2021年病歷書寫基本規(guī)范考試

2021年病歷書寫基本規(guī)范考試1.請選出下列最恰當?shù)闹髟V（）[單選題]*A.車禍2天B.咳嗽、咳痰、氣促、心累10年C.車禍傷伴意識不清6小時D.持續(xù)性胸痛2+小時(正確答案)2.下列關于診斷的說法不恰當?shù)氖牵ǎ單選題]*A.主要診斷應選本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病B.主次有序C.次要診斷可以不按順序書寫(正確答案)D.其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥3.關于首次病程記錄的說法不恰當?shù)氖牵ǎ單選題]*A.包括病例特點、擬診討論及診療計劃B.入院后8小時內未完成，病歷評分單否乙級C.需要上級醫(yī)師審核簽字D.可以復制粘貼入院記錄，不需要歸納總結(正確答案)4.關于三級醫(yī)師查房說法不正確的是（）[單選題]*A.入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄病歷評分單否乙級B.上級醫(yī)師首次查房需記錄補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷分析、診療計劃及病情評估C.上級醫(yī)師沒有時間可以不查房，照搬首次病程記錄就行(正確答案)D.上級醫(yī)師查房通常包括首次查房及日常查房5.日常病程記錄的描述不恰當?shù)氖牵ǎ單選題]*A.記錄治療措施的理由，效果及出現(xiàn)的不良反應B.未能在規(guī)定時間（6小時）內及時完成搶救病人搶救記錄的病歷評分單否乙級C.病情穩(wěn)定的患者5天記錄一次病程記錄(正確答案)D.分析討論病情變化、并發(fā)癥等發(fā)生的原因6.下列說法不當?shù)氖牵ǎ單選題]*A.搶救記錄中搶救過程需按時間順序記錄所采取的具體措施B.急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后20分鐘內到場(正確答案)C.非患者簽名無授權委托書或非授權委托人簽署知情同意書的病歷評分單否乙級D.醫(yī)療記錄與護理記錄內容不一致的病歷評分單否乙級7.危急值記錄說法不當?shù)氖牵ǎ單選題]*A.病程記錄應及時記錄危急值B.危急值記錄內容包括患者有無病情變化及對其臨床意義進行分析C.只要患者生命體征正常，危急值可以不用及時處理。(正確答案)D.記錄處理措施及處理后反應8.關于會診的說法正確的是（）[單選題]*A.病程中需記錄會診者姓名、職稱、會診意見以及遵照會診意見診療后的結果(正確答案)B.會診醫(yī)師可以不親自查看病人電話會診C.會診制度不屬于核心制度D.普通會診應邀科室應在24小時內派住院醫(yī)師以上醫(yī)師進行會診9.關于術前討論的說法不恰當?shù)氖牵ǎ單選題]*A.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論B.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書C.討論結論應當記入病歷D.術者不一定參加術前討論(正確答案)10.出院記錄的說法不恰當?shù)氖悄捻棧ǎ單選題]*A.出院記錄的診治經(jīng)過需要詳細記錄B.出院后48小時內完成(正確答案)C.出院帶藥應記錄總劑量及用法D.住院期間病情演變過程需詳細書寫,詳述診療經(jīng)過和治療效果二.多選題（每道小題6分，答錯一項不得分）1.現(xiàn)病史內容包括:（）*A.起病情況(正確答案)B.本次疾病發(fā)病前對診斷治療有重要意義的檢查項目內容(正確答案)C.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況(正確答案)D.與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料(正確答案)2.主要診斷選擇的一般原則是（）*A.病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷(正確答案)B.疾病的臨終狀態(tài)（呼吸循環(huán)衰竭或多器官功能衰竭）原則上不能作為主要診斷(正確答案)C.產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥(正確答案)D.以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷(正確答案)3.病案首頁填寫次要診斷時的選擇原則（）*A.先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥(正確答案)B.先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病(正確答案)C.可以按疾病出現(xiàn)的先后順序填寫D.先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病(正確答案)4.三級醫(yī)師查房制度的說法正確的是（）*A.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則(正確答案)B.每周至少主任或副主任醫(yī)師查房2次(正確答案)C.主治醫(yī)師每周至少查房3次(正確答案)D.病危病人每天必須要有一次上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)5.關于病程記錄的記錄要求說法正確的是哪幾項（）*A.抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應用指南》的病歷評分單否丙級B.記錄重要的化驗及檢查結果，對其結果的診療意義分析及需要采取的措施(正確答案)C.詳細記錄診療過程中實施的有創(chuàng)及無創(chuàng)項目(正確答案)D.搶救記錄需要詳細敘述病情變化經(jīng)過情況（記錄具體的時間）(正確答案)6.