肺結(jié)核幻燈片

1、肺結(jié)核 pulmonary tuberculosis(TB)概述肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病?？汕旨霸S多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。結(jié)核病目前不僅是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治問(wèn)題！結(jié)核病從遠(yuǎn)古時(shí)代就伴隨著我們是人類長(zhǎng)期的掠奪者！肺結(jié)核古老的疾病公元前五世紀(jì)，西醫(yī)的鼻祖希波克拉底，用消耗性疾病命名結(jié)核病。中國(guó)漢朝名醫(yī)張仲景用虛勞命名結(jié)核病。在四千多年前的埃及木乃伊身上的腰椎結(jié)核鈣化灶。在兩千多年前的中國(guó)長(zhǎng)沙馬王堆漢墓女尸身上的肺結(jié)核鈣化灶。19世紀(jì)的“白色瘟疫”肺結(jié)核 世紀(jì)，無(wú)數(shù) 的人被這種無(wú)情的慢性傳染病奪去了親人或朋友 肺結(jié)核的研究歷史1882年，德國(guó)科

2、學(xué)家羅伯特科赫宣布發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，并將其分為人型、牛型、鳥型和鼠型型，其中人型菌是人類結(jié)核病的主要病原體。肺結(jié)核就是主要由人型結(jié)核桿菌侵入肺臟后引起的一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。 1945年，特效藥鏈霉素的問(wèn)世使肺結(jié)核不再是不治之癥。1952年異煙肼的問(wèn)世，使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功。此后，利福平、乙胺丁醇等藥物的相繼合成，更令全球肺結(jié)核患者的人數(shù)大幅減少。 抗生素、卡介苗和化療藥物的問(wèn)世是人類在與肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮?，為此，美?guó)在20世紀(jì)80年代初甚至認(rèn)為20世紀(jì)末即可消滅肺結(jié)核。 二 結(jié)核病流行病學(xué)全球的流行情況 目前，全球已有20億人感染結(jié)核菌，活動(dòng)性肺結(jié)核病人達(dá)2000萬(wàn)，

3、每年將有800-1000萬(wàn)例新發(fā)結(jié)核病人產(chǎn)生， 300萬(wàn)人死于結(jié)核病。WHO 1993 年宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”，1998 年再次提出：“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩” 全球每年新發(fā)現(xiàn)病人 1990年 1999年發(fā)病病例 750 萬(wàn) 1020 萬(wàn)死亡病例 250 萬(wàn) 350 萬(wàn)中國(guó)結(jié)核病現(xiàn)狀中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一每年新發(fā)病人占全球數(shù)的16%中國(guó)結(jié)核控制工作直接影響到全球結(jié)核病控制戰(zhàn)略的實(shí)施和結(jié)果我國(guó)疫情（2000年全國(guó)結(jié)核病流調(diào)）：1 高感染率: 約5.5億人口受到結(jié)核感染2 高肺結(jié)核患病率: 活動(dòng)性肺結(jié)核約為500萬(wàn)(367/10萬(wàn))，涂陽(yáng)150萬(wàn)（122/10萬(wàn)）菌陽(yáng)20

4、0萬(wàn)（160/10萬(wàn)）3 高耐藥率: 初始耐藥18.6，耐多藥7.6。獲得性耐藥46.5 耐多藥17.14 死亡人數(shù)多: 每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病(死因順序第九位)5 實(shí)施DOTS（directly observed treatment short-course ）項(xiàng)目的地區(qū)患病率低 我國(guó)情況 高患病者 523/10萬(wàn) (593萬(wàn)年) 高耐藥者 初治耐藥 28.1 繼發(fā)耐藥 41 高死亡者 21/10萬(wàn) (25萬(wàn)年) 帶菌者 134/10萬(wàn)人全球結(jié)核病疫情惡化的原因 HIV 感染急劇上升和 AIDS 傳播蔓延； 控制規(guī)則不完善；管理治療不當(dāng)，多藥耐藥菌株快速產(chǎn)生，控制困難； 全球約5000萬(wàn)

