抗菌藥物的規(guī)范使用問題課件

抗菌藥物的規(guī)范使用問題2024/1/241CompanyLogo內(nèi)容提要

安全用藥用PK/PD優(yōu)化使用抗菌藥物

治療用藥手術(shù)預(yù)防用藥

微生物基礎(chǔ)知識2定義抗菌藥物的定義治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物。不含植物成分的抗菌藥?？菇Y(jié)核病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥不列為抗菌藥非學(xué)術(shù)，是為管理方便而規(guī)定2024/1/243現(xiàn)狀曾經(jīng)的輝煌與后抗生素時代自然界耐藥、工業(yè)化高濃度選擇性（第一患者）全球公共衛(wèi)生難題細(xì)菌種類多，易耐藥(說明書)手術(shù)、感染性疾病、治療方案眾多藥物品種多，抗菌譜各異非醫(yī)療使用，經(jīng)驗(yàn)化、無序隨意

人類的困境2024/1/244背景與進(jìn)展

2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》臨床管理、基本原則、適應(yīng)證、治療原則2009年衛(wèi)生部“38號文件”Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥及喹諾酮類規(guī)范用法2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》部門規(guī)章，強(qiáng)制性，法制化，為建立長效機(jī)制奠定基礎(chǔ)2011～2013整頓方案：所有二級以上醫(yī)院限定使用比例、限制品種、分級管理2024/1/245監(jiān)管指標(biāo)抗菌藥物分級管理非限制使用級、限制使用級、特殊使用級（三線）特殊使用級具備條件：會診+副高以上醫(yī)師（索要名單）控制指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率≤60%門診患者抗菌藥物處方比例≤20%

使用強(qiáng)度控制在40DDD以下I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥比例≤30%

時間≤24小時微生物標(biāo)本送檢率≥30%2014年（增加）重點(diǎn)：基層醫(yī)院、控制輸液比例2024/1/2467第一部分手術(shù)預(yù)防用藥2024/1/24圍手術(shù)期預(yù)防用藥2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和2009年衛(wèi)生部“38號文件”強(qiáng)調(diào)Ⅰ類切口手術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間美國CDC預(yù)防用藥四原則2024/1/248頭孢菌素藥理活性頭孢菌素藥理活性比較

一代二代三代抗菌譜（任何）

G++++G+++G-++G-+++β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定較穩(wěn)定穩(wěn)定腎毒性有少無代表藥物頭孢唑林頭孢呋辛頭孢曲松頭孢噻肟

頭孢拉定頭孢克洛頭孢哌酮頭孢他啶頭孢氨芐頭孢替安頭孢地嗪頭孢克肟高、糖、腎腸桿科——埃希菌屬——大腸埃希菌2024/1/249G+球菌：主要引起化膿性炎癥——化膿性球菌：葡萄球菌、鏈球菌（切口、鄧公、產(chǎn)褥熱）葡萄球菌屬：金黃色葡萄球菌（凝固酶陽性）、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌存在部位：人體皮膚、鼻、口、指甲縫有效藥物：青霉素類、一代頭孢G-桿菌：大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、鼠疫（耶爾森）桿菌存在部位：消化道、泌尿道、陰道有效藥物：二代頭孢、三代頭孢、喹諾酮類、哌拉西林、碳青烯類2024/1/2410頭孢菌素藥理活性第一代頭孢菌素

頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒？頭孢氨芐第二代頭孢菌素

頭孢呋辛、－克洛、-孟多、-替安頭霉素（頭孢西丁、頭孢美唑）→

→二代+抗厭氧菌第三代頭孢菌素頭孢米諾？→三代+抗厭氧菌抗綠膿：頭孢他啶、頭孢哌酮對肺炎鏈球菌作用強(qiáng)：頭孢噻肟、頭孢曲松肝膽濃度高：頭孢哌酮－舒巴坦、-曲松（哌拉－）2024/1/2411外科手術(shù)預(yù)防用藥清潔切口(Ⅰ類切口)：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位Ⅰ類切口預(yù)防用藥成重點(diǎn)：適應(yīng)證明確，方案成熟、爭議少，易于評價，見效明顯頭孢唑林應(yīng)用最廣，清潔手術(shù)首選。美歐多國將其列入腹部手術(shù)預(yù)防用藥指南Ⅱ切口……切口類別決定用藥“檔次”和時限2024/1/2412常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇乳腺、腹外疝、一般骨科、一代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)一代頭孢經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù)一代，加用甲硝唑剖宮產(chǎn)（凱撒）一代（結(jié)扎臍帶后給藥）劑量：頭孢唑啉1～2g；頭孢拉定1～2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。對頭孢過敏者，可選克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選氨曲南預(yù)防G-桿菌感染

