2024年執(zhí)業(yè)藥師重點講義西藥綜合

2024年執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》考略書第2頁第一章執(zhí)業(yè)藥師與藥學服務 3第一節(jié)藥學服務及其模式 3第二節(jié)藥學信息服務與用藥咨詢 5第二章藥品調劑和藥品管理 9第一節(jié)處方與處方調劑 9第二節(jié)處方審核 10第三節(jié)處方調配 18第四節(jié)藥品管理和供應 19第三章用藥安全 20第一節(jié)用藥錯誤與防范 20第二節(jié)藥物不良反應與藥物警戒 27第三節(jié)藥源性疾病 28第四節(jié)老年人安全用藥 30第五節(jié)妊娠、哺乳、兒童及其他特殊人群用藥 31第四章藥物治療管理與健康促進 37第一節(jié)藥物治療方案的設計與評估 37第二節(jié)常用醫(yī)學檢查 38第三節(jié)疾病管理與健康宣教 41第四節(jié)抗菌藥物的合理使用 42第五章常見病癥的健康管理 43第一節(jié)發(fā)熱 43第二節(jié)疼痛 44第三節(jié)痛經 44第四節(jié)咳嗽 45第五節(jié)普通感冒 45第六節(jié)流行性感冒 46第七節(jié)急性咽炎和扁桃體炎 47第八節(jié)過敏性鼻炎 47第九節(jié)口腔潰瘍 48第十節(jié)消化不良 48第十一節(jié)便秘 49第十二節(jié)腹瀉 50第十三節(jié)腸道寄生蟲病 50第十四節(jié)痔瘡 50第十五節(jié)視疲勞 51第十六節(jié)干眼癥 51第十七節(jié)沙眼 51第十八節(jié)急性結膜炎 51第十九節(jié)痤瘡 52第二十節(jié)蕁麻疹 53第二十一節(jié)濕疹 53第二十二節(jié)手足真菌感染 54第二十三節(jié)昆蟲叮咬 54第二十四節(jié)燙傷 54第二十五節(jié)凍傷 55第二十六節(jié)超重和肥胖 55第二十七節(jié)脂肪肝 56第二十八節(jié)中暑 56第六章呼吸系統(tǒng)常見疾病 57第一節(jié)急性氣管-支氣管炎 57第二節(jié)社區(qū)獲得性肺炎 57第三節(jié)支氣管哮喘 59第四節(jié)慢性阻塞性肺疾病 60第五節(jié)肺結核 62第七章心血管系統(tǒng)常見疾病 63第一節(jié)高血壓 63第二節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 66第三節(jié)血脂異常 68第四節(jié)心力衰竭 69第五節(jié)心房顫動 71第六節(jié)深靜脈血栓形成 71第八章精神神經系統(tǒng)常見疾病 72第一節(jié)缺血性腦血管病 72第二節(jié)出血性腦血管病 73第三節(jié)癲癇 73第四節(jié)帕金森病 74第五節(jié)癡呆 75第六節(jié)焦慮障礙 75第七節(jié)抑郁癥 76第八節(jié)失眠癥 76第九章消化系統(tǒng)常見疾病 77第一節(jié)胃食管反流病 77第二節(jié)消化性潰瘍 78第三節(jié)潰瘍性結腸炎 80第四節(jié)腸易激綜合征（IBS） 81第五節(jié)膽石癥與膽囊炎 81第十章常見內分泌及代謝性病癥 82第一節(jié)甲狀腺功能亢進 82第二節(jié)甲狀腺功能減退 84第三節(jié)糖尿病 84第四節(jié)骨質疏松 88第五節(jié)高尿酸血癥與痛風 89第六節(jié)佝僂病 90第十一章泌尿系統(tǒng)常見疾病 90第一節(jié)尿路感染 90第二節(jié)尿失禁 91第三節(jié)下尿路癥狀/良性前列腺增生 91第四節(jié)慢性腎?。–KD） 92第五節(jié)男性性功能障礙（ED） 92第十二章血液系統(tǒng)常見疾病 93第一節(jié)缺鐵性貧血 93第二節(jié)巨幼紅細胞性貧血 93第十三章腫瘤 93第一節(jié)腫瘤的臨床基礎 93第二節(jié)腫瘤的治療與預防 94第三節(jié)緩和醫(yī)療 96第十四章常見骨關節(jié)疾病 96第一節(jié)類風濕關節(jié)炎 96第二節(jié)骨性關節(jié)炎 97第十五章常見病毒性疾病 98第一節(jié)病毒性乙型肝炎 98第二節(jié)艾滋病 98第三節(jié)帶狀皰疹 99第四節(jié)單純皰疹 100第十六章婦科系統(tǒng)常見疾病 100第一節(jié)陰道炎 100第二節(jié)盆腔炎性疾?。≒ID） 100第三節(jié)多囊卵巢綜合征 101第四節(jié)絕經綜合征 102第五節(jié)避孕保健 102第十七章中毒解救 102第一章執(zhí)業(yè)藥師與藥學服務第一節(jié)藥學服務及其模式一、藥學服務的內涵與對象藥學服務的含義是藥師應用藥學專業(yè)知識向公眾（包括醫(yī)務人員、患者及家屬）提供直接的、負責任的且與用藥相關的服務，以期提高藥物治療的安全性、有效性、經濟性和適宜性，從而改善和提高人類生活質量藥學服務最基本的要素是“與藥物有關”的“服務”藥學服務的對象廣大公眾，包括患者及其家屬、醫(yī)護人員和衛(wèi)生工作者、藥品消費者和健康人群藥學服務的重要的人群①用藥周期長的慢性病患者，或需長期或終生用藥者；②患有多種疾病，需同時應用多種藥品者；③特殊人群，如特殊體質者、肝腎功能不全者、過敏性體質者、小兒、老年人、妊娠期及哺乳期婦女、血液透析者，聽障、視障人士等；④用藥效果不佳，需要重新選擇藥品或調整用藥方案者；⑤用藥后易出現(xiàn)明顯的藥物不良反應者；⑥應用特殊劑型、特殊給藥途徑者；⑦藥物治療窗窄需做監(jiān)測者特殊人群記憶：老幼病殘孕，透析很特殊二、藥學服務的模式與內容模式傳統(tǒng)模式轉變?yōu)椤耙运幤窞橹行摹薄耙曰颊邽橹行摹薄耙员Ｕ纤幤饭獮橹行摹薄霸诒Ｕ纤幤饭幕A上，以重點加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心”具體內容①協(xié)助醫(yī)護人員制定和實施藥物治療方案；②指導、幫助患者合理使用藥物；③積極參與疾病的預防、治療和保??；④定期對藥物的使用和管理進行科學評價（總結一下：制方合理，參與治保，科學評價）具體：處方審核與調劑、靜脈藥物配置、制劑、藥品檢驗、藥品管理、質量監(jiān)督、臨床藥學、藥學信息、藥學研究、藥學教育、藥事管理等多個環(huán)節(jié)藥學服務新進展藥物重整定義：在患者藥物治療的每一個不同階段（入院、轉科或出院時），藥師通過與患者溝通或復核，了解其在醫(yī)療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫(yī)療團隊一起對不適當的用藥方案進行調整，并做詳細而全面的記錄，從而預防醫(yī)療過程中的藥物不良事件，保征患者用藥安全的過程流程：收集用藥清單；整理醫(yī)囑藥物，發(fā)現(xiàn)不適當用藥，與醫(yī)療團隊成員討論并調整治療藥物，形成新的用藥清單；新的用藥清單交予患者，告知其須在轉診過程中攜帶循證醫(yī)學①核心是在醫(yī)療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合；②舉例：病例對照研究和薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，硝苯地平可能增加心肌梗死和心源性死亡的危險，劑量越大，風險的增加越明顯。單獨使用硝苯地平治療不穩(wěn)定型心絞痛是危險的藥物評價①上市前臨床試驗：Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期②上市后臨床試驗：Ⅳ期專業(yè)技能①包括審核處方、調配處方、發(fā)藥與用藥教育、藥品管理、藥物咨詢、不良反應監(jiān)測和藥物治療方案的優(yōu)化等能力②藥學計算：藥品規(guī)格與劑量單位換算；藥物總量計算；溶液稀釋相關的濃度計算維生素的單位與質量的換算1.藥品規(guī)格與劑量單位換算重量單位：千克（kg）、克（g）、毫克（mg）,微克（μg）和納克（ng）·千進位制，如：1kg=1000g容量單位：升（L）、毫升（ml）、微升（μl）·千進位制如紅霉素腸溶膠囊1次口服0.25g或0.5g，標識的每粒規(guī)格是250mg——如何服用？每粒250mg0.25g=250mg0.5g=500mg因此可服1粒或2粒；如維生素B12注射劑每次肌內注射50～200μg，每支規(guī)格標識為0.1mg——該用多少？即注射1/2～2支。2.藥物總量計算如“多少毫克的重酒石酸去甲腎上腺素與1mg的去甲腎上腺素相當？”已知去甲腎上腺素分子量169.18，重酒石酸去甲腎上腺素分子量337.28設：重酒石酸去甲腎上腺素的量為X。169.18×X？=337.28×1mg3.溶液稀釋相關的濃度計算高濃度向低濃度稀釋一般用公式“C濃×V濃=C稀×V稀”來計算。