泌尿生殖系系感染與結核課件

泌尿、男性生殖系感染與結核1與泌尿系相關的流行病學資料

發(fā)達國家結核病發(fā)病率13/10萬，其中8％～10％肺結核病人可發(fā)生泌尿生殖系結核，多見于老年人。達國家結核病發(fā)病率13/10萬，其中8％～10％肺結核病人可發(fā)生泌尿生殖系結核，多見于老年人。

發(fā)展中國家發(fā)病率400/10萬，其中15％～20％肺結核病人可發(fā)展為泌尿系結核，青少年或壯年發(fā)病率高。2病原菌

結結核桿菌－屬于分支桿菌屬對人有致病性的有人型結核分支桿菌、牛型結核分支桿菌、非洲型結核分支桿菌細菌大多數(shù)具有抗酸性,即一般染色細菌不易染色,經(jīng)加溫或延長時間才能著色。一旦著色后能抵抗鹽酸酒精的脫色作用,故又稱抗酸桿菌。3與抗藥性相關的特征

生長緩慢，大腸桿菌增倍時間為20分鐘，而結核桿菌為24小時。因此多數(shù)抗代謝抑菌藥物無效。

不能被巨嗜細胞分解。

能長期存在活體組織內，并不發(fā)生分裂。

易產(chǎn)生抗藥性。4一、泌尿系統(tǒng)結核【病因與病理】

絕大多數(shù)源于肺結核，少數(shù)來源于骨、關節(jié)結核或消化道結核。首先發(fā)生腎結核，進而波及到輸尿管、膀胱、尿道和男性生殖系統(tǒng)。肺結核發(fā)生或愈合后3～10年或更長時間才會出現(xiàn)泌尿、男生殖系統(tǒng)結核癥狀。原發(fā)病灶結核桿菌，經(jīng)血行播散到雙腎腎小球毛細血管叢中，在腎皮質內形成多發(fā)性微結核灶。若免疫力強，可自行愈合；若免疫力差，腎皮質內未愈合的病灶穿過腎小球基底膜，侵入鄰近腎小管發(fā)展為不易愈合的腎髓質結核，進而發(fā)生腎乳頭潰瘍，干酪壞死，蔓延至腎盞、腎盂或波及全腎，并累及尿路其他部位，以及生殖系統(tǒng)而出現(xiàn)臨床癥狀（圖42-1）。5一、泌尿系統(tǒng)結核【病因與病理】

圖42-1泌尿、男生殖系統(tǒng)結核的感染途徑6一、泌尿系統(tǒng)結核【病因與病理】

腎結核病灶形成干酪性膿腫、結核性空洞。纖維化和鈣化為腎結核的病理特點,可發(fā)生尿路狹窄。若腎臟廣泛鈣化，輸尿管完全閉合，無含菌尿進入膀胱，癥狀緩解，尿液恢復正常，這種情況稱為“腎自截”。膀胱結核初期為黏膜充血、水腫，然后形成結核結節(jié)和結核性潰瘍并侵及肌層引起纖維化。這種病變可造成對側腎積水或輸尿管返流。膀胱發(fā)生廣泛纖維化而形成攣縮膀胱。結核性潰瘍穿透膀胱壁可形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。尿道結核纖維化可發(fā)生尿道狹窄。后尿道結核經(jīng)逆行感染可引起前列腺、精囊、輸精管和附睪結核（圖42-2）。7一、泌尿系統(tǒng)結核【病因與病理】

圖42-2泌尿系結核的病理變化8結核桿菌自原發(fā)灶→血行播散→男生殖系統(tǒng)結核↓腎結核

↓結核桿菌男生殖系統(tǒng)結核↓↑尿液→前列腺導管、射精管↓輸尿管、膀胱、尿道結核9腎臟結核

早期結核桿菌經(jīng)血行感染主要在雙側腎皮質的腎小球周圍毛細血管叢內形成微小結核病灶，該處血運豐富、修復力較強，如病人免疫狀況良好，可自愈。此時臨床上無癥狀，影像學無改變，稱為病理腎結核。此期腎結核可在尿中查到結核菌。10