2024/1/2413圍手術(shù)期預(yù)防用藥2847例選擇性Ⅰ或Ⅱ切口給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期術(shù)前2～24小時3.8％術(shù)前術(shù)前2小時內(nèi)0.6％（黃金期）術(shù)中手術(shù)開始0～3小時內(nèi)1.4％術(shù)后手術(shù)開始3～24小時3.3％結(jié)論：術(shù)前2小時內(nèi)給藥效果最好，作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范。2024/1/2414六十年代手術(shù)失敗原因污染的手術(shù)傷口表面的微生物被沉積的纖維旦白包裹，抗菌藥物難透過，最好…切口關(guān)閉后，炎癥仍將持續(xù)一段時間→（切口附近）滲透壓↑→（繼發(fā)）水腫→相對缺血→血藥濃度不足→效果不佳2024/1/2415給藥方法術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥（例外：剖，萬、喹術(shù)前1～2h，持續(xù)1～2h）手術(shù)時間超過3小時或失血量超過1500ml，（兒童失血超過體重的2.5%），術(shù)中給予第2劑有效覆蓋整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時靜脈給藥：100ML溶媒，30min內(nèi)滴完，不宜大瓶慢滴療程：Ⅰ類切口手術(shù)時間較短(﹤2小時)，術(shù)前用藥一次即可，預(yù)防用藥≤24小時Ⅱ類切口預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時2024/1/2416Ⅰ類切口預(yù)防用藥問題下列Ⅰ類切口手術(shù)原則上不用藥——2012年整治方案腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷顱骨腫物切除手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)骨折內(nèi)固定取出術(shù)高危因素:“高大重植”，糖尿病、癌？免疫缺陷非高危因素Ⅰ類切口無用藥指征，尤其體表手術(shù)

2024/1/2417預(yù)防用藥問題適應(yīng)證選藥：Ⅰ類切口選一代頭孢。頭孢硫脒？用藥時機(jī)：術(shù)前不用術(shù)后用，非特殊者一律否決。未注明用藥時間，術(shù)后換藥，病程記錄與體現(xiàn)療程：≤24小時頭孢菌素過敏的替換：對頭孢過敏者，可選克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選氨曲南預(yù)防G-桿菌感染？2024/1/2418Ⅰ類切口預(yù)防用藥問題選藥錯誤：

12/13選擇二代：頭孢孟多、－呋辛、－克洛、甚至三代頭孢：頭孢他啶、－噻肟術(shù)前不用術(shù)后用：6/13

I類切口手術(shù)：乳腺纖維腺瘤、足背血管瘤、多發(fā)性脂肪瘤、頭頂部皮脂腺囊腫、大腿內(nèi)側(cè)表皮樣囊腫、脂肪瘤、骨折內(nèi)固定取出術(shù)等用藥時間長（11/13）：2d3例、3d4例、5d、6d、7d各1例，1例又口服11天術(shù)后換藥4/13：預(yù)防，治療（病例體現(xiàn)！）出院帶藥2/132024/1/2419預(yù)防用藥的選擇任何部位切口感染為何不選青霉素類？不選口服劑型？（靜脈↓）吸收速率、麻痹的腸道、室外。拔牙？人流？…外科理發(fā)師、燒灼消炎歷史清潔-污染切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染2024/1/2420常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇胃十二指腸一、二代頭孢周圍血管外科手術(shù)一、二代頭孢闌尾手術(shù)二代頭孢或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)直腸手術(shù)二代或頭孢曲松或頭孢噻肟可加用甲硝唑婦科手術(shù)一、二代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟涉及陰道時可加用甲硝唑泌尿外科手術(shù)一、二代頭孢，環(huán)丙沙星…預(yù)防與治療同理，覆蓋主要可能菌（不允許聯(lián)用？）2024/1/2421典型病例（2012年檢查）二甲醫(yī)院：患者慢性闌尾炎急性發(fā)作。開具頭孢米諾+丁胺卡那+奧硝唑（100ml），三聯(lián)用藥4d。頭孢米諾？丁胺卡那？奧硝唑？二代頭孢或頭孢噻肟；可加用甲硝唑三聯(lián)：多重耐藥菌、結(jié)核民營醫(yī)院：患者48a,行包皮環(huán)切術(shù)。五水頭孢唑林鈉3g（11d，1783元），聯(lián)用左氧氟沙星0.25g均靜脈且qd方式用藥總費(fèi)用5959元2024/1/2422用藥問題分析選藥、療程、手術(shù)室用藥、追加用藥患者50a男子，因頸部淋巴結(jié)腫大就診，醫(yī)生未明確診斷淋巴結(jié)是否有炎癥，予左氧氟沙星和奧硝唑，均靜脈注射點(diǎn)評：指征、劑型、聯(lián)合、靜脈、左氧？癰、2型糖尿病，先予頭孢西丁3d、后用頭孢美唑12d。癰以葡萄球菌多見，頭霉素類非首選；應(yīng)避免同類同代間替換2024/1/24232024/1/24242024/1/24252024/1/24262024/1/24272024/1/24282024/1/242930第二部分治療用藥