如“若需用70%乙醇100ml，現(xiàn)有95%乙醇，應如何配制？”C濃×V濃=C稀×V稀95%×V濃=70%×100V濃=70%×100/95%=73.7ml即配制70%乙醇100ml，需取95%乙醇73.7ml，加水稀釋至100ml。4.維生素單位與質量的換算如維生素D每40000U=1mg，即每400U=10μg；維生素E的計量可以用生育酚當量表示（生育酚為維生素E的水解產物）維生素E活性現(xiàn)以“mg”（α-生育酚當量，α-TE）來替代以往用的維生素E單位（U）維生素E1U相當于1mg合成α-生育酚醋酸酯。第二節(jié)藥學信息服務與用藥咨詢1.藥物信息信息分類舉例優(yōu)點缺點一級信息原創(chuàng)：論文、學術報告①內容更新②有研究的具體細節(jié)③讀者可以自己對文獻進行評價①結果或結論可能有錯，會誤導讀者②要求讀者有對文獻進行評價的能力③閱讀需要大量時間二級信息檢索：摘要、引文、索引、目錄方便篩選①信息不夠全面②信息不是最新的③可能存在錯誤三級信息工具書、教科書、在線數據庫、綜述性文章①簡明扼要②內容廣泛，使用方便③可提供疾病與藥物治療的基礎知識①出版慢，內容不是該領域最新的。②作者的論述不夠全面細致。③可能有誤，需要查閱者自己驗證二、用藥咨詢服務與指導（一）患者用藥咨詢1.咨詢內容（1）藥品名稱：包括通用名、商品名、別名。（2）適應證：藥品適應證應與患者病情相對應。（3）用藥方法：包括口服藥品的正確服用方法、服用時間和用藥前的特殊提示；栓劑、滴眼劑、粉霧劑、各類吸入劑、氣霧劑等外用劑型的正確使用方法；緩釋制劑、控釋制劑、腸溶制劑等特殊劑型的用法與注意事項；如何避免漏服藥物以及漏服后的補救方法。（4）用藥劑量：包括首次劑量、維持劑量，每日用藥次數、間隔，療程。（5）服藥后預計療效及起效時間、維持時間。（6）藥物不良反應與藥物相互作用。（7）替代藥物或其他療法。（8）藥品的鑒定辨識、貯存方法和有效期。（9）藥品價格，是否進入醫(yī)療保險報銷目錄等。2.藥師應主動向患者提供咨詢的情況（1）患者同時使用2種或2種以上含同一成分的藥品時；或合并用藥較多時。（2）當患者用藥后出現(xiàn)不良反應時；或既往有同種或同類藥物的不良反應史。（3）當患者依從性不好時；或患者認為療效不理想或當前劑量不足以有效時。（4）因病情需要，處方中藥品超適應證、劑量超過規(guī)定劑量時（需醫(yī)師、藥師雙簽字確認）。處方中用法、用量與說明書不一致時。（5）患者正在使用的藥物中有配伍禁忌或配伍不當時（如有明顯配伍禁忌，應第一時間聯(lián)系處方醫(yī)師，以避免糾紛的發(fā)生）。（6）使用需要進行血藥濃度監(jiān)測（TDM）藥物的患者。（7）近期藥品說明書有修改（如商品名、適應證、禁忌證、劑量、有效期、貯存條件、藥品不良反應的修訂與更新）。（8）患者所用藥品近期發(fā)現(xiàn)嚴重或罕見的不良反應。（9）使用麻醉藥品、精神藥品的患者；或應用特殊藥物（抗生素、抗真菌藥、抗凝藥、抗腫瘤藥、雙膦酸鹽、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥等）與特殊劑型（緩控釋制劑、透皮制劑、吸入制劑）者。（10）當同一種藥品有多種適應證或用法、用量復雜時。（11）藥品被重新分裝，而包裝的標識物不清晰時。（12）使用需特殊貯存條件的藥品時；或使用臨近有效期藥品時。有效期在6個月以內的近效期藥品，發(fā)藥時應當向顧客告知（二）醫(yī)師用藥咨詢醫(yī)師的咨詢側重于藥物資訊、處方用藥必須注意和需要查閱的問題，包括藥物的藥效學與藥動學、治療方案和藥品選擇、國內外新藥動態(tài)、新藥臨床評價、藥物相互作用、藥物基因組學和肝細胞色素同工酶系對藥物代謝的影響、妊娠期及哺乳期女性或肝腎功能不全者禁用藥物、藥物不良反應、藥物與化學品的中毒鑒別與解救等信息。藥師可著重從以下幾個方面向醫(yī)師提供用藥咨詢服務。1.提高藥物治療效果新藥信息需要給予醫(yī)師以信息支持，使其及時了解新藥作用機制、作用靶位、藥效學/藥動學指標、臨床評價等信息，為臨床合理使用提供依據合理用藥信息例如：患者肝膿腫，引流液培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，對美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星等均耐藥，對頭孢他啶敏感?；颊呒韧星嗝顾剡^敏史，表現(xiàn)為皮疹，是否可以選擇頭孢他啶？經查閱文獻，得知青霉素與第一代頭孢菌素的交叉過敏反應發(fā)生率高，約為10%；與第三、四代頭孢菌素之間的交叉過敏反應發(fā)生率低至0.17%~1.70%。因此，可謹慎選擇頭孢他啶，在使用時密切監(jiān)測患者有無過敏反應出現(xiàn)治療藥物監(jiān)測需要進行TDM監(jiān)測的藥物：地高辛、氨基糖苷類抗生素、抗癲癇藥、免疫抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司）2.降低藥物治療風險藥品不良反應長期、大劑量使用頭孢菌素、碳青霉烯類、氧頭孢類、頭霉素類致出血風險，補充維生素K、維生素B與抗凝藥合用應監(jiān)測凝血功能和出血傾向培高利特心臟瓣膜病替加色羅心腦血管不良事件風險（心絞痛、心臟病、腦卒中）含釓造影劑釓雙胺、釓噴酸葡胺、釓貝葡胺等，可引起腎源性纖維化和皮膚纖維化吃了頭孢補KB監(jiān)測凝血要牢記禁忌癥加替沙星可能增加糖尿病患者出現(xiàn)低血糖或高血糖癥狀的隱患，并影響腎功能，糖尿病患者禁用藥物相互作用①抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀若與單胺氧化酶抑制劑（包括嗎氯貝胺、呋喃唑酮、異煙肼、帕吉林、司來吉蘭等）含用，易引起5－羥色胺綜合征，兩類藥物替代治療時應至少間隔14日。②他汀類與環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、羅紅霉素、奈法唑酮合用可增加他汀類血藥濃度，增加橫紋肌溶解風險，注意尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用，可能出現(xiàn)致死性橫紋肌溶解癥加替沙星，加點糖單槍匹馬，夫亦怕死記憶：紅梅環(huán)坐西邊肼（三）護士用藥咨詢1.藥物的適宜溶劑不宜用氯化鈉注射液溶解的藥品多烯磷脂酰膽堿、兩性霉素B、氟羅沙星、奧沙利鉑、哌庫溴銨、紅霉素不宜用葡萄糖注射液溶解的藥品青霉素、大多數頭孢菌素、替尼泊苷、苯妥英鈉、阿昔洛韋、瑞替普酶、奈達鉑、依托泊苷藥物的稀釋容積氯化鉀切忌直接靜脈注射，應于臨用前稀釋，否則可能導致心臟停搏一般患者的使用濃度不宜超過0.2%～0.4%治療心律失常時可用0.6%－0.7%頭孢曲松鈉不宜與葡萄糖酸鈣、氯化鈣、復方乳酸鈉葡萄糖注射液、乳酸鈉林格注射液、復方氯化鈉注射液等含鈣注射液直接混合，防止出現(xiàn)渾濁或白色微粒藥物滴速控制①萬古霉素滴注速度過快可出現(xiàn)紅人綜合征，每0.5g至少加入100ml液體，靜脈滴注時間控制在1小時以上（劑量≤1g的最小輸注時間為1小時）；②雷尼替丁靜脈注射速度過快可引起心動過緩；③罌粟堿靜脈注射過快可引起呼吸抑制；④維生素K應盡量選擇肌內注射，因其靜脈注射速度過快，可出現(xiàn)出汗、胸悶、血壓下降等現(xiàn)象一時半克萬古紅雷打心不動罌粟抑呼吸VK用肌注藥物滴速控制⑤靜脈滴注時間應控制在1小時以上的藥物有紅霉素、氯霉素、甲砜霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、對氨基水楊酸鈉、氟康唑、異煙肼、多黏菌素B、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星、卡泊芬凈等記憶技巧：紅綠砜林（磷）對岸唑氟異B沙凈需遮光滴注的藥物尼莫地平、放線菌素D、長春新堿、硝普鈉、對氨基水楊酸鈉、左氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星等記憶（尼放長線硝對岸沙星）藥物的配伍禁忌酚妥拉明+呋塞米+多巴胺→黑色沉淀（呋塞米呈堿性，多巴胺在堿性條件下被氧化成黑色聚合物）（記憶：夫多必黑）藥物的配伍禁忌毛花苷丙與氯霉素、氨茶堿、促腎上腺皮質激素、氫化可的松、輔酶A、葡萄糖酸鈣、水解蛋白、門冬酰胺酶配伍可出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色和活性降低與肝素鈉、卡巴克洛、硝普鈉配伍可降低效價與兩性霉素B、氯化琥珀膽堿、腎上腺素、普萘洛爾、依地酸鈣鈉、利血平、呋塞米、谷氨酸鈉配伍時發(fā)生毒性反應的危險性增大，合用時需要注意與鈣劑配伍時需謹慎（四）公眾用藥咨詢藥師需要承擔起新的責任，主動承接公眾自我保健的咨詢，積極提供健康教育，增強公眾健康意識，減少影響健康的危險因素。尤其是在常見病癥的健康管理、減肥、補充營養(yǎng)素等方面給予科學的用藥指導，除了藥品的用法、適宜的給藥時間、注意事項、禁忌證、不良反應及相互作用等外，還應提供關于藥品的貯存注意事項、運輸、攜帶等方面的信息，使公眾對藥物的使用有更全面的了解?！