5、難民及移民中50%已經(jīng)感染結(jié)核菌，由于其特殊的流動(dòng)性與特殊性，一旦發(fā)病通常難以接受合理治療，是造成結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核病播散的原因之一。 1996年將結(jié)核病由丙類列為乙類傳染病進(jìn)行登記管理。 結(jié)核桿菌屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬。 分型：人型、牛型、鼠型、非洲型。 人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過(guò)飲用未消毒的牛乳引起腸道結(jié)核。二 病因和發(fā)病機(jī)理(一) 結(jié)核桿菌(一) 結(jié)核桿菌多形態(tài)：細(xì)長(zhǎng)、略彎.抗酸性：涂片經(jīng)抗酸染色后具有抗酸性紅色生長(zhǎng)緩慢 培養(yǎng)：專性需氧菌，28周才能繁殖成明顯菌落抵抗力強(qiáng) 干，冷，酸，堿環(huán)境。 但不耐熱，將痰吐在紙上燒掉是最簡(jiǎn)便的滅菌方法。 菌體成分： 類脂

6、質(zhì)（蠟質(zhì)50）與結(jié)核組織壞 死，干酪液化空洞形成有關(guān). 蛋白質(zhì)誘發(fā)皮膚過(guò)敏反應(yīng)有關(guān) 糖類與免疫反應(yīng)有關(guān)。 A 不斷繁殖 B 細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢 快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖病因和發(fā)病機(jī)理傳染源1排菌病人 含菌飛沬（微滴核）2含菌痰液干燥塵土 感染途徑1. 呼吸道傳播，肺結(jié)核的主要傳染途徑2. 經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)3. 其他：經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，很少見 易感人群嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，影響傳染性的因素 1、結(jié)核桿菌量 2、空間含結(jié)核桿菌微滴的密

7、度 3、通風(fēng)情況 4、接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短 5、個(gè)體免疫力的狀況 化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響 治療2周： 結(jié)核分枝桿菌減少原有菌量5% 治療4周： 結(jié)核分枝桿菌減少至原有菌量0.25%， 不僅數(shù)量減少，活力也減弱。 人體免疫力： 細(xì)胞免疫為主非特異性免疫力 ：對(duì)任何病均有，較弱特異性免疫力：具有特異性，較強(qiáng)變態(tài)反應(yīng)： 型（遲發(fā)型）48w感染：受過(guò)感染而不發(fā)病，健康患?。河忻鞔_組織病變釋放多種水解酶T.B.入侵巨噬細(xì)胞TC趨化因子巨噬細(xì)胞激活因子巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子 吞噬結(jié)核結(jié)節(jié) 病變局限 再次入侵淋巴素炎癥因子病變擴(kuò)散人體的反應(yīng)性遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物（結(jié)核蛋白）

8、型變態(tài)反應(yīng)，PPD試驗(yàn)（+）結(jié)核菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人可引起：強(qiáng)烈病灶反應(yīng)滲出、干酪壞死全身反應(yīng)結(jié)核中毒癥狀其他表現(xiàn)多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、皰疹角膜炎 滲出TB炎癥早期或病灶惡化病變組織內(nèi)菌量多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)增殖結(jié)核結(jié)節(jié)菌量較少，細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)中無(wú)菌變質(zhì)干酪樣壞死機(jī)體抵抗力，菌量過(guò)多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈含菌很多病理 【轉(zhuǎn)歸】【播散】支氣管淋巴血行直接【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 （一）呼吸系統(tǒng)癥狀 1、咳嗽咳痰是結(jié)核常見癥狀， 多干咳，合并細(xì)菌感染時(shí)，可咳 膿痰。支氣管內(nèi)膜結(jié)核，表現(xiàn)刺激性咳嗽。 2、咯血 約1/31/2患者有咯血，咯血量多少不定，與病情輕重?zé)o關(guān)。 3、胸痛 胸膜受累時(shí)，可出現(xiàn)胸痛。