2024/1/24青霉素類作用細(xì)菌細(xì)胞壁，荔枝，人無細(xì)胞壁，英國老太青霉素；苯唑西林；阿莫西林；哌拉西林青霉素抗菌譜：溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌（金葡菌？）等G+球菌華盛頓之死青霉素類首選：急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎（中耳炎、鼻竇炎）、猩紅熱、破傷風(fēng)、梅毒、鉤端螺旋體病急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎、猩紅熱：A組β溶血鏈球菌為主，青霉素G100%敏感。全球？2024/1/2431哌拉西林、阿洛西林、美洛西林對G-桿菌作用強(qiáng)、對銅綠假單胞菌作用良好病例：肺部感染選美洛西林-舒巴坦的錯誤？β-內(nèi)酰胺類包括:青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青烯類2024/1/2432臨床用藥分析病例：手足口病患兒－予頭孢噻肟+氨芐西林（兒科頭孢類+氨芐西林聯(lián)用模式）防治繼發(fā)感染？聯(lián)用？常規(guī)使用？2種β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)用問題？作用部位、作用點(diǎn)，竟?fàn)幮?，無協(xié)同。如同一種藥物加量，ADR加倍，不提倡！不應(yīng)常規(guī)使用！無其他手段或特殊情況？2024/1/2433阿奇霉素的用法t1/2、血藥濃度、ADR靜滴濃度應(yīng)為1～2.0mg/ml；0.5g阿奇霉素靜滴時間不少于60分鐘；成人每天靜滴0.5g，不宜超過5天；若還需要，可改為每天口服0.5g；成人每天靜滴0.5g，可連用3天;第一天靜滴0.5g，以后每天靜滴0.25g，連用4天2024/1/2434用藥分析左氧氟沙星用法用量口服、注射：一次/24h。注射劑:250mg或500mg，緩慢滴注時間≥60分鐘；750mg，緩慢滴注，時間≥90分鐘美國2012年指南定義：750mg左氧氟沙星才能算呼吸喹諾酮意義和原因500mg～750mg2024/1/2435腎功能正?；颊邉┝浚◆宄省?0mL/min）感染類型每24h劑量療程（天）醫(yī)院內(nèi)肺炎

750mg7～14社區(qū)獲得性肺炎

500mg7～14√社區(qū)獲得性肺炎750mg5急性細(xì)菌性鼻竇炎750mg5√500mg10～14慢性支氣管炎的急性細(xì)菌性加重500mg7√復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染750mg7～14√非復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染500mg7～10慢性細(xì)菌性前列腺炎500mg28復(fù)雜性尿路感染或急性腎盂腎炎750mg5復(fù)雜性尿路感染或急性腎盂腎炎250mg10非復(fù)雜性尿路感染250mg32024/1/2436盆腔炎性疾病（PID）診治PID：女性內(nèi)生殖道炎癥引起的一組疾病診斷和處理混亂：因缺有效采集盆腔標(biāo)本方法…診斷難明確正確認(rèn)識PID主要致病原剖腹產(chǎn)及產(chǎn)鉗內(nèi)源性：寄居陰道內(nèi)菌群：需氧（SA、溶鏈、大埃）與厭氧80%（脆、消球）的混感外源性：淋病奈瑟菌和沙眼衣原體誤區(qū)：我國PID主為非STI病原體，如大腸埃希菌國外一致觀點(diǎn)：STI是主要病原體，淋病奈瑟菌和沙眼衣原體最重要。支原體2024/1/2437盆腔炎性疾?。≒ID）診治2008年中國診治規(guī)范積液必需覆蓋STI和厭氧菌（需、厭、沙）及時、足量、足療程（2周）、聯(lián)用療程不足是日后反復(fù)發(fā)作原因之一,①頭孢噻肟（二、三代；頭霉素）+多西環(huán)素。改善后續(xù)靜用至少24h轉(zhuǎn)口服共14d②慶大霉素+克林霉素。慶大可3/d或1/d可選：③A氨芐西林-舒巴坦+多西環(huán)素③B阿莫西林-克拉維酸+多西環(huán)素④氟喹諾酮類+甲硝唑（孕婦禁用?。?024/1/2438第三部分