若免疫力低下，結核病灶不愈合逐漸擴大，結核桿菌經(jīng)腎小管至髓質的腎小管袢處，發(fā)展為腎髓質結核。病變在腎髓質繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達腎盞、腎盂，發(fā)生結核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀及影像學改變，稱為臨床腎結核。多數(shù)單側發(fā)病。

腎結核——常見的病理改變包括結核性肉芽組織、干酪樣膿腫及廣泛的鈣化纖維化。11輸尿管結核

輸尿管結核繼發(fā)于腎結核

表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結核結節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。

最常受累部位為輸尿管膀胱結合部,其次是腎盂輸尿管連接處,中段較少。

嚴重者輸尿管廣泛狹窄，形成典型的串珠樣狹窄12膀胱結核

繼發(fā)于腎結核。

最早受累部位在輸尿管口附近。

病情進展可出現(xiàn)不規(guī)則潰瘍，四周有肉芽樣粘膜隆起包繞。

潰瘍最初在輸尿管口附近，最終可出現(xiàn)在膀胱任何部位。

斑片狀結核性炎癥病灶繼續(xù)進展侵如肌肉，并纖維化。13

輸尿管口最先出現(xiàn)纖維化并形成高爾夫球洞狀開口。

輸尿管膀胱壁段的纖維化造成輸尿管的狹窄和反流。

如膀胱壁廣泛結核病變，最終將造成膀胱的纖維攣縮。

嚴重者膀胱結核病灶侵入直腸和陰道，造成膀胱直腸瘺和陰道直腸瘺14

膀胱攣縮：膀胱結核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少，不足50ml。

膀胱結核病變致健側輸尿管口狹窄或關閉不全，導致尿液梗阻或返流，引起對側腎積水。

膀胱攣縮和對側腎積水都是腎結核常見的——晚期并發(fā)癥。15尿道結核

尿道結核主要發(fā)生于男性常為前列腺精囊結核形成空洞破壞后尿道所致。少數(shù)為膀胱結核蔓延引起。

尿道結核的病理改變主要是結核性潰瘍、纖維化導致尿道狹窄，引起排尿困難,加劇腎功能損害。16前列腺結核

前列腺結核少見，多為血行感染。

常不易發(fā)現(xiàn)，急性結核感染罕見。

可形成空洞，纖維化后前列腺指診質硬，無痛結節(jié)狀

晚期可破壞整個前列腺。17附睪結核

多數(shù)為血行播散所致，也可繼發(fā)于腎結核。

由于病灶的纖維化，附睪呈無痛性硬結狀，

嚴重者輸尿管呈串珠狀狹窄。18泌尿系統(tǒng)結核臨床表現(xiàn)

（一）.尿頻、尿急和尿痛與含結核菌的尿液刺激膀胱、結核性膀胱炎、結核性潰瘍、膀胱攣縮有關。尿頻往往最早現(xiàn)，早期為結核菌尿刺激膀胱所致，以后當結核菌侵及膀胱壁，發(fā)生結核性膀胱炎及潰瘍，尿頻加劇，并伴有尿急尿痛。晚期發(fā)生膀胱攣縮，可導致嚴重的尿頻，甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象

2.膿尿、血尿多與結核性膀胱炎或結核性潰瘍有關，少數(shù)由腎臟病變引起。

3.腎區(qū)疼痛和腫塊不常見。一般為腰部鈍痛或腎區(qū)叩擊痛，偶有因血塊、膿塊通過輸尿管時引起的絞痛。合并腎積膿或腎積水時，腎區(qū)有時可觸及腫塊。

19㈡血尿和膿尿

疾病早期尿常規(guī)常見少量的紅白細胞，一般抗菌素治療無效。侵犯膀胱時常出現(xiàn)終末肉眼血尿。偶見嚴重的全程血尿。結核病灶破入腎盂時可產(chǎn)生大量膿尿，嚴重者尿如洗米水樣，內含干酪樣壞死碎屑。輸尿管梗阻或閉鎖時，血尿膿尿癥狀減輕，甚至尿頻等癥狀可明顯減輕，但并不表示疾病好轉。20㈢腎區(qū)疼痛和腫塊