9、隨呼吸和咳嗽加重。4、呼吸困難 多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。 （二）全身癥狀 1、發(fā)熱 最常見，多為長(zhǎng)期午后發(fā)熱，一般39 2、乏力、盜汗、納差、消瘦 3、女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào) 二、體征 早期或病灶小時(shí)，可無(wú)任何體征 1、肺實(shí)變： 干酪樣壞死或病變范圍廣時(shí)，語(yǔ)顫 增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。 2、纖維化： 氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。3、結(jié)核性胸膜炎時(shí)： 氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語(yǔ)顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰?、呼吸音減弱或消失。 特殊類型：變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)無(wú)反應(yīng)結(jié)核不典型表現(xiàn)1. 痰菌檢查診斷最可靠依據(jù)。陽(yáng)性可確診，提示開放性和傳染性。應(yīng)反復(fù)多次

10、檢查（ 3 次） 檢查方法： 涂片抗酸染色 5000-10000 條 /ml集菌 10000 條 /ml培養(yǎng)生長(zhǎng)慢， 2-6 周動(dòng)物接種豚鼠PCR-Tb-DNA （多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)人型結(jié)核菌 DNA）將痰中TbDNA體外擴(kuò)增1-10萬(wàn)倍后檢測(cè)核酸探針檢TbDNA片段。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 痰菌檢查抗酸染色鏡檢陽(yáng)性 2. 影像學(xué)檢查不同病變 x 線表現(xiàn)：浸潤(rùn)病灶：云霧狀、淡漠、邊緣模糊陰影空洞：病灶出現(xiàn)透光區(qū)干酪病灶：密度較高，濃密不一纖維鈣化、硬結(jié)病灶：斑點(diǎn)條索狀、結(jié)節(jié)狀密度高，邊緣清楚我國(guó)肺結(jié)核病診斷與治療指南歸納了CT對(duì)肺結(jié)核診斷方面的幾條重要作用：1、發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變：包括氣管、支氣

11、管內(nèi)病變。2、早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。3、診斷有困難的腫塊影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷。4、了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5、少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變乃至胸壁、脊柱結(jié)核的檢出。6、囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。（二）影像學(xué)檢查3. 結(jié)核菌素試驗(yàn)人體對(duì)結(jié)核蛋白遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（型）常用制劑：OT（oldTuberculin）結(jié)核菌代謝產(chǎn)物提取粗制劑（含結(jié)核蛋白）PPD （ Purified protein derivative, PPD-RT23 ）提純結(jié)核蛋白衍生物常用濃度：OT（5IU，0.1ml） PPD 1:10000 皮試結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD

12、 OT 5U 1：20001U 1：100000.1U 1：100000 PPD與OT單位換算結(jié)果判斷： 4872小時(shí)測(cè)量皮膚硬節(jié)直徑 (二)、判 斷 陰性 (一) 無(wú)硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑5mm者。 弱陽(yáng)性 () 硬結(jié)直徑平均59mm。陽(yáng)性 ()硬結(jié)直徑1019mm。強(qiáng)陽(yáng)性()硬結(jié)直徑20mm。或局部有水皰，壞死者。臨床意義 1.陽(yáng)性意義: (1) 成人 P.P.D試驗(yàn)5U陽(yáng)性，只說(shuō)明有結(jié)核感染。 (2) P.P.D試驗(yàn)1U強(qiáng)陽(yáng)性，說(shuō)明體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶。 (3) 3歲以下兒童5U P.P.D試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病灶。 2.陰性意義:(1) 無(wú)結(jié)核感染；(2) 變態(tài)反應(yīng)前期

13、；(3) 免疫系統(tǒng)暫時(shí)受到抑制； (4) 免疫功能缺陷。4. 下列情況實(shí)驗(yàn)室檢查：血象：一般正常，淋巴分類，型 WBC 可或；血沉：上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性；結(jié)核抗體檢測(cè)（Tb-IgG 、IgM）5. 纖維支氣管鏡檢查：主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。 診斷 一、診斷依據(jù) 1、肺結(jié)核接觸史 2、結(jié)核病的臨床表現(xiàn) 3、X線 4、痰結(jié)核分枝桿菌二、診斷程序：（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及 x 線檢查（2） x 線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核（3）確定有無(wú)活動(dòng)性：x線是否有炎性成分，有無(wú)癥狀（4）是否排菌：查痰 三、分型標(biāo)準(zhǔn)、診斷要點(diǎn)：1999 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)，結(jié)