舅幤份o料、包材、用藥裝置方面的咨詢】①有些外用制劑中的輔料丙二醇可引起接觸性皮炎②還有些難溶性藥物的注射液中含有大量丙二醇作為溶劑（如復合維生素、硝酸甘油、依托咪酯、戊巴比妥、勞拉西泮、地西泮、地高辛、苯妥英等），大劑量給藥可產生乳酸性酸中毒、溶血反應、血清高滲、中樞抑制，輸注速度過快引起血栓性靜脈炎、呼吸衰竭、低血壓、癲癇發(fā)作。③紫杉醇注射液需使用非PVC（聚氯乙烯）輸液瓶和輸液管給藥，否則其活性成分易被PVC材料吸附而降低藥效甚至失效。三、藥師溝通技能①準確介紹自己，說明來意；②注意保護隱私；③認真傾聽：尊重對方；④觀察和評估：肢體語言、目光交流；⑤避免使用專業(yè)的醫(yī)學術語和患者交流：通俗易懂；⑥明確交流的目的，藥師要能夠把握談話的主題與深度，開始交流時，多用開放性問題；⑦在對方回答完幾個問題后要及時小結并反饋給對方；⑧給予正確的用藥指導；⑨注意控制談話時間與所提供信息量與患者的談話時間不宜過長，一次性提供的信息也不宜過多開放式提問，常用句式：“什么”、“怎么”、“哪些”封閉式提問，常用句式：“是不是”、“對不對”、“有沒有”交流注意事項①明確目的，所需時間②認真聆聽，不要隨意打斷③良好互動④觀察情緒變化，恰當回應⑤用通俗易懂的語言來解釋專業(yè)的醫(yī)學詞匯⑥一個問題、一個問題的討論⑦提問不應帶有導向性、暗示性或偏倚⑧從開放式性問題逐漸過渡到針對性問題⑨對于不清楚的回答需要進一步提問，直到確認清楚⑩交流過程中及時小結并反饋溝通時應避免的行為①使用專業(yè)術語②經常打斷③一次提問多個問題④提問帶有向導性與暗示性⑤說話太快或太慢或含混不清⑥總是被外在因素干擾，如手機鈴聲⑦不和患者進行目光交流⑧漠視患者的情緒表達⑨帶有個人偏見⑩不恰當的開玩笑或帶有譏諷性言辭詆毀其他醫(yī)務人員帶有文化或種族歧視藥師與不同類型患者的溝通有對立情緒或不愿溝通的患者要避免激怒他們，首先表示尊重，用專業(yè)的態(tài)度、直接的方式進行溝通慢性病患者使患者認識到慢性疾病需要長期的治療與管控，并幫助患者掌握多種藥物的使用方法和注意事項危重患者（例如：氣管插管患者）可以請患者通過眨眼、舉手等其他方式回答“是與否”的問題，有些患者能夠通過書寫進行交流老年人有聽力減退、視力下降或記憶力降低者應清楚而緩慢地陳述，需反復交代藥品的用法、用量和特別注意事項，直至患者完全明白針對某些敏感話題，如身體私密部位、功能障礙盡可能引導患者在相對私密的空間里用，尊重的態(tài)度、專業(yè)的方式低聲交流，這時適當使用專業(yè)詞匯描述器官和癥狀有助于減輕患者的尷尬第二章藥品調劑和藥品管理第一節(jié)處方與處方調劑一、處方的格式和種類處方格式前記醫(yī)療、預防、保健機構名稱，費別（支付與報銷類別），患者姓名、性別、年齡，門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號，臨床診斷，開具日期等。麻醉藥品、第一類精神藥品和毒性藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號正文藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法、用量后記醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥師簽名或加蓋專用簽章（金額+各種蓋章、簽名）處方顏色普通處方白色急診處方淡黃色，右上角標注"急診”兒科處方淡綠色，右上角標注“兒科”麻醉藥品和第一類精神藥品處方淡紅色，右上角標注“麻、精一”第二類精神藥品處方白色，右上角標注“精二”記憶技巧：普精二類是白色，急黃兒綠麻一紅二、處方調劑操作規(guī)程處方審核①存在用藥不適宜——應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方②如發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或用藥錯誤——應當拒絕調劑，及時吿知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告藥品調配①審核后方可調配；②不得擅自更改或者代用，調配處方后經過核對方可發(fā)藥；③處方審核、調配、核對人員應當在處方上簽名或蓋章，并按照有關規(guī)定保存處方或其復印件；④對有效期在6個月以內的臨近有效期藥品，發(fā)藥時應當向顧客告知四查十對查處方對科別、姓名、年齡查藥品對藥名、劑型、規(guī)格、數量查配伍禁忌對藥品性狀、用法與用量查用藥合理性對臨床診斷記憶：方3，品4，配2，合1發(fā)藥及用藥交代與指導調劑藥師拿到調配好的藥品后進行核對，以適當的方式標明用法、用量等信息，將所調配的藥品逐一發(fā)放給患者，并進行用藥交代與指導。用藥交代與指導的內容包括所調配藥品的用法、用量、適宜的用藥時間、藥物劑型的正確使用、注意事項、用藥禁忌證、藥品貯存方法、藥物不良反應信息等第二節(jié)處方審核一、處方審核必要性1.處方審核：進行合法性、規(guī)范性和用藥適宜性審核。審核的處方包括紙質處方、電子處方和醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。2.網絡處方審核：網上藥店通過網絡銷售藥品，應當建立執(zhí)業(yè)藥師制度，為消費者提供24小時的用藥咨詢服務，同時由執(zhí)業(yè)藥師對處方進行審核并監(jiān)督調配藥品，指導消費者合理用藥。3.處方審核基本要求信息系統(tǒng)篩選→不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應當由藥師進行人工審核審方藥師應具備的資格：1.取得藥師及以上藥學專業(yè)技術職務任職資格。2.具有3年及以上門診、急診或病區(qū)處方調劑工作經驗，接受過處方審核相應崗位的專業(yè)知識培訓并考核合格。二、處方合法性審核1.處方開具人是否根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》取得醫(yī)師資格，并執(zhí)業(yè)注冊。2.處方開具時，處方醫(yī)師是否根據《處方管理辦法》在執(zhí)業(yè)注冊地點取得處方權。3.麻醉藥品、第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、抗感染藥物等藥品處方，是否由具有相應處方權資質的醫(yī)師開具。三、處方規(guī)范性審核（一）處方規(guī)則處方書寫的基本要求如下。（1）處方記載的患者一般情況、臨床診斷應清晰、完整，并與病歷記載相一致。（2）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。?）處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，醫(yī)師必須在修改處簽名并注明修改日期。（4）醫(yī)師開具處方應當使用藥品通用名稱、復方制劑藥品名稱。不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代號；書寫要準確規(guī)范，藥品用法可以用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。（5）年齡必須寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫清日、月齡，必要時注明體重。（6）化學藥、中成藥可以分別開具處方，也可以開具在一張?zhí)幏?；中藥飲片應單獨開具處方?；瘜W藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。（7）一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用。特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。（8）為便于藥師審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。（9）開具處方后的空白處應畫一斜線，以示處方完畢。（10）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。（11）藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。（12）門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。（記憶：急3、普7、老特慢延長）（13）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。（二）處方縮寫詞服藥次數或時間服藥次數或時間給藥途徑qh每小時St.