下列哪項屬于核心制度（）*A.病歷書寫與管理制度(正確答案)B.手術安全核查制度(正確答案)C.臨床用血安全管理制度(正確答案)D.信息安全管理制度(正確答案)7.關于醫(yī)患告知的描述哪些不恰當（）*A.民法典規(guī)定醫(yī)務人員在診療活動中具有告知患者病情及醫(yī)療措施供患者選擇的義務B.醫(yī)務人員可以不及時向患者告知具體醫(yī)療風險及替代治療方案等(正確答案)C.醫(yī)務人員在診療活動中未盡到告知義務造成患者損害可以不用承擔責任(正確答案)D.患者在診療活動中享有知情同意權8.出院記錄應書寫哪些內容（）*A.目前情況(正確答案)B.出院后注意事項(正確答案)C.診療經(jīng)過(正確答案)D.入院時情況(正確答案)9.需要患者簽署后方能進行的項目包括哪幾項（）*A.手術同意書(正確答案)B.麻醉同意書(正確答案)C.輸血同意書(正確答案)D.介入治療同意書(正確答案)10.下列哪項不是病歷評分標準中的單否丙級項目（）*A.篡改、偽造病歷B.會診病人無會診記錄（會診單）(正確答案)C.因病歷書寫錯誤有醫(yī)療事故隱患或病歷打印模糊不清D.無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告(正確答案)下列關于病歷書寫時限正確的是（）*A.首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成(正確答案)B.搶救記錄應在搶救結束后8小時內完成C.普通會診記錄應在邀請會診后24小時內完成(正確答案)D.出院記錄應在患者出院后48小時內完成下列關于三級醫(yī)師查房要求正確的是（）*A.急危重癥患者，入院24小時內要求有上級醫(yī)師查房(正確答案)B.一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房應在入院48小時內完成(正確答案)C.一般患者入院后，三級醫(yī)師首次查房應在入院72小時內完成(正確答案)D.術者必須親自在術前和術后24小時內查房(正確答案)首次病程記錄應由（）書寫完成[單選題]*A.本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(正確答案)B.實習醫(yī)師C.試用期醫(yī)務人員D.進修醫(yī)師對病重患者且病情穩(wěn)定者，至少幾天記錄1次病程記錄（）[單選題]*A.1B.2(正確答案)C.3D.4關于病程記錄的書寫規(guī)范正確的是（）*A.對病重患者且病情穩(wěn)定者，可3天記錄1次病程記錄B.對普通患者且病情穩(wěn)定者，一般指三級護理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少3天記錄1次病程記錄(正確答案)C.新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄(正確答案)D.按醫(yī)囑出院患者，出院前一天應有上級醫(yī)師查房病程記錄(正確答案)以下屬于主任醫(yī)師查房內容的是（）*A.解決疑難病例，審查新入院及急、危、重癥患者的診療計劃(正確答案)B.決定重大手術、特殊檢查治療、新的治療方案(正確答案)C.審查醫(yī)囑、病歷和護理質量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐(正確答案)D.利用典型、特殊病例進行必要的教學(正確答案)E.聽取醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議(正確答案)有關介入/內鏡治療的病歷應有以下哪些醫(yī)療文書（）*A.術前討論記錄(正確答案)B.術前小結(正確答案)C.介入診療報告單(正確答案)D.術后首次病程記錄(正確答案)E.術后連續(xù)3天術者或上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)術前一天需（）查房[單選題]*A.主任B.術者(正確答案)C.助手D.參加手術的人即可術前討論記錄的討論意見中可以沒有哪部分內容（）*A.經(jīng)治醫(yī)生意見B.麻醉醫(yī)生意見(正確答案)C.主/副主任醫(yī)師意見D.主持人小結E.護理人員意見(正確答案)術前討論記錄的討論內容包括（）*A.患者術前評估的重點范圍、手術風險評估(正確答案)B.術前準備情況、手術指征(正確答案)C.手術風險與利弊、可能出現(xiàn)的意外及防范措施(正確答案)D.術后處理、護理的具體要求(正確答案)手術記錄手術經(jīng)過的內容包括（）*A.患者體位、皮膚消毒及鋪巾方式，手術切口、顯露方法(正確答案)B.手術的主要步驟，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術和更改手術方式的依據(jù)(正確答案)C.所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目(正確答案)D.術中出血量及輸血指征、種類、數(shù)量、有無輸血反應(正確答案)E.術后需要觀察的項目及處置(正確答案)下列關于手術記錄的書寫正確的是（）*A.一般在術后24h內完成(正確答案)B.危重患者即刻完成(正確答案)C.一般由術者完成(正確答案)D.特殊情況下由第一助手書寫時，應有術者審簽名(正確答案)下列哪項內容可以不記錄在術后首次病程記錄中（）[單選題]*A.手術時間、術中診斷和手術方式B.應用引流類型及引流管處理注意事項C.術后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量D.患者的姓名、年齡和BMI(正確答案)術后連續(xù)3天應有（）查房[單選題]*A.術者B.助手C.術者或助手D.術者或上級醫(yī)師(正確答案)疑難病例討論范疇包括哪些（）*A.入院5-7天不能確診的病例(正確答案)B.住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情不穩(wěn)定者(正確答案)C.病情危重需多科協(xié)作搶救病例(正確答案)D.