14、核病分型：1. 原發(fā)型肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；2. 血行播散型肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性3.繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、纖維空洞性肺炎4.結(jié)核性胸膜炎5.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核 分 類 一、原發(fā)型肺結(jié)核 1、臨床特征： 兒童多見，無(wú)癥狀或癥狀輕，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）多為強(qiáng)陽(yáng)性，多有接觸史。 2、X線特征： 原發(fā)病灶 原發(fā)綜合征 淋巴管炎 腫大的肺門淋巴結(jié) 原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)型肺結(jié)核 3、轉(zhuǎn)歸： 多數(shù)治愈 惡化 潛伏 原發(fā)型肺結(jié)核 二、血行播散型肺結(jié)核 （一）急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核） 1、嬰幼兒和青少年多見，持續(xù)高熱

15、，中毒癥狀重，起病急，約50%患者合并結(jié)核性腦膜炎。 2、X線：全肺呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，直徑2mm左右。 分 類 （二）亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核 1、癥狀輕，無(wú)明顯中毒癥狀。 2、X線 雙上中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影。三、繼發(fā)型肺結(jié)核 1、多發(fā)生在成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，痰檢常陽(yáng)性 。 2、臨床特征： 浸潤(rùn)性肺結(jié)核：小片狀或斑點(diǎn)狀陰影 空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一，有蟲蝕樣/薄壁/張力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到結(jié)核菌。 浸潤(rùn)性肺結(jié)核滲出為主的病變滲出為主的病變空洞結(jié)核球：多由干酪病變吸收和

16、周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直徑在24cm之間，80%以上有衛(wèi)星灶。 干酪樣肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱的人，X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，痰中易找到結(jié)核菌。纖維空洞性肺結(jié)核：病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺功能嚴(yán)重受損。 結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核X線特征為雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，肺門抬高，肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，健側(cè)代償性肺氣腫，痰菌常陽(yáng)性且耐藥。 纖維空洞性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺四、結(jié)核性胸膜炎（一）分類 1、結(jié)核性干性胸膜炎 2、結(jié)核性滲出性胸膜炎 3、結(jié)核性膿胸（二）臨床表現(xiàn) 胸痛、呼吸困難及結(jié)核中毒表現(xiàn) （三）X

17、線 干性胸膜炎：無(wú)異常 滲出性胸膜炎：外高內(nèi)低弧形上緣的大片密度均勻的高密度影，肋膈角消失。 結(jié)核性胸膜炎（型）結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液五、其他肺外結(jié)核 骨、腎、腸、腹膜、腦膜結(jié)核等。 記錄程序肺結(jié)核類型病變范圍及空洞部位痰菌檢查活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸 上0下 浸潤(rùn)型肺結(jié)核 涂(+)，進(jìn)展期。 上(結(jié)核球)肺結(jié)核記錄方式 1、結(jié)核病分類 2、部位 3、范圍 4、痰菌 5、化療史如：原發(fā)型肺結(jié)核 右中涂（），初治 繼發(fā)型肺結(jié)核 雙上涂（+），復(fù)治1、初治 具有下列情況之一者： 尚未開始抗結(jié)核治療； 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療而療程未滿者； 不規(guī)則化療未滿1個(gè)月。2、復(fù)治 具有下列情況之一者： 初治失敗者； 規(guī)則治療滿療