立即i.h.皮下的q4h每4小時Am上午im.肌內注射qd.每日pm.下午iv.靜脈注射qn.每晚Ac.餐前ivgtt靜脈滴注bid.每日2次pc.餐后po.口服tid.每日3次hs.臨睡前OD.右眼qid.每日4次qs.適量OS.左眼qod.隔日1次OL.左眼prn/sos.必要時OU.雙眼記憶技巧：BTQ，234記憶技巧：U有兩只眼，左眼死了（SL）右眼好的（D）冷僻的考點劑型Aq.水，水劑Mist.合劑Cap膠囊劑Tab片劑ung.軟膏劑Lip.液，溶液Sol.溶液記憶首字母：A水，M合，C膠囊，Ta片，U軟，S、L溶液記憶技巧：哎水馬喝，塞膠囊騙它，又心軟，死了容易嗎？單位其他Cc立方厘米、毫升Aq.dest蒸餾水ml毫升Co.復方、復合的kg千克Dil.稀釋的，稀釋g克Dos.劑量mg毫克NS生理鹽水mcg/μg微克ss.一半U單位OTC非處方藥四、用藥適宜性審核（一）處方用藥與病癥診斷的相符性（記憶教材實例）審核結果分為：無適應證用藥、無正當理由超說明書用藥、不合理聯(lián)合用藥、過度治療用藥、有禁忌證用藥審核結果教材舉例無適應證用藥流感、咳嗽無感染指征給予阿奇霉素無正當理由超說明書用藥需注意以下幾點：①超說明書用藥的目的只能是為了患者的利益。②權衡利弊，保障患者利益最大化。③超說明書用藥必須有充分的文獻報道、循證醫(yī)學研究結果等證據支持拓展：①坦洛新用于降壓②阿托伐他汀鈣用于補鈣③黃體酮用于輸尿管結石不合理聯(lián)合用藥①無明確指征聯(lián)合用藥；②單一抗菌藥已能控制的感染而應用2～3種抗菌藥；③盲目應用輔助治療藥；④重復用藥過度治療用藥表現(xiàn)在濫用抗菌藥物、糖皮質激素、人血白蛋白、輔助治療藥等有禁忌證用藥①胃潰瘍患者禁用阿司匹林——否則易造成胃出血甚至胃穿孔②支氣管哮喘及肺源性心臟病患者禁用嗎啡——嗎啡有抑制呼吸中樞的作用③脂肪乳慎用于急性肝損傷、急性胰腺炎、脂質腎病、腦卒中、高脂血癥患者，容易出現(xiàn)脂質紊亂拓展：不合理聯(lián)合用藥——腸炎、細菌感染性腹瀉，給予小檗堿片、鹽酸地芬諾酯片、雙八面體蒙脫石散劑治療（二）選用劑型與給藥途徑的合理性不同的藥物劑型，藥理作用也不相同。例如：硫酸鎂靜脈注射可用于治療先兆子癇，而口服用于導瀉，外用濕敷則消腫。記憶：口服導瀉利膽、注射降壓抗驚厥、濕敷消腫（三）處方中容易混淆的中文藥名阿司咪唑（抗過敏藥）阿苯達唑（驅蟲藥）異丙嗪（抗組胺藥）氯丙嗪（抗精神病藥）氟尿嘧啶（抗腫瘤藥）氟胞嘧啶（抗真菌藥）阿糖胞苷（抗腫瘤藥）阿糖腺苷（抗病毒藥）柔紅霉素（抗腫瘤藥）羅紅霉素、地紅霉素（抗感染藥物）利福平（抗感染藥物）利血平（降壓藥物）克拉霉素（大環(huán)內酯類）克林霉素（林可霉素類）（四）中成藥中含有化學藥成分——避免重復用藥鼻炎康片含馬來酸氯苯那敏消渴丸含格列本脲婦科十味片碳酸鈣如果出現(xiàn)在同一處方中屬于“重復用藥”（五）皮膚敏感試驗（青鏈碘局生要皮試）藥典須知中規(guī)定必須做皮試的藥物（青血毒）青霉素：500U/ml，皮內0.1ml抗毒素、血清制劑（注射劑）：白喉抗毒素、抗炭疽血清、破傷風抗毒素、多價氣性壞疽、抗蛇毒血清、抗狂犬病毒血清、肉毒抗毒素其他（注射劑）：降纖酶、胸腺素、α－糜蛋白酶、門冬酰胺酶、玻璃酸酶、魚肝油酸鈉、細胞色素C、抑肽酶權威性較高的二次文獻推薦應做皮試的注射劑：鏈霉素、頭孢菌素類、甲氧西林鈉、氯唑西林鈉、苯唑西林鈉、萘夫西林鈉、氨氯西林鈉、氟氯西林鈉、磷酸組胺、右旋糖酐、維生素B1、普魯卡因、促皮質素、絨毛膜促性腺素、鮭降鈣素、胰蛋白酶、胸腺5肽、胸腺肽α1、甘露聚糖肽、蘄蛇酶、天花粉蛋白、有機碘對比劑記憶：青皮500,0.1（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌1.藥效學相互作用實例1：左旋多巴+卡比多巴/芐絲肼→增效、減毒實例2：β－內酰胺類藥物+β內酰胺酶抑制劑（舒巴坦、克拉維酸鉀）→增加抗菌療效①一方面協(xié)同增效；②另一方面增加阿片類藥物所致的便秘和排尿困難的副作用總結：左旋多巴+卡比多巴/芐絲肼增效、減毒β－內酰胺類藥物+β內酰胺酶抑制劑（舒巴坦、克拉維酸鉀）增加抗菌療效磺胺甲噁唑+甲氧芐啶雙重阻斷葉酸的合成，增加抗菌效果嗎啡/哌替啶+阿托品①一方面阿片類增加療效；②另一方面增加阿片類藥物所致的便秘和排尿困難的副作用磺甲、阿嗎、左絲卡舒克還得配貝塔（β）2.藥動學相互作用常見CYP450酶抑制劑及其強度分級代謝酶強抑制劑（AUC增加≥5倍）中等抑制劑（2倍≤AUC增加＜5倍）CYP1A2環(huán)丙沙星，依諾沙星，氟伏沙明，扎魯司特甲氧沙林，美西律，口服抗凝藥CYP2C8氯吡格雷、吉非貝齊地拉羅司、特立氟胺CYP2C9－胺碘酮，非爾氨酯，氟康唑，咪康唑，罌粟堿CYP2C19氟康唑，氟西汀，氟伏沙明，噻氯吡啶，伏立康唑－CYP2D6丁螺環(huán)酮，氟西汀，帕羅西汀，奎尼丁，特比萘芬西咪替丁，西那卡塞，度洛西汀，氟伏沙明，米拉貝隆氟沙司特2沙星齊跳8雷9碘氟咪眼、非爾吸大煙三佛吡啶看坐19尼羅特帕西邊氟代謝酶強抑制劑（AUC增加≥5倍）中等抑制劑（2倍≤AUC增加＜5倍）CYP3A波普瑞韋，丹諾普韋-利托那韋，埃替拉韋-利托那韋，葡萄柚汁，茚地那韋-利托那韋，伊曲康唑，洛匹那韋-利托那韋，泊沙康唑，利托那韋，沙奎那韋-利托那韋，替拉瑞韋，替拉那韋-利托那韋，醋竹桃霉素，伏立康唑；克拉霉素，地爾硫（艸卓），奈法唑酮，奈非那韋阿瑞匹坦，西咪替丁，環(huán)丙沙星，克霉唑，環(huán)孢素，決奈達隆，紅霉素，氟康唑，氟伏沙明，伊馬替尼，維拉帕米常見CYP450酶誘導劑及其強度分級代謝酶強誘導劑中等誘導劑CYP1A2－苯妥英，利福平，利托那韋，煙草，特立氟胺CYP2B6卡馬西平依法韋侖，利福平，利托那韋CYP2C8－利福平GYP2C9－阿瑞匹坦，卡馬西平，恩雜魯胺，利福平，利托那韋CYP2C19利福平，利托那韋依法韋侖，恩雜魯胺，苯妥英CYP3A4卡馬西平，恩雜魯胺，米托坦，苯妥英，利福平，圣約翰草提取物（不同制劑活性有差異）波生坦，莫達非尼二苯卡馬利依苯馬利恩常見CYP450酶敏感底物藥物代謝酶敏感底物CYP1A2阿洛司瓊，咖啡因，度洛西汀，褪黑素，雷美替胺，他司美瓊，茶堿，替扎尼定CYP2B6安非他酮CYP2C8瑞格列奈CYP2C9塞來昔布CYP2C19S－美芬妥英，奧美拉唑，S－蘭索拉唑CYP2D6托莫西汀，地西帕明，右美沙芬，依魯司他，奈必洛爾，文拉法辛，去甲替林，奮乃靜，托特羅定2杯咖啡茶9杯奶昔拉唑19右拉去林里6常見P－糖蛋白底物藥物、誘導劑和抑制劑誘導劑抗癲癇藥卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、撲米酮抗結核藥利福平植物藥圣約翰草提取物抑制劑鈣通道阻滯劑維拉帕米大環(huán)內酯類抗生素紅霉素、克拉霉素HIV蛋白酶抑制劑利托那韋免疫抑制劑環(huán)孢素抗心律失常藥奎尼丁、普羅帕酮二苯生（圣）撲卡馬利尼帕紅梅孢利托3.配伍禁忌與藥物相互作用藥物相互作用配伍禁忌體內過程體外過程有機體因素參與無機體因素參與涉及代謝酶、轉運蛋白和基因多態(tài)性涉及光、熱等因素導致療效和毒副作用的改變導致藥物的理化性質變化例：青霉素類藥物與氨基糖苷類藥物在同一容器中混合輸注就存在配伍禁忌以防措施：分別溶解分瓶輸注4.化學藥與中藥的聯(lián)合應用（1）恰當的聯(lián)合①中藥與化學藥聯(lián)用后，療效提高②減輕藥物不良反應③減少劑量，縮短療程①中藥與化學藥聯(lián)用后，療效提高，具協(xié)同作用中藥化學藥相互作用黃連、黃柏四環(huán)素、呋喃唑酮、磺胺甲噁唑治療痢疾、細菌性腹瀉有協(xié)同作用金銀花青霉素對耐藥性金黃色葡萄球菌的殺菌作用大蒜素鏈霉素提高后者效價約3倍及血藥濃度約2倍甘草氫化可的松在抗炎、抗變態(tài)反應方面有協(xié)同作用黃芩、砂仁、木香、陳皮地高辛、維生素B12前者抑制腸道蠕動，增加后者吸收丹參注射液間羥胺、多巴胺不但能加強升壓作用，還能延長升壓藥的作用時間②減輕藥物不良反應中藥化學藥相互作用海螵蛸粉、白及粉氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺防止化療藥的消化道不良反應甘草酸鏈霉素前者降低鏈霉素對第Ⅷ對腦神經的毒害甘草呋喃唑酮防止胃腸道反應石麥湯氯氮平減少流涎護胃多吃海白菜甘草保胃護神經石榴③減少劑量，縮短療程。