流行病學(xué)課件

緒

論

緒論

發(fā)展簡(jiǎn)史定義原理和應(yīng)用研究方法特徵與其他學(xué)科關(guān)係及展望第一節(jié)流行病學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史來(lái)源於人類(lèi)與傳染病流行長(zhǎng)期鬥爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)來(lái)源於流行病學(xué)研究方法的發(fā)展和進(jìn)步由單純描述向描述加分析由定性向定量研究?jī)蓚€(gè)方面的互相滲透和互相結(jié)合，促使流行病學(xué)研究?jī)?nèi)容和方法更加豐富，應(yīng)用更廣泛。一、流行病學(xué)發(fā)展史學(xué)科形成前期自有文明史以來(lái)至18世紀(jì)學(xué)科形成期18世紀(jì)末至20世紀(jì)初1850年“英國(guó)倫敦流行病學(xué)學(xué)會(huì)”成立標(biāo)誌流行病學(xué)學(xué)科形成學(xué)科發(fā)展期20世紀(jì)四、五十年代至今學(xué)科發(fā)展期

主要特點(diǎn)：

傳染病疾病和健康調(diào)查分析定性與定量相結(jié)合宏觀與微觀相結(jié)合三環(huán)節(jié)兩因素社會(huì)行為因素分支學(xué)科不斷湧現(xiàn)，應(yīng)用越來(lái)越廣學(xué)科發(fā)展期第一階段

20世紀(jì)40年代到50年代創(chuàng)造慢性非傳染性疾病的研究方法第二階段

20世紀(jì)60年代到80年代流行病學(xué)分析方法長(zhǎng)足發(fā)展第三階段

20世紀(jì)90年代至今流行病學(xué)與其他學(xué)科交融二、我國(guó)流行病學(xué)成就新中國(guó)成立後：預(yù)防為主衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)、生物製品研究機(jī)構(gòu)、“傳染病管理辦法”頒佈、衛(wèi)生系設(shè)立改革開(kāi)放以後開(kāi)展大規(guī)模慢性病調(diào)查目前任務(wù)完成以控制傳染病為主的第一次衛(wèi)生革命進(jìn)行以防治慢性病和促進(jìn)健康為主的第二次衛(wèi)生革命第二節(jié)流行病學(xué)的定義流行病學(xué)研究人群中疾病與健康狀況的分佈及其影響因素，並研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。二、定義詮釋流行病學(xué)研究對(duì)象的三個(gè)層次:疾病、傷害、健康。流行病學(xué)任務(wù)的三個(gè)階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施。流行病學(xué)工作深度的三個(gè)範(fàn)疇和方法應(yīng)用：揭示現(xiàn)象--借助描述性研究找出原因--借助分析性研究提供措施及評(píng)價(jià)--借助實(shí)驗(yàn)性研究流行病學(xué)學(xué)科中的三大要素：原理、方法、應(yīng)用。第三節(jié)流行病學(xué)的原理和應(yīng)用

基本原理疾病與健康在人群中分布原理疾病發(fā)病過(guò)程人與環(huán)境關(guān)係病因論病因推斷原則疾病防治原則和策略疾病發(fā)展的數(shù)學(xué)模型等第三節(jié)流行病學(xué)的原理和應(yīng)用

實(shí)際應(yīng)用疾病病因和危險(xiǎn)因素的研究疾病的監(jiān)測(cè)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)疾病自然史疾病防治的效果評(píng)價(jià)第四節(jié)流行病學(xué)的研究方法第五節(jié)流行病學(xué)的特徵群體的特徵對(duì)比的特徵概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特徵社會(huì)醫(yī)學(xué)的特徵預(yù)防為主的特徵發(fā)展的特徵第六節(jié)展望流行病學(xué)應(yīng)用規(guī)範(fàn)，涉及面寬，與多門(mén)學(xué)科緊密聯(lián)繫；流行病學(xué)與相關(guān)學(xué)科相互滲透。

疾病的分佈

疾病頻率的測(cè)量指標(biāo)疾病流行的強(qiáng)度疾病分佈的形式

第一節(jié)疾病頻率測(cè)量指標(biāo)率和比發(fā)病指標(biāo)死亡指標(biāo)殘疾失能指標(biāo)1．率（rate）：在某一確定人群中某事件發(fā)生的頻率。第一節(jié)疾病頻率測(cè)量指標(biāo)一、率和比一、率和比

2．比(ratio)：兩個(gè)變數(shù)的數(shù)值之商。特點(diǎn)：表示分子和分母間的數(shù)量關(guān)係,

不管分子和分母所來(lái)自的總體如何。第一節(jié)疾病頻率測(cè)量指標(biāo)一、率和比3．比例(proportion):表示同一事物局部與總體之間數(shù)量上的比值。常用P=a/(a+b)來(lái)表示第一節(jié)疾病頻率測(cè)量指標(biāo)第一節(jié)疾病頻率測(cè)量指標(biāo)