18、程后痰菌又復(fù)陽(yáng)者； 不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月； 慢性排菌。【鑒別診斷】一.結(jié)核球與肺癌的鑒別 二.結(jié)核空洞與肺癌空洞、肺膿腫空洞的 鑒別肺結(jié)核空洞癌性空洞肺膿腫三、干酪性肺炎與細(xì)菌性肺炎的鑒別并發(fā)癥氣胸 支氣管擴(kuò)張 膿胸 肺外播散 慢性肺源性心臟病 【治療】結(jié)核病治療首先考慮的問(wèn)題1、病灶是否可逆？ 是 化療 不可逆 應(yīng)手術(shù) 如：干酪結(jié)核1.5cm 手術(shù) 厚壁空洞2. 考慮不同菌群a. 代謝活躍菌群，空洞內(nèi)細(xì)菌不斷生長(zhǎng)b. 細(xì)胞內(nèi)菌群，例如巨噬細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌；c. 半休眠菌群，偶爾代謝繁殖的細(xì)菌d. 完全休眠菌群，自行消亡的細(xì)菌3.治療原則 早期：組織未破壞、血運(yùn)障礙小、包膜 未形成, TB菌代謝旺

19、盛 適量：提高血液組織濃度 聯(lián)合：預(yù)防耐藥、一種耐藥4，二種耐 藥少見 規(guī)律：防止結(jié)核菌再度復(fù)發(fā) 全程：防復(fù)發(fā)二、抗結(jié)核藥物的作用方式殺菌藥物異煙肼：在治療的頭幾天即可殺死90的細(xì)菌，它對(duì)代謝活躍、持續(xù)生長(zhǎng)的細(xì)菌最為有效。利福平：可殺死異煙肼不能殺死的半休眠菌。吡嗪酰胺：可殺死細(xì)胞內(nèi)（如巨噬細(xì)胞內(nèi)）酸性環(huán)境中的細(xì)菌。殺菌藥：全殺菌藥：異煙肼（H、INH）、利福平（R、RFP）半殺菌藥：吡嗪酰胺（Z、PZA）、鏈霉素（S、SM）二、抗結(jié)核藥物簡(jiǎn)介：抑菌藥： 乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫異煙胺和環(huán)絲氨?？菇Y(jié)核新藥： 喹諾酮類藥第一線抗結(jié)核藥物 異菸肼 (H) 吡嗪酰胺（Z）

20、鏈霉素（S） 乙胺丁醇（E 利福平（R）基本抗結(jié)核藥物的作用方式、效力基本抗結(jié)核 推薦劑量（mg/kg）藥物（縮寫） 作用模式 效力 每天 每周3次 每周2次異煙肼（H） 殺菌 高 5 10 15利福平（R） 殺菌 高 10 10 10吡嗪酰胺（Z） 殺菌 低 25 35 50鏈霉素（S） 殺菌 低 15 15 15乙胺丁醇（E） 抑菌 低 15 （30） （45） 氨硫脲（T） 抑菌 低 3 尚不采用 尚不采用藥名縮寫主要副作用異煙肼H，INH周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害利福平R，RFP肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)吡嗪酰胺Z，PZA胃腸道不適，肝功能損害高尿酸血癥鏈霉素S，SM聽力障礙，眩暈，腎功能損

21、害乙胺丁醇E，EMB視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸P，PAS肝功能損害，胃腸道不適 常見副作用多與用藥方案、劑量、用法、療程有關(guān) 發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)立即停藥 有過(guò)敏史、肝、腎病史、老年人、孕婦、兒童應(yīng)慎用殺菌劑 半殺菌劑 抑菌劑 第二線抗結(jié)核藥物 1. 氨基糖苷類: 卡那霉素(K)、阿米卡星（A） 卷曲霉素（CPM）。 2. 硫胺類： 乙硫異煙胺（1314TH0）、 丙硫異煙胺(1321TH)第二線抗結(jié)核藥物3. 氟喹諾酮類： 氧氟沙星（0）、環(huán)丙沙星(CIP）、 左旋氧氟沙星（V）。4. 環(huán)絲氨酸/特立齊酮（terizidone)5. 對(duì)氨水楊酸（P）6. 利福平衍生物如利福布?。≧FB）三、化療方法：（