例如：珍菊降壓片+可樂定→可樂定劑量比單用減少60%珍菊降壓片（珍珠層粉、野菊花膏粉、蘆丁、可樂定、氫氯噻嗪）（2）規(guī)避不良的西藥-中藥相互作用中成藥化學藥相互作用舒肝丸（解痙、鎮(zhèn)痛）甲氧氯普胺（加強胃腸收縮）相互降低藥效止咳定喘膏、麻杏石甘片、防風通圣丸（含麻黃堿、升血壓）復方利血平片影響后者降壓效果麻杏止咳片、通宣理肺丸、消咳寧片（含有麻黃堿）地高辛增強地高辛對心臟的毒性蛇膽川貝液（含有苦杏仁苷，抑制呼吸）嗎啡、哌替啶易致呼吸衰竭益心丹、麝香保心丸、六神丸普羅帕酮、奎尼丁易致心臟驟停中成藥化學藥相互作用虎骨酒、人參酒、舒經活絡酒、風濕酒、壯骨酒（含乙醇）苯巴比妥氯苯那敏加強對中樞神經的抑制作用而發(fā)生危險阿司匹林加強對消化道的刺激性，消化道出血昆布（含碘）異煙肼異煙肼失效小活絡丹、香連片、貝母枇杷糖漿（含生物堿）阿托品、咖啡因、氨茶堿藥物中毒山楂丸、保和丸、烏梅丸、五味子丸（含有酸性成分）碳酸氫鈉、氫氧化鋁、胃舒平中和反應，降低療效麻仁丸、解暑片、牛黃解毒片（破壞蛋白質）胰酶、胃蛋白酶、多酶片失去助消化的作用金銀花、連翹、黃芩、魚腥草、黃連上清丸（殺菌）乳酶生、胰酶、蛋白酶、多酶片、培菲康前者可降低后者的活性含雄黃類的中成藥（含硫化砷與無機鹽反應生成硫化砷酸鹽沉淀）硫酸鹽、硝酸鹽、亞硝酸鹽、亞鐵鹽類阻止西藥的吸收；又使含雄黃類的中成藥失去原有的療效；并有導致砷中毒的可能蜂蜜、飴糖（含糖較多）胰島素、格列本脲影響藥效（七）靜脈輸注藥物溶媒的選擇溶媒pH對藥物穩(wěn)定性的影響，藥物與溶媒中的離子發(fā)生化學反應等。溶媒PH5%－10%葡萄糖注射液3.2－5.5葡萄糖氯化鈉注射液3.5－5.5復方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6－6.50.9%氯化鈉注射液4.5－7.0復方氯化鈉注射液4.5－7.5滅菌注射用水5.0－7.0總結一下：唐三；鹽四；滅菌五五、審核結果處方審核結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。1.有下列情況之一者，應當判定為不規(guī)范處方（1）處方的前記、正文、后記內容缺項，文字不規(guī)范或不清晰。（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章的備案留樣不一致；電子處方無醫(yī)師的電子簽名。（3）藥師未對處方進行審核（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑而未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）。（4）早產兒、新生兒、嬰幼兒處方未寫明體重或日、月齡。（5）化學藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方。（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方。（7）藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚。（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因以及未再次簽名確認。（10）開具處方未寫明臨床診斷或臨床診斷書寫不全。（11）單張門、急診處方超過5種藥品。（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量，但未注明理由。（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定（包括處方用紙顏色、藥品用量、證明文件等）。（14）醫(yī)師未按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》開具抗菌藥物處方。（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求。2.有下列情況之一者，應當判定為用藥不適宜處方（1）處方用藥與診斷不相符。（2）對規(guī)定必須做皮試的藥品，未注明過敏試驗及結果判定。（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜。（4）無正當理由不首選國家基本藥物。（5）用法、用量不適宜。（6）聯(lián)合用藥不適宜。（7）重復用藥。（8）有配伍禁忌或不良藥物相互作用。（9）有用藥禁忌，包括特殊人群用藥。（10）其他用藥不適宜情況。3.有下列情況之一者，應當判定為超常處方（1）無適應證用藥。（2）無正當理由開具高價藥。（3）無正當理由超說明書用藥。（4）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用機制相同的藥物。記憶：不選基藥不適合，4無忌憚算超常第三節(jié)處方調配一、門診處方調配1.仔細閱讀處方，按照藥品順序逐一調配。2.對麻醉藥品等特殊管理藥品分別登記賬卡。3.藥品配齊后，與處方逐條核對藥名、劑型、規(guī)格、數量和用法，準確而規(guī)范地書寫標簽。4.調配好一張?zhí)幏降乃兴幤泛笤僬{配下一張?zhí)幏?，以免發(fā)生差錯。5.對需要特殊保存的藥品加貼醒目標簽以提示患者注意，如“置2℃～8℃保存”。6.有條件的醫(yī)療單位，盡量在每種藥品外包裝上分別加貼用法、用量、貯存條件等標簽。7.調配或核對后簽名或蓋章。8.注意法律法規(guī)、醫(yī)保制度等有關規(guī)定的執(zhí)行。二、藥品別名通用名別名通用名別名普萘洛爾心得安（記憶：安奈不?。┥扯“反际娲`硝酸異山梨酯消心痛（記憶：削梨要小心）甲氧氯普胺胃復安（滅吐靈）硝苯地平心痛定（記憶：平定心痛）甲硝唑滅滴靈美西律慢心律（記憶：美滿）利巴韋林病毒唑維拉帕米異搏定（記憶：圍脖）消旋山莨菪堿654－2諾氟沙星氟哌酸異煙肼雷米封（記憶：風景）呋喃唑酮痢特靈維生素AD魚肝油多潘立酮嗎丁啉過氧化氫雙氧水汞溴紅溶液紅藥水酚磺乙胺止血敏氨甲苯酸止血芳酸馬來酸氯苯那敏撲爾敏三、識別合適的藥品貯存要求藥品貯存要求室溫：10℃－30℃陰涼處：不超過20℃涼暗處：溫度不超過20℃并避光保存冷處：2℃－10℃一般情況：多數藥品貯藏溫度在2℃以上時，溫度越低，對保管越有利第四節(jié)藥品管理和供應一、藥品的貯存與保管光線易受光線影響而變質（需要遮光）肝素、氨茶堿、維生素（B、C、E、K）、多巴胺、腎上腺素、甲鈷胺、硝普鈉、硝酸甘油、胺碘酮、過氧化氫溶液、聚維酮、碘酊、磺胺嘧啶銀乳膏、水楊酸毒扁豆堿、毛果蕓香堿、利巴韋林、硫酸阿托品、利福平濕度易風化的藥品阿托品、可待因、硫酸鎂記?。荷韮r過億，要避光溫度陰涼處貯存的藥品①抗感染藥物：如頭孢拉定注射劑、左氧氟沙星片及注射劑、阿昔洛韋片及膠囊②鈣通道阻滯劑：維拉帕米片及注射劑涼暗處貯存的藥品①抗菌藥：多數頭孢、青霉素、西林類等②消化系統(tǒng)用藥：熊去氧膽酸片、枸櫞酸鉍鉀顆粒、硫糖鋁混懸液③止咳藥：復方甘草合劑④維生素：復方維生素AD⑤酶類制劑⑥眼科用藥：硝酸毛果蕓香堿滴眼液⑦其他：曲克蘆丁注射劑、肝素鈉注射劑冷處貯存的常用藥品胰島素制劑、人血液制品、抗毒素、抗血清、生物制品、多肽激素、子宮收縮及引產藥、抗栓藥、止血藥、微生態(tài)制劑（雙歧三聯(lián)活菌制劑）、抗心絞痛藥宜冷藏但不應冷凍胰島素制劑、人血液制品、輸液劑（甘露醇）、乳劑（脂肪乳、前列地爾注射劑）、活菌制劑（雙歧三聯(lián)活菌制劑）局麻藥（丙泊酚）、其他（亞砷酸注射劑、西妥昔單抗注射劑）需要冷藏貯存但不宜振搖的藥品人促紅素注射劑二、藥品供應藥品入庫管理制度不收小6——對距有效期不足6個月的藥品，應拒絕驗收（特殊情況除外）不超24——驗收者在待驗區(qū)進行逐批驗收，并于24小時內完成不少3年——驗收記錄保存至超過藥品有效期1年，且不得少于3年三、需要特殊注意藥品的管理和使用不得配制的品種：①市場上已有供應的品種；②含有未經國家藥品監(jiān)督管理局批準的活性成分的品種；③生物制品（除變態(tài)反應原外）；④中藥注射劑；⑤中藥與化學藥組成的復方制劑；⑥麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等高警示藥品茶堿類藥物（靜脈途徑）對育齡人群有生殖毒性的藥品（如阿維A膠囊、異維A酸片等）阿托品注射液（規(guī)格5mg/支）高錳酸鉀外用制劑口服降糖藥胰島素（皮下或靜脈注射）高滲葡萄糖注射液（20%或以上）高滲氯化鈉注射液（濃度>0.9%）濃氯化鉀注射液硫酸鎂注射液脂質體的藥物（如兩性霉素B脂質體）甲氨蝶呤（口服，非腫瘤用途）小兒用口服中度鎮(zhèn)靜藥（如水合氯醛）抗心律失常藥（靜注）（胺碘酮、利多卡因）腎上腺素（靜脈注射）普萘洛爾（靜脈注射）阿托品規(guī)格:每支0.5mg（1ml）；1mg（2ml）；5mg（1ml）興奮劑的分類興奮劑分類代表藥物作用具有蛋白同化作用的藥物甲睪酮、苯丙酸諾龍促使肌肉發(fā)達、體格強壯、增強爆發(fā)力肽激素類人生長激素刺激肌肉、組織和骨骼的生長發(fā)育人促紅細胞生成素或重組人促紅細胞生成素刺激血紅細胞的生長，以提高血液中攜氧量麻醉藥品可待因、哌替啶、芬太尼讓運動員能長時間忍受疼痛精神刺激劑可卡因情緒高漲、斗志昂揚，有欣快感，忍受傷痛，攻擊力增強藥品類易制毒化學品麻黃堿改善循環(huán)，增加供氧能力，振奮精神β受體阻斷劑普萘洛爾消除緊張心理，增加運動耐力，增強平衡功能利尿劑呋塞米、氫氯噻嗪短時間內降低體重第三章用藥安全第一節(jié)用藥錯誤與防范一、用藥錯誤的原因原因具體內容管理缺失工作流程和環(huán)境的缺陷，如環(huán)境嘈雜、未執(zhí)行雙人核對制度培訓缺失，醫(yī)務人員對藥物的使用、注意事項、禁忌證不了解醫(yī)務人員進行的患者用藥教育不全面認知缺失或障礙老年人、癡呆、精神病等特殊患者發(fā)生用藥錯誤操作失誤（行為因素）溝通失誤：字跡潦草、藥名讀音相似、劑量或單位錯誤、縮寫引起誤解劑量計算錯誤，兒童用藥中較為嚴重藥物的服用時間、途徑或劑型錯誤其他因素產品缺陷：標簽表示不當或包裝分辨率低等方面患者因經濟拮據而自行換藥或停藥二、用藥錯誤預防不同環(huán)節(jié)用藥錯誤的防范措施（1）交代服藥間隔時間交代服藥間隔時間具體實例：1.