胰腺腫瘤分類及診療

胰腺腫瘤分類及診療1精選可編輯ppt2010WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類胰腺腫瘤包括胰腺導管腺癌、胰腺漿液性腫瘤、胰腺黏液性囊性腫瘤、胰腺導管內(nèi)腫瘤、腺泡細胞腫瘤、胰腺母細胞瘤、胰腺實性假乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。2精選可編輯ppt胰腺導管腺癌最主要的病因是吸煙，病變多發(fā)生于胰頭部；發(fā)生于胰腺體部和尾部的癌被發(fā)現(xiàn)時更常為進展期癌，預后更差。胰腺黏液性囊性腫瘤患者男女比為1:20,95%以上腫瘤位于體尾部。胰腺母細胞瘤不常見，絕大多數(shù)多發(fā)生于10歲以下兒童。胰腺實性-假乳頭狀腫瘤該腫瘤90%發(fā)生于女性，平均年齡28歲；10%發(fā)生于男性平均年齡35歲3精選可編輯ppt

良性惡性前病變

惡性4精選可編輯ppt良性腫瘤腺泡細胞囊腺瘤(acinarcellcystadenoma，ACA)的典型特征包括上皮細胞明顯腺泡分化、與主胰管系統(tǒng)無關(guān)、缺乏明顯的細胞異型性、局灶性或彌漫性胰腺受累及預后良好，即沒有任何不可控制的生長和轉(zhuǎn)移傾向的生物學行為。目前全世界僅幾十例報道5精選可編輯ppt漿液性囊腺瘤

預后良好，通常建議對患者進行監(jiān)測和隨訪，當腫瘤最大徑>6cm應積極手術(shù)治療，即使腫瘤最大徑<6cm，若出現(xiàn)以下危險因素亦應行手術(shù)治療：(1)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；(2)腫瘤位于胰頭部；（3）無法完全排除惡變；(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤侵犯周圍組織(血管、胰周淋巴結(jié)等)。。6精選可編輯ppt胰腺囊性疾病診治指南(2015)高危因素指：(1)出現(xiàn)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；(2)腫瘤位于胰頭部；(3)無法完全排除惡變；(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤侵犯周圍組織等；高危因素b指：(1)腫瘤最大徑>3cm；(2)有壁結(jié)節(jié)；(3)主胰管擴張>10mm；(4)胰液細胞學檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)高度異型細胞；(5)引起相關(guān)癥狀；(6)腫瘤快速生長≥2mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值7精選可編輯ppt惡性前病變完整切除腫物，最大程度保護胰腺分泌功能。手術(shù)方式目前主要依據(jù)腫瘤部位來選擇，把保護胰腺的內(nèi)、外分泌功能和徹底切除腫瘤放在同樣重要的位置8精選可編輯ppt胰腺癌流行病學2008：WHO統(tǒng)計，全球發(fā)病率占13位，死亡率排第7位。2013：美國統(tǒng)計，每年新發(fā)病例男性排第10位，女性排第9位。2012：中國，發(fā)病率排第7位，死亡率排第6位。全球呈快速上升趨勢。9精選可編輯pptNCCN指南推薦等級Category1：有高級別證據(jù)支持，所有專家達成共識推薦；Category2A：有較低級別證據(jù)支持，所有專家達成共識推薦；Category2B：有較低級別證據(jù)支持，部分專家達成共識推薦；Category3：任何級別證據(jù)支持，存在較大爭議。除有特別標識外，本指南均為Category2A級別推薦。一.概述本指南僅適用于胰腺導管上皮來源的惡性腫瘤(胰腺癌)10精選可編輯ppt發(fā)病隱匿、進展迅速；生物學特性：早期轉(zhuǎn)移（約60%確診時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移）

早期診斷困難，早期發(fā)現(xiàn)率≤3%，手術(shù)切除率僅為15%（中位生存期15個月，術(shù)后5年生存率5%）治療效果及預后極差，平均中位生存時間僅6個月，