病情復雜、涉及多個學科或療效極差的疑難雜癥(正確答案)E.涉及重大疑難手術或需再次手術治療的病例(正確答案)下列關于有創(chuàng)操作記錄書寫要求正確的是（）*A.應當在操作完成后即刻由操作助手書寫B(tài).應記錄操作名稱、操作目的、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況(正確答案)C.應記錄操作過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明(正確答案)D.有創(chuàng)操作前經(jīng)治醫(yī)生向患者告知該操作的相關情況即可，無需簽署知情同意書進行死亡病歷討論時可以參加的人員有（）*A.經(jīng)治醫(yī)師(正確答案)B.主任/副主任醫(yī)師(正確答案)C.護理人員(正確答案)D.麻醉醫(yī)師(正確答案)E.醫(yī)院管理人員(正確答案)死亡記錄要求患者死亡后（）完成[單選題]*A.7天內B.6小時內C.24小時內(正確答案)D.48小時內輸血效價評估應在輸血完成后（）完成[單選題]*A.24小時內B.24-48小時(正確答案)C.48小時內D.48-72小時出院記錄出院醫(yī)囑內容應包括（）*A.出院后患者在飲食、休息、康復等方面需要注意的事項(正確答案)B.出院后用藥的具體名稱、劑量、用法(正確答案)C.是否需要隨診、什么情況下隨診，隨訪時間，定期復診的具體內容(正確答案)D.出院時未回報的重要輔助檢查的情況說明(正確答案)病程記錄書寫哪項不正確（）[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.檢查結果及分析C各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應記錄一次(正確答案)E臨床操作及治療措施書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。[單選題]*A.1B.2C.3(正確答案)D.5E.7天主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內完成。[單選題]*A.12B.24C.48(正確答案)D.36E.72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（）小時內據(jù)實補記，并加以注明。[單選題]*A.5B.6(正確答案)C.7D.8E.12死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。[單選題]*A.1(正確答案)B.2C.3D.4E.5常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（

）內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。[單選題]*A.5分鐘B.10分鐘(正確答案)C.15分鐘D.20分鐘E.30分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時間，一般不超過（）個字。[單選題]*A.12B.20(正確答案)C.24D.25E.30患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，是指（）[單選題]*A、主訴B、現(xiàn)病史(正確答案)C、既往史D、個人史E、家族史患者既往有粉塵接觸史應記錄于（）[單選題]*A、主訴B、現(xiàn)病史C、既往史D、個人史(正確答案)E、家族史病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應該采取以下措施，描述錯誤的是()[單選題]A、用雙線劃在錯字上B、保留原記錄清楚、可辨C、注明修改時間D、修改人簽名E、采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡(正確答案)病歷記錄應用（）書寫。[單選題]*A.鋼筆或簽字筆(正確答案)B.只能使用鋼筆C.只能使用簽字筆D.鉛筆E.鉛筆或圓珠筆病程記錄書寫哪項不正確（）[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.檢查結果及分析C各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應記錄一次(正確答案)E臨床操作及治療措施書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。[單選題]*A.1B.2C.3(正確答案)D.5E.7天主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內完成。[單選題]*A.12B.24C.48(正確答案)D.36E.72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（）小時內據(jù)實補記，并加以注明。[單選題]*A.5B.6(正確答案)C.7D.8E.12新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。[單選題]*A.7月1日B.5月1日C.4月1日D.3月1日(正確答案)E.2月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。[單選題]*A.1(正確答案)B.2C.3D.4E.5常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（B）內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。[單選題]*5分鐘10分鐘(正確答案)15分鐘20分鐘30分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時間，一般不超過（）個字。[單選題]*A.12B.20(正確答案