活菌制劑不宜與抗菌藥物同服2.蒙脫石散及具有吸附作用，影響其他藥物吸收3.含金屬離子藥物易與四環(huán)素、喹諾酮類藥物螯合，影響吸收說明書中無明示的，一般間隔時間為2小時記憶：四金沙子，難吸收2.交代用藥途徑及用藥方法交代給藥途徑及用藥方法高錳酸鉀片劑需臨用前加水配制成溶液（1片，500ml水）胰酶腸溶膠囊整粒吞服，嚼碎服用可能發(fā)生嚴重的口腔潰瘍緩控釋制劑氯化鉀緩釋片（補達秀）、硝苯地平控釋片（拜新同）、甲磺酸多沙唑嗪控釋片（可多華）等服用后，藥物骨架不能被吸收，會隨糞便排出體外，而排出體外的緩、控釋結構酷似完整藥片，故需提前告知患者，以免引起患者的誤解記憶：綠甲多殺硝地平全身而退活菌制劑不能用超過40℃的水送服抗酸藥、助消化藥嚼碎后服用，可增加藥物吸收，盡快發(fā)揮藥效3.交代特殊劑型藥物服藥注意事項劑型注意事項膠囊劑宜溫開水送服，不能直接口服，避免膠囊黏附消化道引起刺激、惡心等不適包衣片口中久含可導致包衣溶解從而失去包衣目的，應避免久含泡騰片應完全溶解于溫開水后服用，直接口服可導致窒息粉劑應溶解在水中服用，直接給患者服用可能嗆入氣管引發(fā)危險糖漿劑糖漿劑需要在呼吸道發(fā)揮作用，服用后立刻飲水可沖淡藥物，降低藥效混懸劑用前須搖勻腸溶片（膠囊）整片（粒）吞服緩控釋制劑整片（粒）吞服，提示患者藥物骨架不能被吸收，會隨糞便排出體外4.交代用藥注意事項藥物注意事項卡馬西平、苯妥英鈉、普萘洛爾、維拉帕米、氯苯那敏可發(fā)生眩暈、嗜睡、視物不清等癥狀，服藥期間避免駕車、操作機器或高空作業(yè)等磺胺類、氟喹諾酮類藥物可產生結晶尿需多喝水特拉唑嗪、多沙唑嗪可引起體位性低血壓吸入型糖皮質激素吸入藥物后應漱口，避免真菌感染鉍劑、鐵劑、藥用炭可使大便呈無光澤的灰黑色利福平可使尿液、淚液等分泌物呈橙紅色（橘紅色）吲哚美辛可使糞便呈綠色維生素B2可使小便呈黃色三、藥品的使用方法與用藥指導（一）部分藥品服用的適宜時間時間藥品類別藥品名稱注釋清晨糖皮質激素潑尼松、潑尼松龍、地塞米松減輕對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的抑制，防止發(fā)生腎上腺皮質功能不全抗高血壓藥氨氯地平、拉西地平、依那普利、貝那普利、氯沙坦、纈沙坦、索他洛爾有效控制杓狀血壓抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀瑞波西汀、氟伏沙明抑郁、焦慮、煩躁等表現(xiàn)為晨重晚輕利尿藥呋塞米、螺內酯避免夜間排尿次數過多瀉藥硫酸鎂鹽類瀉藥可迅速在腸道發(fā)揮作用精簡一下清晨糖皮質激素、抗高血壓藥、抗抑郁藥、利尿劑、鹽類瀉藥（硫酸鎂）總結激素、高壓、抗抑郁，速尿、速瀉要早起服用時間藥品類別藥品名稱注釋餐前胃黏膜保護藥磷酸鋁、復方三硅酸鎂、復方鋁酸鉍可充分附著于胃壁，形成一層保護屏障收斂藥鞣酸蛋白可迅速通過胃到達小腸，遇堿性小腸液而分解出鞣酸，起到止瀉作用促胃動力藥甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利以利于促進胃蠕動和食物向下排空，幫助消化降糖藥氯磺丙脲、格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、羅格列酮餐前服用療效好，血漿達峰濃度時間比餐中服用提早鈣磷調節(jié)藥阿侖膦酸鈉、丙氨膦酸二鈉、氯膦酸二鈉便于吸收，避免對食管和胃的刺激抗菌藥物頭孢拉定、頭孢克洛、氨芐西林、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素、利福平進食可延緩藥物吸收廣譜抗線蟲藥伊維菌素餐前1小時服用可增強療效精簡一下餐前胃黏膜保護劑、收斂藥（鞣酸蛋白）、促胃動力藥、降糖藥（多數降糖藥）、鈣磷調節(jié)藥、抗菌藥物、廣譜抗線蟲藥總結餐前保胃促動力，雙膦降糖鞣蛋白服用時間藥品類別藥品名稱注釋餐中降糖藥二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲減少對胃腸道的刺激及不良反應助消化藥酵母、胰酶、淀粉酶發(fā)揮酶的助消化作用，并避免被胃酸分解非甾體抗炎藥①舒林酸②吡羅昔康、依索昔康、美洛昔康、奧沙普秦與食物同服可促使鎮(zhèn)痛作用持久；②與食物同服減少胃黏膜出血的幾率肝膽輔助用藥熊去氧膽酸于早、晚進餐時服用，可減少膽汁、膽固醇的分泌，有利于結石中膽固醇溶解抗血小板藥噻氯匹啶提高生物利用度，減輕胃腸道不良反應減肥藥奧利司他進餐時服用，有效減少脂肪吸收率分子靶向抗腫瘤藥伊馬替尼進餐時服用或與大量水同服可減輕對消化道刺激抗結核藥乙胺丁醇、對氨基水楊酸進餐時服用可減少對胃腸道的刺激精簡一下餐中降糖藥（二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲）、助消化藥（胰酶、淀粉酶）、非甾體類抗炎藥（舒林酸、吡羅昔康、伊索昔康、美洛昔康、奧沙普嗪）、肝膽輔助用藥、抗血小板藥（噻氯匹定）、減肥藥、分子靶向抗腫瘤藥（伊馬替尼）、抗結核藥（乙胺丁醇、對氨基水楊酸）總結降糖藥：多數餐前降糖藥，各種格列和磺脲；三種餐中降糖藥，雙胍波糖和美脲。非甾體抗炎藥：非甾胃腸刺激重，多數餐后才服用。少數餐中舒林酸，鎮(zhèn)痛持久與餐伴。昔康普嗪胃出血，餐中服用可緩解。服用時間藥品類別藥品名稱注釋餐后非甾體抗炎藥阿司匹林、二氟尼柳、貝諾酯、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利、布洛芬、雙氯芬酸、甲氯芬那酸、甲芬那酸減少對胃腸道的刺激；塞來昔布除外，因食物可延緩其吸收速度，延長作用時間維生素維生素B1、B2有利于吸收組胺H2受體阻斷劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁餐后服比餐前服效果為佳，因為餐后胃排空延遲，有更多的抗酸和緩沖作用時間精簡一下餐后多數非甾體類抗炎藥（阿司匹林、貝諾酯、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利、布洛芬、雙氯芬酸）、維生素、組胺H2受體阻斷劑總結替丁抱著維生素，多數非甾餐后服服用時間藥品類別藥品名稱注釋睡前催眠藥水合氯醛、咪達唑侖、艾司唑侖、異戊巴比妥、地西泮、硝西泮、苯巴比妥失眠者可擇時選用，服后安然入睡平喘藥沙丁胺醇、二羥丙茶堿（氨茶堿應早晨7～8點使用為佳）哮喘多在凌晨發(fā)作，睡前服用可有效止喘調節(jié)血脂藥洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀肝臟合成膽固醇多在夜間，晚餐后服藥有助于提高療效抗過敏藥苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏、特非那定、賽庚定、酮替芬服后易出現(xiàn)嗜睡、困乏，睡前服用安全并有助于睡眠鈣劑碳酸鈣以清晨和睡前服用為佳，以減少食物對鈣吸收的影響緩瀉藥比沙可啶，液體石蠟服后約12h排便，于晨起瀉下組胺H2受體阻斷劑西咪替丁對基礎胃酸分泌抑制較好，睡前服用可用于消化性潰瘍急性期或病理性高分泌狀態(tài)精簡一下睡前催眠藥、平喘藥、調節(jié)血脂藥、抗過敏藥、鈣劑、緩瀉藥、組胺H2受體阻斷劑（（西咪替丁）抑制夜間的基礎胃酸分泌）總結催眠平喘降血脂，過敏緩瀉和鈣劑。多數替丁餐后好，夜間酸多睡前服。（二）劑型的正確使用劑型常考知識點總結滴眼劑滴眼劑不宜多次打開使用，連續(xù)應用1個月不應再用泡騰片嚴禁直接服用或口含，否則可引起窒息甚至死亡舌下片不能用舌頭加速其溶解，不要咀嚼或吞咽藥物，不要吸煙、進食、嚼口香糖，保持安靜，不宜多說話；含后30分鐘內最好禁止飲食或飲水咀嚼片注意咀嚼時間應充分，方便藥物發(fā)揮藥效；中和胃酸的咀嚼片應餐后1～2小時服用含漱劑為保持口腔內藥物的有效濃度，用藥后不宜立即進食和飲水陰道栓給藥后1～2小時不排尿直腸栓如栓劑變軟，可放入冰箱或涼水中10-20分鐘，待其變硬；推入直腸，距肛門口成人3cm，兒童2cm；給藥后1～2小時不排便緩、控釋制劑①除另有規(guī)定外，一般應整片或整丸吞服，嚴禁嚼碎和擊碎分次服用；②服藥時間宜固定（三）服用藥品的特殊提示1.