5年生存率為1%～3%。一.概述11精選可編輯ppt疼痛：上腹部或腰背部疼痛（常見的首發(fā)癥狀）可呈束帶狀分布少數(shù)病人可無疼痛黃疸：梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）黃疸呈進行性加重（伴皮膚瘙癢）體重下降：納差、乏力、晚期惡病質(zhì)消化道癥狀：腹脹、消化不良、腹瀉或便秘臨床表現(xiàn)12精選可編輯ppt

影像學檢查

實驗室檢查組織病理學與細胞學檢查血清生化學檢查免疫學檢查

(腫瘤相關(guān)抗原CEA、CA199等)腹部超聲CTMRI內(nèi)鏡超聲PET-CTERCP等“金標準”檢查技術(shù)13精選可編輯ppt檢查技術(shù)14精選可編輯ppt檢查技術(shù)15精選可編輯ppt確診胰腺癌的唯一依據(jù)和“金標準”影像診斷明確無需病理：對于影像學診斷明確、具有手術(shù)指征者，行切除術(shù)前無需病理學診斷；亦不應因等待病理學診斷而延誤手術(shù)。放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學診斷。檢查技術(shù):病理16精選可編輯ppt組織病理學與細胞學標本取材

手術(shù)

脫落細胞學檢查

穿刺活檢術(shù)

直視下活檢獲取診斷可靠方法

胰管細胞刷檢胰液收集檢查腹腔積液化驗等

超聲或CT引導下經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查陽性率可達80%

腹腔鏡探查不建議常規(guī)應用檢查技術(shù)：病理17精選可編輯ppt內(nèi)科外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護理等多學科綜合治療模式MDT治療18精選可編輯ppt在MDT模式下，完成診斷及鑒別診斷，評估病灶的可切除性。肝臟腫大胰腺癌可切除性的評估標準1可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治療19精選可編輯ppt1可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）無遠處轉(zhuǎn)移。影像學檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。無遠處轉(zhuǎn)移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超過半周180?。治療20精選可編輯ppt3不可切除（resectable）胰頭癌：①遠處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。胰體尾癌：①遠處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹>180?。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈受浸潤。

手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應視為不可切除

腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（視為M1）治療21精選可編輯ppt標準的胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌不同切除術(shù)式標準的遠側(cè)胰腺切除術(shù)標準的全胰腺切除術(shù)擴大的胰十二指腸切除術(shù)擴大的遠側(cè)胰腺切除術(shù)擴大的全胰腺切除術(shù)123456治療22精選可編輯ppt因標準術(shù)式亦包括其他臟器切除，不建議再應用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂。上述擴大的胰腺切除術(shù)式，標本應整塊切除(en-bloc)通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；擴大切除術(shù)式的應用指征目前尚缺乏高級別證據(jù)支持治療23精選可編輯ppt建議以距切緣1mm內(nèi)有無腫瘤浸潤為判斷RO或R1切除的標準。距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細胞浸潤，為R0切除。以1mm為判斷原則，R0與R1病人預后之間差異有統(tǒng)計學意義。治療胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復發(fā)方面，效果確切，與對照組比較，可顯著改善病人預后，應予積極開展實施。術(shù)后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱單藥治療，亦可考慮聯(lián)合方案化療(體能狀態(tài)良好)。輔助治療宜盡早開始，建議化療6周期。24精選可編輯ppt建議術(shù)后輔助放療對延緩復發(fā)、改善預后的作用尚存爭議，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持。切除術(shù)后的病人，術(shù)后2年內(nèi)應每3～6個月隨診1次；實驗室檢查包括：腫瘤標記物、血常規(guī)及生化等；影像學檢查包括：超聲、X線及腹部CT等。治療25精選可編輯ppt

不可切除緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長生命時限。首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸合并有十二指腸梗阻無法內(nèi)鏡置入支架的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流(PTCD)治療26精選可編輯ppt

不可切除腫瘤局部浸潤可合并十二指腸梗阻；如腫瘤不可切除，預計生存期3～6個月以上，建議開腹或腹腔鏡下行胃空腸吻合術(shù)，可同時行空腸造口，以行腸內(nèi)營養(yǎng)。預計生存期＜3個月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入治療27精選可編輯ppt對于不可切除的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，積極的化學治療有助于緩解癥狀、延長生存