用PK/PD指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物2024/1/243940PK/PD的概念PK:研究機(jī)體對藥物的作用(ADME)PD:研究藥物對機(jī)體的作用,劑量對藥效的影響,藥物對臨床疾病的效果PK/PD將劑量-時間-濃度-效應(yīng)的關(guān)系聯(lián)系在一起研究2024/1/24分類劑量輸注臨床存在的不按PK/PD理論用藥情況將濃度依賴型分次給藥將時間依賴型一次給藥用藥劑量不足，尤其重癥感染未利用PK/PD原理治療耐藥菌感染，延長輸注時間，持續(xù)輸注PK/PD與抗菌藥物的優(yōu)化給藥2024/1/2441PK/PD與抗菌藥物優(yōu)化給藥時間依賴型抗菌藥物t1/2較短且短PAE（G+球菌與G-）：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素除外）、克林霉素、碳青霉素類

血藥濃度達(dá)4-5倍MIC時,殺菌率即處于飽和殺菌作用依賴于接觸時間跳遠(yuǎn)

T>MIC是與療效相關(guān)的主要參數(shù)%T>MIC

給藥間期并不需要都超過MIC碳青霉烯T>MIC：>40%；青霉素類50%；頭孢50%-60%★優(yōu)化給藥方案：關(guān)鍵是延長血藥濃度大于MIC的時間

1.一天劑量均次給予,給藥間隔時間相等

2.靜脈給藥時延長每次靜滴時間2024/1/2442β內(nèi)酰胺類3gq24h及1gq8h給藥后藥時曲線Time（hours）048121620242832（μg/mL）4000.1100256.250.39MICSerumConcentration1.563g,q24h2024/1/2443PK/PD與抗菌藥物優(yōu)化給藥阿莫西林不同口服給藥方案對肺炎鏈球菌的T>MIC值500mg

q6h的方案，對于MIC≤4的肺炎鏈球菌均可達(dá)到T>MIC超過50%2.時間依賴型抗菌藥物的優(yōu)化給藥2024/1/2444β-內(nèi)酰胺類用藥策略T＞MIC最大化3個原則：即藥物、劑量和持續(xù)時間。具體包括：①選擇PD優(yōu)異的②選擇安全性高的③增加每天用藥次數(shù)④增加每次使用劑量⑤延長每次用藥的持續(xù)時間2024/1/2445β-內(nèi)酰胺類用藥策略β-內(nèi)酰胺類應(yīng)2～4次/d給藥，尤其t1/2＜1h或MIC90大的藥，應(yīng)3～4次/d給藥q12h≠bid！q8h≠tid！間隔。維權(quán)投訴！

q8h與半夜叫醒頭孢噻肟？頭孢西??？不論預(yù)防或治療！頭孢噻肟成人一日2～6g，分2～3次靜用；嚴(yán)重感染者每6～8小時2～3g，一日最高劑量≤12g。門診β-內(nèi)酰胺酶類1次/d用藥問題多，序貫亞有效濃度：較癥者耐藥，重癥者療效差2024/1/2446增加給藥次數(shù)比增加劑量更有效頭孢哌酮/舒巴坦3gq12h療效不如2gq8h用較低日劑量獲取比傳統(tǒng)給藥方法更佳的%T＞MIC參數(shù)，療效更佳：美羅培南

MIC4ug/ml2ug/ml1gq8hT＞MIC46%60%0.5gq6h44%64%提示減少日給藥劑量→增加給藥次數(shù)→同效

2024/1/2447美羅培南0.5giv30min---3h100.010.01.0MIC

g/mL30分鐘點(diǎn)滴3小時點(diǎn)滴％T>MIC增加30％3h輸注所獲得的%T〉MIC比0.5h輸注延長了30%～40%。優(yōu)化給藥方案可使藥物發(fā)揮最大效應(yīng)。2024/1/2448美羅培南1gq8h—0.5、1、2或3h水平目標(biāo)%（TA%） 有效率（%）

點(diǎn)滴時間（小時）

0.5 1.0 2.0 3.0甲氧西林敏感金葡菌

96.2 96.8 97.8 98.4肺炎克雷伯菌 98.3 98.8 99.4 99.6陰溝腸桿菌 98.2 98.7 99.5 99.7粘質(zhì)沙雷菌 97.3 98.0 98.5 99.3鮑曼不動桿菌 83.1

85.8 89.9

93.7銅綠假單胞菌 82.5

85.1 89.1

93.42024/1/2449蒙特卡羅模型（延長輸注時間）美羅培南室溫穩(wěn)定？1gq8h輸注1h對銅綠、鮑曼以外的有效1gq8h輸注3h對銅綠、鮑曼有效2gq8h輸注3h治療重癥感染：--CNS—銅綠，CSF=[血漿]，--VAP—肺泡液濃度保持較高水平，70%血清濃度CARB持續(xù)輸注更有效而且更安全。2024/1/2450持續(xù)靜滴組（n=41)間歇給藥組（n=38)P14天死亡率12.2%31.6%0.04住院時間(d)21(3～98)