22、一）兩階段治療法：.強(qiáng)化治療階段： 23月。.鞏固治療階段： 至療程結(jié)束。1.強(qiáng)化期（2個(gè)月） 結(jié)核菌被迅速殺死，病人大約在2周內(nèi)變得 無(wú)傳染性，癥 狀改善。 絕大多數(shù)痰涂片陽(yáng)性患者在 2個(gè)月內(nèi)痰菌陰轉(zhuǎn)。 在抗結(jié)核藥物治療早期,由于結(jié)核菌量較多，產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性較高。 應(yīng)直接面視下化療2、鞏固期（46個(gè)月） 鞏固期中使用藥物較少，但時(shí)間較長(zhǎng)。 可以消滅殘留的結(jié)核菌，殺死頑固菌株, 以防止復(fù)發(fā)。 應(yīng)直接面視下化療，或每周督導(dǎo)一次 此期結(jié)核菌量少，產(chǎn)生耐藥危險(xiǎn)性較低初治肺結(jié)核 定義：有下列情況之一者謂初治 1.尚未開始抗結(jié)核治療的患者 2.正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者 3.不規(guī)則化療未滿

23、1個(gè)月的患者初治方案強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。 2S(E)HRZ/4HR 2S（E）HRZ/4H3R3; 2S3 (E3)H3R3Z3/ 4H3R3 ; 2S(E)HRZ/4HRE； 2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER：衛(wèi)非特，RIFINAH：衛(wèi)非寧）初治評(píng)定 初治強(qiáng)化期第2個(gè)月未痰涂片仍陽(yáng)性，強(qiáng)化 方案可延長(zhǎng)1個(gè)月，總療程為6個(gè)月不變（鞏固期縮短1個(gè)月） 若第5個(gè)月痰涂片仍陽(yáng)性，第6個(gè)月陰性， 鞏固期延長(zhǎng)2個(gè)月，總療程為8個(gè)月。初治評(píng)定 粟粒型肺結(jié)核（無(wú)結(jié)核性腦膜炎者） 上述方案療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，不采用間歇治療方 案，強(qiáng)化期為3個(gè)月，鞏固期為HR方案69個(gè) 月，總療程為912

24、個(gè)月。 菌陰肺結(jié)核 可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。復(fù)治肺結(jié)核 定義：有下列情況之一者為復(fù)治 1. 初治失敗的患者 2. 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者 3. 不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月的患者 4. 慢性排菌患者復(fù)治方案：強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE; 2SHRZE/1HRE/5H3R3E3； 2S3H3R3Z3E3 / 1H3R3Z3E3 /5H3R3E3;復(fù)治要點(diǎn) 復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn)，對(duì)于上述方案化療無(wú)效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整。復(fù)治要點(diǎn) 慢性排菌者一般認(rèn)為用上述方案療效不理想，具備手術(shù)條件時(shí)可行手

25、術(shù)治療 對(duì)久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。耐多藥肺結(jié)核的治療 對(duì)至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDRTB，所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核化療方案： 主張采用每日用藥，療程要延長(zhǎng)至21個(gè)月為宜，WHO一線藥物中，除INH和RFP已耐藥外，仍可根據(jù)敏感情況選用SM： 耐SM病例可能也減少。PZA：多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強(qiáng)化期應(yīng)用 故對(duì)該藥可能耐藥頻率低，國(guó)際上治療 MDRTB化療方案中常使用它。EMB：抗菌作用與SM相近，結(jié)核菌對(duì)其耐藥 頻率低。 耐藥肺結(jié)核治療: 二線藥物 1. 氨基糖苷類: 阿米卡星（AMK） 多肽類卷曲霉素等 2. 硫胺類： 乙硫異煙胺（1314TH 丙硫異煙胺 耐藥肺結(jié)核治療: 二線藥物3. 氟喹諾酮類： 氧氟沙星（OFLX） 左氟沙星（LVFX），與PZA聯(lián)用 對(duì)殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，長(zhǎng)期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。耐藥肺結(jié)核治療: 二線藥物 4. 環(huán)絲氨酸 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用范圍受 到限制。 5. 對(duì)氨基水楊酸鈉 為抑菌藥，用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)