宜多飲水的藥物種類代表藥多飲水原因平喘藥茶堿類具有利尿作用，易出現(xiàn)口干、心悸利膽藥去氫膽酸、熊去氧膽酸等易引起腹瀉蛋白酶抑制劑利托那韋、**那韋易引起尿道結石、腎結石雙膦酸鹽阿侖磷酸鹽、帕屈膦酸鈉、氯膦酸二鈉食管有刺激性，多飲水同時提示患者在服藥后不宜立即平臥，保持上身直立30分鐘抗痛風藥苯溴馬隆、丙磺舒、別嘌醇多飲水防止尿酸在排出過程中在泌尿道沉積形成結石抗尿結石藥中成藥排石湯、排石沖劑多飲水減少尿鹽沉淀的機會電解質口服補液鹽（ORS）粉調節(jié)體內水及電解質平衡磺胺藥磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑易產生結晶尿氨基糖苷類抗生素鏈霉素、慶大霉素有腎毒性，濃度越高，對腎小管的損害越大氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星、**沙星主要經腎排泄，用后應多飲水，防止藥物造成腎損傷總結一下：宜多飲水的藥物（1）平喘藥（2）利膽藥（3）蛋白酶抑制劑（4）雙膦酸鹽（5）抗痛風藥（6）抗尿結石藥（7）電解質（8）磺胺藥（9）氨基糖苷類抗生素（10）氟喹諾酮類藥物飲水歌平喘利膽抑蛋白，痛風結石電解質，雙磷磺胺氨基苷，氟喹諾酮水飲全。2.限制飲水的藥物治療胃病的藥物苦味健胃藥胃黏膜保護劑：硫糖鋁、果膠鉍止咳藥止咳糖漿、甘草合劑預防心絞痛發(fā)作的藥物硝酸甘油片、麝香保心丸抗利尿藥加壓素、去氨加壓素胃藥止咳抗利尿，心絞痛了水沒到。3.不宜用熱水送服的藥物助消化藥（消化酶）含消化酶的藥物，超過人體體溫（40℃以上）即失效，因此不宜用熱水送服維生素類維生素B1、維生素B2、維生素C的性質不穩(wěn)定，受熱后易被破壞而失效減毒活疫苗脊髓灰質炎糖丸等應用涼開水送服，避免引起疫苗失活含活菌類藥物如乳酶生、整腸生（地衣芽孢桿菌活菌膠囊）等，該類藥物遇熱會引起活性菌被破壞，因此不能用熱水送服4.飲酒對藥品療效的影響5.飲茶對藥品療效的影響6.飲咖啡對藥品療效的影響7.食醋對藥品療效的影響8.食鹽對藥品療效的影響9.脂肪或蛋白質對藥品療效的影響10.吸煙①肝藥酶誘導作用：對CYP1A1、CYP1A2有效②可降低胰島素的作用③可降低呋塞米的利尿作用④可使人對麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥和催眠藥的敏感性降低⑤可使β受體阻斷劑的降壓及心率控制作用減弱⑥炔諾酮、甲地孕酮等口服避孕藥的心血管不良反應增加11.葡萄柚汁①肝藥酶抑制劑，抑制CYP3A4活性②增加合用藥物生物利用度：鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地平類）、免疫抑制劑（環(huán)孢素）、他汀類降脂藥、鎮(zhèn)靜催眠藥（三唑侖、地西泮）等。③注：葡萄柚汁對氨氯地平沒有影響。葡萄柚子愛催眠環(huán)孢他汀鈣通道第二節(jié)藥物不良反應與藥物警戒一、藥物不良反應概念藥物不良反應（ADR）定義為：合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的有害反應。二、藥物不良反應的分類不良反應教材實例副作用阿托品——腹脹、尿潴留、口干、心悸毒性反應氨基糖苷類抗生素如鏈霉素、慶大霉素——耳毒性過敏反應青霉素依賴性阿片類鎮(zhèn)痛藥：可能產生心理依賴性和生理依賴性，突然停藥，會出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀繼發(fā)反應①長期口服廣譜抗生素——二重感染②抗腫瘤藥物——引起機體免疫力低下，導致感染后遺效應①服用巴比妥類藥物后出現(xiàn)次晨的宿醉現(xiàn)象②氨基糖苷類抗生素、奎寧和大劑量呋塞米引起的聽力喪失③長期應用皮質激素后導致腎上腺分泌功能的減退撤藥反應①長期應用腎上腺糖皮質激素類藥物，停用后引起原發(fā)疾病的復發(fā)，還可能導致病情惡化；②停用抗高血壓藥后出現(xiàn)血壓反跳以及心悸、出汗等癥狀特異質反應①肝細胞內缺乏乙酰化酶的人群服用異煙肼后出現(xiàn)多發(fā)性神經炎；②紅細胞膜內的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶有缺陷者服用某些藥物如伯氨喹，容易出現(xiàn)溶血反應；③假膽堿酯酶缺乏者應用琥珀膽堿后，由于延長了肌肉松弛作用持續(xù)時間而常出現(xiàn)呼吸暫停反應“三致”作用①致癌作用：己烯雌酚、環(huán)磷酰胺、右旋糖酐鐵、非那西??；②致畸作用：沙利度胺、己烯雌酚、甲氨蝶呤等；③致突變作用（抗腫瘤藥、某些抗生素、抗寄生蟲藥、抗精神病藥物）三、藥物不良反應的影響因素影響因素舉例藥物因素藥物本身的作用抗腫瘤藥物可殺傷宿主的正常細胞藥物不良相互作用阿司匹林+華法林→增加出血傾向與制劑相關的不良反應苯妥英鈉的賦形劑一般為硫酸鈣，與苯妥英鈉形成復鹽，可減少苯妥英鈉的吸收；可改成乳糖患者因素年齡嬰幼兒：血-腦屏障不完善，腎臟排泄功能差老年人：藥物的代謝和排泄減慢，藥物療效增強且延長性別一般認為女性不良反應的發(fā)生率要高于男性遺傳因素和個體差異例如藥物代謝的遺傳性差異病理狀態(tài)消化道潰瘍者，即使低劑量的布洛芬也能引起消化道出血四、藥物不良反應的監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測方法ADR的監(jiān)測方法包括自愿呈報系統(tǒng)、集中監(jiān)測系統(tǒng)、記錄鏈接系統(tǒng)和藥物流行病學研究方法。（二）程度分級標準程度分級分級標準輕度癥狀輕微且不發(fā)展，無需治療中度ADR癥狀明顯，重要器官或系統(tǒng)功能有中度損害重度重要器官或系統(tǒng)功能有嚴重損害，縮短或危及生命（三）因果關系評價原則1.評價標準①時間是否合理②是否為已知不良反應③停藥或減量，反應是否減輕或消失④再用再現(xiàn)⑤是否有其他影響因素結果評價標準肯定用藥及ADR發(fā)生時間順序合理；停藥后ADR迅速減輕或好轉甚至停止；再用藥，反應再現(xiàn)，并可能加重；有文獻資料佐證；排除其他因素（如原患疾?。┯绊懞芸赡軟]有重復用藥史，其他的條件與“肯定”相同，或有合并用藥，但可排除合并用藥導致ADR發(fā)生的可能性可能用藥與反應發(fā)生時間關系密切，同時有文獻資料佐證；但引發(fā)ADR的藥品不止一種，或原患疾病病情進展因素不能除外可能無關ADR與用藥時間相關性不密切，反應表現(xiàn)與已知該藥ADR不相吻合，原患疾病發(fā)展同樣可能有類似的臨床表現(xiàn)待評價報告內容填寫不齊全，等待補充后再評價，或因果關系難以定論，缺乏文獻資料佐證無法評價報表缺項太多，因果關系難以定論，資料又無法補充（四）報告范圍我國藥品不良反應報告原則為可疑即報。1.對于上市5年以內的藥品和列為國家重點監(jiān)測的藥品，應報告該藥品引起的所有可疑不良反應。2.對于上市5年以上的藥品，主要報告該藥品引起的嚴重、罕見或新的不良反應。五、藥物警戒1.概念：WHO將藥物警戒定義為：發(fā)現(xiàn)、評價、認識和預防藥物不良作用或其他任何與藥物相關問題的科學研究和活動。2.意義：藥物警戒的意義主要包括以下幾個方面：①加強用藥及所有醫(yī)療干預措施的安全性，優(yōu)化患者的醫(yī)療質量；②改進用藥安全，促進公眾健康；③對藥品使用的利弊、有效性和風險性進行評價，促進合理用藥；④促進對用藥安全的宣傳教育和臨床培訓，推動與公眾的有效交流。第三節(jié)藥源性疾病一、常見藥源性疾病1.藥源性胃腸道疾病胃腸道損害類型代表藥導致消化道潰瘍及出血非甾體類抗炎藥、呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、維生素D導致惡心嘔吐硫酸亞鐵、抗酸藥、丙戊酸鈉、氨茶堿、抗腫瘤藥（如氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等）導致腸蠕動減慢、腸麻痹抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿）、抗精神病藥（氯丙嗪、氯氮平）、抗抑郁癥（丙米嗪、阿米替林、多塞平）、抗組胺藥2.藥源性肝臟疾病藥物種類代表藥麻醉劑氟烷、異氟烷抗菌藥物異煙肼、利福平、磺胺類藥物抗癲癇/驚厥藥物苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平非甾體類抗炎藥對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、吡羅昔康、舒林酸唑類抗真菌藥酮康唑、氟康唑、伊曲康唑羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他?。ù祟愃幬镞€可導致橫紋肌溶解）其他拉貝洛爾、煙酸、丙硫氧嘧啶、水楊酸類、沙坦類抗高血壓藥、奎尼丁、甲基多巴、乙醇記憶：異煙坐著看黃歷，他汀肝死橫紋肌3.藥源性腎臟疾病藥物種類代表藥氨基糖苷類新霉素、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、鏈霉素（腎毒性逐漸減?。