一般無腰痛。如輸尿管梗阻、腎積水，或出現(xiàn)繼發(fā)感染時腰痛明顯。對側腎積水時也可出現(xiàn)腰痛。積水或積膿嚴重者可觸及腎區(qū)包塊。21四）.全身癥狀

單純泌尿系結核其全身癥狀不明顯。晚期腎結核或合并其他器官活動結核時,可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結核癥狀。

嚴重雙腎結核或腎結核對側腎積水時,可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿。22一、泌尿系統(tǒng)結核【診斷】

凡可疑腎結核者，作下列進一步檢查有助診斷。

1．實驗室檢查尿呈酸性、含蛋白，鏡檢有膿細胞和紅細胞；連續(xù)三次24小時尿沉渣找抗酸桿菌、尿結核桿菌培養(yǎng)、酶聯(lián)免疫吸附試驗或放免測定法檢測尿或血清中結核的抗原抗體，以及PCR檢測，對泌尿系結核的診斷均有意義。尿結核菌培養(yǎng)陽性率高達80～90％，需一個月以上。這對腎結核的診斷有決定性意義。輸尿管完全梗阻可導致尿細菌學檢查陰性。PCR監(jiān)測尿結核菌，敏感性高，假陽性率高。

23⒉影像學檢查

超聲檢查簡單易行，對于中晚期病例可初步確定病變部位,常顯示病腎內部結構紊亂。也較容易發(fā)現(xiàn)對側腎積水及膀胱有無攣縮。為腎結核的篩選檢查對結核腎進行穿刺吸膿，注射藥物?？稍贐超介導下行對側積水腎的穿刺造瘺，緩解氮質血癥。

CT對中晚期腎結核能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質空洞及鈣化灶。MRI水成像對診斷腎結核對側腎積水有獨到之處。在雙腎結核或腎結核對側腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時,CT、MRI可能有助于確定診斷24CT增強25左腎結核：IVU顯示左腎未顯影26

膀胱鏡檢查 一般不需要行膀胱鏡檢查。 檢查指證： 需進行逆行造影者 終末血尿明顯，可疑膀胱結核者 膀胱結核表現(xiàn)： 粘膜充血、水腫、結核結節(jié) 結核性潰瘍、結核性肉芽腫，必要時取活組織檢查明確診斷 輸尿管口呈洞穴狀。 禁忌癥： 合并急性膀胱炎 膀胱攣縮容量小于50ml27延誤泌尿系結核診斷的二種情況

其一:是滿足于膀胱炎的診治,長時間使用一般抗感染藥物而療效不佳時,卻未進一步追查引起膀胱炎的原因。

其二:是發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結核,尤其附附睪結核,而不了解男性生殖系統(tǒng)結核常與腎結核同時存在,未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢查,有時還應作靜脈尿路造影檢查

28一、泌尿系統(tǒng)結核【治療】腎結核是全身結核病的一部分,治療時應注意全身治療,包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。（一）藥物治療適用于早期腎結核和術后繼續(xù)治療。常用藥物有異胭肼、利福平、吡嗪酰胺、維生素等，一般需服藥半年以上。原則：無任何診斷依據(jù)不能濫用抗結核藥物 藥物治療應早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程。早期病例用藥6~9個月。藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。連續(xù)半年尿中無結核桿菌為穩(wěn)定陰轉。5年不復發(fā)即可認為治愈。適應證：適用于早期腎結核,如尿中有結核桿菌而影像學上腎盞、腎盂無明顯改變,或僅見一、兩個腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀。29常用結核藥物異煙肼（雷米封）Isoniazidum(Rimifon;INH)

