糖尿病腎病的診治進(jìn)展

糖尿病腎臟病(DKD)診治的進(jìn)展1編輯版ppt全球有1.7億糖尿病患者，2030年患者總數(shù)翻倍在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%我國(guó)大約有4千萬(wàn)糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病腎臟病流行病學(xué)2編輯版ppt無(wú)腎病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代療法死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病腎臟病各期年進(jìn)展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%3編輯版ppt透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數(shù)預(yù)計(jì)95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因4編輯版ppt2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎臟病診治指南第一個(gè)針對(duì)糖尿病伴慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實(shí)踐專家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)5編輯版ppt糖尿病腎臟病的臨床實(shí)踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)6編輯版ppt臨床實(shí)踐指南一糖尿病腎臟病的篩查和診斷7編輯版ppt糖尿病腎臟病英文名稱改變

為了與便于病人、護(hù)理人員及行政官員交流方便，也便于與CKD的命名方式相統(tǒng)一，指南定義了糖尿病腎臟病DKD（DiabeticKidneyDisease），來(lái)替代臨床常用的“糖尿病腎臟病”

(DiabeticNephropathy,DN)

DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，糖尿病腎小球病（Diabeticglomerulopathy）腎臟病理診斷名詞8編輯版ppt糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎臟病篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查篩查應(yīng)包括:點(diǎn)尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染，并在接下來(lái)3~6個(gè)月收集2次晨尿（1srvoid）標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)(B)微量蛋白尿：ACR30-300mg/g大量蛋白尿：ACR>300mg/g3次檢測(cè)中至少有2次符合標(biāo)準(zhǔn)方可診斷糖尿病腎臟病篩查建議9編輯版ppt類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義10編輯版ppt微量蛋白尿診斷流程檢測(cè)微量蛋白尿白蛋白陽(yáng)性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測(cè)白蛋白陽(yáng)性否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次是3次中有2次陽(yáng)性確診微量蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是11編輯版ppt根據(jù)GFR水平和白蛋白尿診斷糖尿病腎臟病(DKD)白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期正常微量蛋白尿大量蛋白尿>601+2存在風(fēng)險(xiǎn)可能為DKDDKD30-603不太可能為DKD可能為DKDDKD<304+5不太可能為DKD不太可能為DKDDKD12編輯版ppt以下情況伴有CKD的糖尿病常被診斷為糖尿病腎臟?。捍嬖诖罅康鞍啄?B)或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程超過10年(A)多數(shù)情況下糖尿病伴CKD是糖尿病腎臟病，不需腎活檢。糖尿病腎臟病診斷建議13編輯版ppt伴以下情況的CKD應(yīng)考慮到可能系非糖尿病原因所致:(B)無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR過慢或過快下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；存在其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過30%糖尿病腎臟病診斷建議14編輯版ppt糖尿病腎臟病的病理分型2010JASN15編輯版ppt糖尿病腎臟病的病理分型2010JASN16編輯版ppt17編輯版ppt2010病理分級(jí)的價(jià)值代表了近年對(duì)各種糖尿病腎病腎臟病變演化的病理和病理生理研究的成果為DKD腎臟病理進(jìn)行評(píng)分和進(jìn)行病理方面的研究確立了共同的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于多數(shù)DKD患者不需要腎活檢對(duì)治療的影響可能較小18編輯版ppt

高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)，強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防糖尿病腎臟病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該低于7.0%(A)臨床實(shí)踐指南二糖尿病腎臟病的血糖控制19編輯版ppt臨床實(shí)踐指南三糖尿病腎臟病的血壓控制20編輯版ppt糖尿病腎臟病患者高血壓發(fā)病率高

臨床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-9621編輯版pptPohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或終末期腎病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg隨訪時(shí)間(月)IDNT研究腎臟終點(diǎn)事件與治療后SBP水平正相關(guān)02040608062430364248541218022編輯版pptBakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動(dòng)脈壓(mmHg)r

=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/859項(xiàng)糖尿病腎臟病和非糖尿病腎臟病臨床研究強(qiáng)化降壓更有效延緩GFR下降23編輯版ppt-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者數(shù)血壓腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(自然對(duì)數(shù))PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37平均隨訪SBP(mmHg)IDNT研究

強(qiáng)化降壓可降低腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)24編輯版ppt大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩CKD進(jìn)展伴高血壓的糖尿病和CKD1~4期患者:目標(biāo)血壓：<130/80mmHg(B)應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用(A)糖尿病腎臟病的血壓控制建議25編輯版ppt糖尿病腎臟病降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))利尿劑可增強(qiáng)ARB和ACEI對(duì)糖尿病腎臟病的治療益處為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療26編輯版ppt第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)糖尿病腎臟病血壓達(dá)標(biāo)

抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法27編輯版pptMichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病腎臟病高血壓患者

降壓治療一線用藥JNC7/ASH/ADA/NKF等多項(xiàng)高血壓指南均推薦

ARB為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當(dāng)具有降壓以外的靶器官保護(hù)作用

ARB耐受性好，

依從性高，利于血壓的長(zhǎng)期控制ARB類藥物雖機(jī)制相同，但由于分子結(jié)構(gòu)、受體阻斷強(qiáng)度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同28編輯版ppt早期 中期 終末期

高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩糖尿病腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件29編輯版ppt糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL應(yīng)接受他汀藥物治療(B)對(duì)于無(wú)特殊的心血管治療指征的2型糖尿病維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療(A)臨床實(shí)踐指南四

糖尿病腎臟病的血脂調(diào)節(jié)30編輯版ppt糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg/d傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對(duì)并發(fā)CKD1~4期的糖尿病患者同樣重要除了限制蛋白入量外，還要注意質(zhì)的控制，蛋白以高生物價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白在限制蛋白的同時(shí)應(yīng)適量增加碳水化合物臨床實(shí)踐指南五糖尿病腎臟病的營(yíng)養(yǎng)療法31編輯版ppt糖尿病腎臟病臨床實(shí)踐專家建議

(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)32編輯版ppt血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時(shí)

應(yīng)使用ARB或ACEI治療(C)血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)

可使用ARB或ACEI治療(C)降低白蛋白尿可作為糖尿病腎臟病治療目標(biāo)之一(C)臨床實(shí)踐專家建議一血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療33編輯版ppt

糖尿病和慢性腎臟病的治療是多途徑的綜合治療，包括生活方式、健康指導(dǎo)和降低危險(xiǎn)因素的治療，如減肥（18.5-24.9）血糖強(qiáng)化治療、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)、阿司匹林預(yù)防心血管疾病、補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)等臨床實(shí)踐專家建議二糖尿病腎臟病的多途徑干預(yù)治療34編輯版ppt

特殊人群的處理一般應(yīng)遵循同樣的原則，但在兒童、青少年和老年人均有相應(yīng)特殊的考慮(C)