慢阻肺服務(wù)規(guī)范課件

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

患者健康管理服務(wù)規(guī)范

(2018)

1一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容

三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、附表提綱2一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住人口中經(jīng)二級(jí)及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院確診的慢性阻塞性肺疾病患者。3（一）搜索患者

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)療衛(wèi)生人員主動(dòng)搜索經(jīng)二級(jí)及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院明確診斷的慢性阻塞性肺疾病患者，詢(xún)問(wèn)患者基本信息記錄到“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者登記簿”。二、服務(wù)內(nèi)容4經(jīng)患者知情同意后納入慢性阻塞性肺疾病患者健康管理，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，建立居民健康檔案，完善“檔案封面信息表”和“個(gè)人基本信息表”。5每年要提供至少2次面對(duì)面的隨訪，并填寫(xiě)患者隨訪記錄表（附表2）。（二）隨訪評(píng)估61.詢(xún)問(wèn)患者基本癥狀，有無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難。

如合并其他無(wú)法處理的疾病時(shí)，建議立即轉(zhuǎn)診。對(duì)于轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診后預(yù)約的隨訪時(shí)間，在2周內(nèi)主動(dòng)進(jìn)行隨訪。隨訪評(píng)估主要內(nèi)容如下：72.若無(wú)需轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.詢(xún)問(wèn)患者日常生活情況，包括吸煙史、日常生活是否燒柴、運(yùn)動(dòng)情況。

84.記錄輔助檢查結(jié)果，若有多次檢查結(jié)果，記錄最近一次檢查結(jié)果。其中患者肺功能檢查在秋季進(jìn)行。5.詢(xún)問(wèn)患者目前用藥情況，包括藥品名稱(chēng)、用法及用量、不良反應(yīng)。

96.詢(xún)問(wèn)患者的就診情況，是否因慢性阻塞性肺疾病住過(guò)院。綜合以上6點(diǎn)內(nèi)容，結(jié)合CAT評(píng)分（CAT得分與上次隨訪得分比較，得分相同或比上次低為“滿意”，比上次得分高為“不滿意”），對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。

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1.根據(jù)患者隨訪情況分類(lèi)，本次隨訪綜合情況較好、CAT評(píng)分≤20分或CAT評(píng)分≤上次評(píng)分，則患者情況穩(wěn)定視為“滿意”，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

（三）分類(lèi)干預(yù)112.若患者短期內(nèi)癥狀加重，痰量增多、呈膿性或粘液性，伴隨發(fā)熱等炎性癥狀，及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，視為“不滿意”。增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或加用其他藥物，并于2周內(nèi)再次隨訪。12若患者CAT評(píng)分已達(dá)20分以上（嚴(yán)重或非常嚴(yán)重），也視為“不滿意”，建議患者轉(zhuǎn)診，尋得更好治療。在2周內(nèi)主動(dòng)進(jìn)行隨訪。13對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，包括基本的身高、體重、血壓、肺部聽(tīng)診以及基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查等，其中肺功能為必檢，建議在秋季隨訪時(shí)進(jìn)行。

（四）健康體檢14三、服務(wù)流程15四、服務(wù)要求1.慢性阻塞性肺疾病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。162.隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

173.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病患者。有條件的縣（市、區(qū)），對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病例管理手冊(cè)（試用）》對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行健康管理。18194.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)。205.加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。6.每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息錄入患者的健康檔案。21慢性阻塞性肺疾病患者登記率慢性阻塞性肺疾病患者健康管理率慢性阻塞性肺疾病患者規(guī)范管理率五、考核指標(biāo)（三）（二）（一）221.慢性阻塞性肺疾病患者登記率=慢性阻塞性肺疾病患者登記在冊(cè)人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)慢性阻塞性肺疾病患者總?cè)藬?shù)×100％。注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)慢性阻塞性肺疾病患者總?cè)藬?shù)：轄區(qū)常住40歲及以上人口數(shù)×40歲及以上人群慢阻性塞性肺疾病患病率（患病率以2016年的3%為基準(zhǔn)，每年遞增0.5%，至2020年達(dá)到5%）。

2018年達(dá)到4%！232.慢性阻塞性肺疾病患者健康管理率=年內(nèi)已管理慢性阻塞性肺疾病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)慢性阻塞性肺疾病患者總?cè)藬?shù)×100％。3.慢性阻塞性肺疾病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范化要求進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理慢性阻塞性肺疾病患者總?cè)藬?shù)×100％。24六、附件

1.慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務(wù)記錄表（附表1）2.慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試評(píng)分（CAT）（附表2）25慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者隨訪表（____年度）姓名：編號(hào)：□□□□-□□□□□□確診信息表（僅第一次填寫(xiě)）肺功能FEV1/FVC值：