對細胞內、外生長旺盛的結核桿菌有殺菌作用，可進入巨噬細胞內，殺滅細胞內結核桿菌。毒性低，可長期服用（2~5年）。副作用：周圍神經(jīng)炎與肝炎。其結構與吡多辛（VitB6）相似，能競爭同一酶系或兩者結合從尿中排出，長期服用可導致VitB6缺乏，導致視神經(jīng)炎視神經(jīng)萎縮。長期服用約1~2％的患者可使血清轉氨酶升高。30利福平Rifampicinum(Rifampin;RFP)

1965年合成?？梢种平Y核桿菌的核糖核酸（RNA）多聚酶，有強大的抗結核效應。對繁殖期的結核桿菌殺滅作用最強?？蛇M入巨噬細胞內殺滅結核桿菌。與異煙肼，乙胺丁醇合用有協(xié)同作用。副作用：偶可引起惡心、嘔吐、轉氨酶升高、肝腫大及黃疸等。偶可引起免疫性血小板減少紫癜癥。31吡嗪酰胺Pyrazinamide,PZA對人型結核桿菌有抑制或殺滅作用，亦可滲入巨噬細胞內，與異煙肼，利福平合用有明顯協(xié)同作用。副作用：肝損害，出現(xiàn)黃疸，轉氨酶升高；偶可引起高尿酸血癥，引起關節(jié)疼痛。近年來僅在強化治療階段服用2~3個月。32鏈霉素Streptomycin,SM

其抗結核作用僅次于異煙肼和利福平。對細胞外快速生長繁殖的結核桿菌有較強的殺滅作用。SM經(jīng)腎小球濾過從尿中排出，可殺滅尿中結核桿菌。當腎功能不全時，易蓄積發(fā)生中毒。副作用：主要對第8顱神經(jīng)的影響，如眩暈和耳失聽。毒性反應與劑量，血濃度有關。大劑量、老年人和腎功能不全者易發(fā)生中毒。過敏反應有發(fā)熱，皮疹，偶見剝脫性皮炎及過敏性休克。33乙胺丁醇Ethambutol,EMB

對結核桿菌有抑制作用。近期研究認為有殺菌作用。僅對生長繁殖期的結核桿菌有抑制作用。80％經(jīng)尿排出。副作用：視神經(jīng)損害（球后神經(jīng)炎），視力模糊，中心暗點，不能辨別顏色，尤其對綠色的辨別。用藥期間應定期作視覺敏度檢查。34（二）手術治療原則：凡藥物治療6一9個月無效，腎結核破壞嚴重者，應在藥物治療的配合下行手術治療。術前抗結核治療至少二周，術后需繼續(xù)用藥6個月以上。1．腎切除術適用于一側腎結核破壞嚴重，對側腎功能正常，或雙側腎結核，一側無功能，對側病變較輕，功能尚好者。2．保留腎組織的腎結核手術如腎部分切除術，病灶局限于腎的一極。結核病灶清除術，適用局限于腎實質表面閉合性的結核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通。上述結核病變經(jīng)抗結核藥物3--6個月無好轉，可考慮作此類手術。3．輸尿管狹窄及攣縮膀胱的治療：對側腎正常、無結核性尿道狹窄的病人，可行腸膀恍擴大術。攣縮膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊結核引起后尿道狹窄，不宜行腸膀胱擴大術，尤其并發(fā)對側輸尿管擴張腎積水明顯者，為了改善和保護積水腎僅有的功能，應施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱或腎造口這類尿流改道術。3536洞穴狀輸尿管口洞穴狀輸尿管口伴瘢痕牽拉已愈合的膀胱結核病灶37結核性潰瘍結核性膀胱炎伴潰瘍3839二、男性生殖系統(tǒng)結核【臨床表現(xiàn)】

早期多無癥狀。重者出現(xiàn)會陰或直腸不適、血精、精液減少和不育。附睪腫大,可觸及結節(jié)、輕壓痛；若形成寒性膿瘍并累及陰囊皮膚，破潰后出現(xiàn)經(jīng)久不愈的竇道。輸精管呈串珠樣增粗、變硬。直腸指診前列腺、精囊可觸及硬結。40二、男性生殖系統(tǒng)結核【診斷與鑒別診斷】

有上述表現(xiàn)者，