┛共《舅幬锇⑽袈屙f非甾體類抗炎藥布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林血管收縮藥去甲腎上腺素、苯腎上腺素（可導致急性腎衰竭、少尿或無尿）抗腫瘤藥順鉑（可導致腎小管壞死）含馬兜鈴酸的中藥青木香、關木通、馬兜鈴（可導致腎間質纖維化）其他頭孢菌素類、四環(huán)素類、磺胺類、喹諾酮類、兩性霉素B、多黏菌素、利福平、激素類藥物、環(huán)孢素、利尿劑記憶：阿昔非得吃順鉑兜里的氨糖，腎壞了4.藥源性血液系統(tǒng)疾病損害類型代表藥再生障礙性貧血氯霉素、吲哚美辛、阿司匹林、對乙酰氨基酚、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氯喹、苯妥英鈉、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、磺胺異噁唑、復方磺胺甲噁唑溶血性貧血氯丙嗪、苯妥英鈉、吲哚美辛、保泰松、奎尼丁、甲基多巴、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、維生素K、異煙肼、利福平、對氨基水楊酸、氯喹、伯氨喹、磺胺類粒細胞減少癥氯霉素、磺胺類、復方阿司匹林、吲哚美辛、異煙肼、甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、氯氮平血小板減少癥阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巰嘌呤、氫氯噻嗪類血小板減少性紫癜利福平、阿苯達唑記憶：一黃，一氯，一非甾，血液損害總存在5.藥源性神經疾病疾病類型代表藥錐體外系反應氯丙嗪及其衍生物、甲氧氯普胺、利血平、甲基多巴、左旋多巴、碳酸鋰、吡羅昔康、氟哌啶醇、五氟利多癲癇發(fā)作1.中樞神經興奮藥物（茶堿、咖啡因、可卡因、麻黃堿等）2.幾乎所有抗精神病藥（鋰鹽、氯氮平、吩噻嗪類、丙米嗪及馬普替林）3.抗心律失常藥（利多卡因、美西律）4.抗菌藥（異煙肼、兩性霉素B）5.抗瘧藥（氯喹、乙胺嘧啶、奎寧）記憶：兩個美麗的異性，虐的你一會興奮，一會精神，癲癇都犯了！聽神經障礙氨基糖苷類抗生素、抗瘧藥（氯喹、奎寧）、水楊酸類、依他尼酸記憶：聽他的賣氨糖都虧（奎）了，還不聽6.藥源性高血壓交感神經和副交感神經之間平衡失調，交感神經興奮性增加，使血壓升高麻醉藥如普魯卡因、利多卡因、丙泊酚等阿片受體拮抗藥如納洛酮等酒精及含酒精制劑如左卡尼汀口服溶液、氫化可的松注射液、藿香正氣水等咖啡因及含咖啡因藥物如復方氨酚烷胺膠囊、復方酚咖偽麻膠囊等中樞神經系統(tǒng)興奮藥哌甲酯、苯丙胺等通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活升高血壓如含雌激素避孕藥通過水鈉潴留引起高血壓含鈉注射液如0.9%氯化鈉注射液、10%氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液等含鈉抗感染藥物如青霉素鈉、頭孢呋辛鈉等含鈉制酸劑如碳酸氫鈉等糖皮質激素可促進腎小管對鈉的重吸收鹽皮質激素（醛固酮）可促進遠端腎小管對鈉的重吸收和鉀的排泄非甾體抗炎藥可升高血壓——抑制環(huán)氧化酶活性抗腫瘤藥物（如紫杉醇、順鉑、舒尼替尼、貝伐珠單抗）可使NO生成減少，內皮肽-1系統(tǒng)激活——致急性腎衰竭，使腎素水平升高，造成——繼發(fā)腎性高血壓曲馬多、芬太尼、萘甲唑啉、麻黃堿、偽麻黃堿、苯腎上腺素、垂體后葉素、麥角堿、麥角新堿——直接收縮血管，使血壓升高重組人紅細胞生成素——可使血液黏度增加、血容量增多，使血壓升高二、藥源性疾病的防治1.停用致病藥物：治療首先要考慮停用致病藥物2.排出致病藥物：可以采用輸液、利尿、導瀉、洗胃、催吐、吸附、血液透析等方法，加速殘留藥物的排出，祛除病因。3.拮抗致病藥物：例如魚精蛋白可使肝素失去抗凝活性。4.調整治療方案：必須繼續(xù)用藥時，宜權衡利弊，調整治療方案，如延長給藥間隔時間、減少給藥劑量等，必要時進行治療藥物監(jiān)測5.對癥治療。第四節(jié)老年人安全用藥老年人的變化：1.胃腸道：胃酸↓、胃腸道血流量↓、胃腸蠕動↓吸收：弱酸性藥物吸收減少,主動轉運吸收減少（半乳糖、鈣、維生素B、鐵劑）吸收減慢（呋塞米）2.脂多水少、血漿蛋白含量↓分布：①水溶性藥物（阿司匹林、地高辛、法莫替丁、鋰劑和乙醇等）血藥濃度↑②脂溶性藥物（胺碘酮、地西泮、替考拉寧和維拉帕米）血藥濃度↓，藥物半衰期延長，易引起藥物蓄積；③游離型藥物增多。3.肝功能↓、代謝酶數量↓、活性↓、肝臟血流量↓代謝：代謝減慢，半衰期延長。4.腎功能↓排泄：排泄減慢，經腎排泄的藥物，易蓄積中毒。5.靶細胞的受體親和力、藥物受體的數目發(fā)生變化藥效學：對多數藥物的敏感性是增加的；但對β受體激動劑與阻滯劑敏感性降低。一、藥動學方面的改變影響舉例吸收①對被動擴散方式吸收的藥物幾乎沒有影響②對于按主動轉運方式吸收的藥物如維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等，可導致吸收減少分布①水溶性藥物（阿司匹林、地高辛、法莫替丁、鋰劑和乙醇等）血藥濃度↑②脂溶性藥物（胺碘酮、地西泮、替考拉寧和維拉帕米）血藥濃度↓，藥物半衰期延長③血漿白蛋白濃度降低，可導致華法林蛋白結合率下降，游離藥物濃度升高，出血風險加大代謝主要經肝臟代謝的藥物，需減小劑量，如利多卡因、嗎啡、普萘洛爾、拉貝洛爾、維拉帕米、咪達唑侖和硝苯地平排泄排泄減慢，經腎排泄的藥物，易蓄積中毒，如青霉素類、氨基糖苷類抗生素、阿替洛爾、普萘洛爾、苯巴比妥、鉀鹽、四環(huán)素類、普魯卡因胺、非甾體抗炎藥、雷尼替丁、法莫替丁、卡托普利、依那普利、賴諾普利和磺胺類藥物等二、藥效學方面的改變老年人的靶器官對某些藥物的敏感性增加多數藥物靶器官對少數藥物的敏感性下降β受體激動劑或阻斷劑三、老年綜合征與用藥管理譫妄抗膽堿藥、苯二氮卓類藥、抗組胺藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、喹諾酮類、碳青霉烯類為重點高危跌倒苯二氮卓類、抗抑郁以及抗精神病藥睡眠障礙抗抑郁藥（尤其是SSRIs）、利尿劑、支氣管擴張劑、降壓藥、糖皮質激素、左旋多巴——擾亂睡眠結構；利尿劑——導致反復覺醒尿失禁α受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、部分抗膽堿藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、鈣通道阻滯劑、袢利尿藥、麻醉類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑等可導致尿失禁便秘降壓藥、利尿藥、抗帕金森病藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥可致便秘第五節(jié)妊娠、哺乳、兒童及其他特殊人群用藥一、妊娠期婦女用藥1.藥物通過胎盤的影響因素胎盤藥物轉運的主要方式有：被動擴散、主動轉運、胞飲作用、膜孔或細胞裂隙通過。什么樣的藥物易透過胎盤屏障？回復：①脂溶性高②分子量?、垭x子化程度低（疏水）的藥物④蛋白結合能力低（游離型）、⑤弱堿性（胎兒血液中的藥物濃度可比母體高）2.藥物對妊娠期不同階段胎兒的影響妊娠早期（0-12周）受精后18天左右（受精后2周內）幾乎見不到致畸作用3-12周為致畸敏感期，3-5周最致畸實例：①沙利度胺——可引起胎兒肢體、耳、內臟畸形②雌孕激素、雄激素——可引起胎兒性發(fā)育異常③葉酸拮抗劑——可引起顱面部畸形、腭裂等④烷化劑如氮芥類藥物——可引起泌尿生殖系統(tǒng)異常，指（趾）畸形胎兒形成期妊娠中期：13-27周妊娠晚期：28周-分娩實例：①四環(huán)素——可引起牙齒黃染②氯霉素——可引起新生兒循環(huán)障礙和灰嬰綜合征③華法林、苯巴比妥（大量）、阿司匹林（長期）——可導致胎兒嚴重出血，甚至死胎④鎮(zhèn)靜、麻醉、止痛、抗組胺藥或其他抑制中樞神經系統(tǒng)的制劑——可抑制胎兒神經活動⑤臨產期使用某些藥物如抗瘧藥、磺胺類藥、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥如氨基比林、大劑量脂溶性維生素K等——對紅細胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的胎兒可引起溶血3.藥物妊娠毒性分級分級安全性A級經臨床對照研究，未見藥物在妊娠早期與中晚期對胎兒有危害作用B級經動物實驗研究，未見對胎兒有危害，無臨床對照實驗。或動物研究實驗中表現(xiàn)有副作用，但是這些副作用并未在臨床研究中得到證實C級動物實驗表明，對胎兒有不良影響，且沒有臨床對照實驗D級臨床對照或觀察實驗有足夠證據證明對胎兒有危害。但治療獲益可能超過潛在危害X級各種實驗證實會導致胎兒異常，禁用于妊娠或即將妊娠的婦女如何記憶分級原則？A級有“人”作證，無危害B級有“動物”作證，無危害，但沒有“人”作證C級有“動物”作證，有危害，但