%FEV1%預(yù)計(jì)值：

%診斷醫(yī)院

吸煙史（以往或現(xiàn)在）1.是否吸煙或曾吸煙？□否□是（本題回答“否”，則不需回答后續(xù)問(wèn)題）2.開(kāi)始吸煙年齡：□<20歲3.吸煙量為：□<20支/天□20-40支/天□>40支/天4.戒煙：□是□否其他說(shuō)明

隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3

隨訪方式□1.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話□1.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話□1.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話癥狀咳嗽□1.無(wú)咳嗽2.輕度3.中度4.重度□1.無(wú)咳嗽2.輕度3.中度4.重度□1.無(wú)咳嗽2.輕度3.中度4.重度咳痰□1.無(wú)痰

2.少痰3.中量痰4.多痰□1.無(wú)痰

2.少痰3.中量痰4.多痰□1.無(wú)痰

2.少痰3.中量痰4.多痰呼吸困難□1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短

2.快步走或上樓時(shí)感氣短

3.平地正常行走感氣短

4.日常活動(dòng)感氣短

5.靜息狀態(tài)下感氣短□1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短

2.快步走或上樓時(shí)感氣短

3.平地正常行走感氣短

4.日?；顒?dòng)感氣短

5.靜息狀態(tài)下感氣短□1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短

2.快步走或上樓時(shí)感氣短

3.平地正常行走感氣短

4.日?；顒?dòng)感氣短

5.靜息狀態(tài)下感氣短查體隨訪肺功能檢查FEV1/FVC：

%FEV1：

%檢查日期：

年

月

日FEV1/FVC：

%FEV1：

%檢查日期：

年

月

日FEV1/FVC：

%FEV1：

%檢查日期：

年

月

日2627口服激素類(lèi)藥品名：劑量

次數(shù)/日

藥物不良反應(yīng)

祛痰藥藥品名：劑量

次數(shù)/日

藥物不良反應(yīng)

其他藥物藥品名：劑量

次數(shù)/日

藥物不良反應(yīng)

服藥依從性□1.規(guī)律2.間3.不服藥□1.規(guī)律2.間斷3.不服藥□1.規(guī)律2.間3.不服藥過(guò)去一年是否因本病住院1.□否

□是

2.住院次數(shù)：□1次

□2次

□>2次1.□否

□是

2.住院次數(shù)：□1次

□2次

□>2次1.□否

□是

2.住院次數(shù)：□1次

□2次

□>2次此次隨訪情況分類(lèi)□滿意

□不滿意，2周后再次隨訪□滿意

□不滿意，2周后再次隨訪□滿意

□不滿意，2周后再次隨訪隨訪指導(dǎo)記錄

轉(zhuǎn)診原因

機(jī)構(gòu)及科別

轉(zhuǎn)診后預(yù)約隨訪時(shí)間

下次隨訪時(shí)間

隨訪醫(yī)生簽名

28慢性阻塞性肺疾?。–OPD）評(píng)估測(cè)試評(píng)分（CAT）（____年度）本問(wèn)卷可以幫助你和你的主治醫(yī)生評(píng)估COPD對(duì)你的健康和每日生活質(zhì)量的影響，你的回答以及測(cè)試的分值，可以幫助你的主治醫(yī)生調(diào)整你的COPD治療方案以使你從治療中獲益。請(qǐng)你獨(dú)立完成本問(wèn)卷，完成過(guò)程中不要詢(xún)問(wèn)其他人，并完成以下8道問(wèn)題。

我從不咳嗽012345我一直咳嗽我一點(diǎn)痰也沒(méi)有012345我有很多很多痰我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué)012345我有很重的胸悶的感覺(jué)當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我并不感到喘不過(guò)氣來(lái)012345當(dāng)我爬坡或爬一層樓時(shí)，我感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái)我在家里的任何勞動(dòng)都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響每當(dāng)我外出時(shí)就外出012345因?yàn)槲矣新璺?，我所以從?lái)沒(méi)有外出過(guò)我睡眠非常好012345因?yàn)槲矣新璺?，我的睡眠非常不好我精力旺?12345我一點(diǎn)精力都沒(méi)有評(píng)分方法：0分即是從不（never）發(fā)生，0分為從不（never）,1分為極少（rarely）,2分為很少（alittle），3分為有些時(shí)候（some），4分為大多數(shù)時(shí)候（most），5分為所有時(shí)間（allofthetime）。詢(xún)問(wèn)后勾畫(huà)出相應(yīng)分?jǐn)?shù)。得分評(píng)價(jià)：分值＞30為“非常嚴(yán)重”；20＜分值≤30為“嚴(yán)重”；10＜分值≤20為“中等”；分值＜10分為“病情輕微”。隨訪1得分：_____分