可用針芯適當控制緩慢地放出腦脊液。腦壓超過400mmH20,

不應再繼續(xù)測壓，并禁作壓頸試驗高顱壓時留取標本時滴速盡量放慢，可以用穿刺針半堵半放針頭刺入皮下組織后進針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾

神經(jīng)或血管穿刺針置入后患者有單側下肢麻或漲的感覺穿刺針偏向一側脊神經(jīng)——退出后調(diào)整方向，重新穿刺腰穿針碰到堅硬骨質(zhì)穿刺針偏離太大，到硬膜外側腔觸及側方的椎管的骨性組織腰穿針反復被彈出來，沒有腦脊液針尖緊貼硬脊膜囊的邊緣但是刺不破，可將穿刺針旋轉180°,可能成功，否則重穿腰穿針碰到疏松的軟組織，沒有腦脊液常常遇見的問題沒有達到足夠的深度，謹慎再進針并發(fā)癥最嚴重的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥最常見的風險腰穿失敗腰穿后頭痛腦疝病人因素病人過分緊張或躁動不

安難以配合脊柱側凸畸形、病人過度肥胖椎間隙太小：老年人特別是腰椎骨質(zhì)增生嚴重者穿刺因素方向不當、太深、太淺部位不正確：太高、太低干穿：穿刺部位椎管完

全被腫瘤充填穿刺失敗如何預防腰穿后頭痛病因：

一方面在于顱內(nèi)壓降低，直立體位時顱內(nèi)疼痛敏感性結構受到牽引；另一方面，顱內(nèi)壓降低可刺激腺苷受體

,使腦血管擴張引起頭痛。大多發(fā)生在腰穿后48小時內(nèi)，

一般持續(xù)2-3天，最多2周內(nèi)癥狀完全消失。盡量選用較細的穿刺針L留取腦脊液不宜過多，

一般不超過10ml。腰穿后去枕平臥至少4-6小時。術后多飲水，