比例的分類(lèi)：構(gòu)成比例：反映某種概率的數(shù)值。發(fā)生頻率比例：一定時(shí)間內(nèi)，發(fā)生某種變化者占全體的比例。發(fā)病率（incidencerate）罹患率（attackrate）患病率（prevalencerate）感染率(infectionrate)續(xù)發(fā)率(secondaryattackrate，SAR)二發(fā)病指標(biāo)

表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。

K=100%，1000/千，或10000/萬(wàn)……

(一）發(fā)病率

發(fā)病率的應(yīng)用：1.用作描述疾病分佈2.反映疾病發(fā)生比率3.它的變化意味著病因因素的變化

在某一局限範(fàn)圍，短時(shí)間內(nèi)的發(fā)病率。適用於：局部地區(qū)疾病的爆發(fā)，食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等爆發(fā)流行。優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)暴露程度精確測(cè)量發(fā)病幾率。（二）罹患率（attackrate）

某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例。按觀察時(shí)間：期間患病率時(shí)點(diǎn)患病率

（三）患病率（prevalencerate）K=100%，

1000/千，或

10000/萬(wàn)

……

（三）患病率（prevalencerate）影響患病率升高因素病程延長(zhǎng)未治癒者的壽命延長(zhǎng)新病例增加（即發(fā)病率增高）病例遷入健康者遷出易感者遷入診斷水準(zhǔn)提高報(bào)告率提高影響患病率降低因素

病程縮短病死率增高新病例減少(發(fā)病率下降)

健康者遷入病例遷出治癒率提高患病率取決：發(fā)病率病程

患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)係

發(fā)病率和患病率的關(guān)係

(Baker1998)

當(dāng)某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定時(shí)，患病率、發(fā)病率和病程三者的關(guān)係是：

P患病率I發(fā)病率D病程

患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)係患病率的應(yīng)用：

表示病程較長(zhǎng)的慢性病的發(fā)生或流行為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃，估計(jì)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要量，醫(yī)療品質(zhì)的評(píng)估和醫(yī)療費(fèi)用的投入等提供科學(xué)依據(jù)。（三）患病率（prevalencerate）（四）感染率

(infectionrate)

在某個(gè)時(shí)間內(nèi)能檢查的整個(gè)人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。

K=100%

感染率的性質(zhì)與患病率相似多用于隱性感染、病原攜帶及輕型和不典型病例的調(diào)查（五）續(xù)發(fā)率

(secondaryattackrate，SAR)

在一個(gè)家庭內(nèi)、病房、集體宿舍、托兒所、幼稚園班組中第一個(gè)病例發(fā)生後，在該病最短與最長(zhǎng)潛伏期之間受其傳染而發(fā)生的病例稱(chēng)續(xù)發(fā)病例(有時(shí)稱(chēng)二代病例)。

易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)（續(xù)發(fā)病例）占家庭或某集體成員中所有易感接觸者總數(shù)的百分率稱(chēng)續(xù)發(fā)率。應(yīng)將原發(fā)病例從分子及分母中去除（五）續(xù)發(fā)率

(secondaryattackrate，SAR)三死亡指標(biāo)死亡率（mortalityrate）

病死率（fatalityrate）

生存率(survivalrate)

累積死亡率(cumulativemortalityrate)（一）死亡率（motalityrate）

表示在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死於某?。ɑ蛩漓端性颍┑念l率。

K=100%，

1000/千，或

10000/萬(wàn)

……

死亡率=1.死亡粗率(crudedeathrate)：指死於所有原因的死亡率，是一種未經(jīng)過(guò)調(diào)整的率。2.死亡專(zhuān)率：死亡率可按不同特征，如年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、婚姻狀況及病因等分別計(jì)算。死亡率分類(lèi)死亡率的應(yīng)用：

用於衡量某一時(shí)期，一個(gè)地區(qū)人群死亡危險(xiǎn)性大小的指標(biāo)反映一個(gè)地區(qū)不同時(shí)期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水準(zhǔn)為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)探討病因和評(píng)價(jià)防治措施

（二）病死率（fatalityrate）

表示一定時(shí)期內(nèi)（通常為１年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。

K=100%，

1000/千，或

10000/萬(wàn)

……

若某病處?kù)斗€(wěn)定狀態(tài)時(shí)，病死率可由死亡率和發(fā)病率推算：

K=100%，

1000/千，或

10000/萬(wàn)

……

病死率的應(yīng)用

1.表示某確診疾病的死亡概率2.可表明該疾病的嚴(yán)重程度3.反映醫(yī)療水準(zhǔn)和診斷能力4.通常多用於急性傳染病，較少用於慢性病

（三）生存率(survivalrate)

是指接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪（通常為1、3、

5年）後，尚存活的病人數(shù)所占的比例。

生存率的應(yīng)用反映了疾病對(duì)生命的危害程度用於評(píng)價(jià)某些病程較長(zhǎng)疾病的遠(yuǎn)期療效在某些慢性病、傳染病等的研究中常常應(yīng)用（四）累積死亡率(cumulativemortalityrate)

在一定時(shí)間內(nèi)死亡人數(shù)占某確定人群中的比例。

累積死亡率是由各年齡組死亡專(zhuān)率構(gòu)成，不受人口構(gòu)成的影響，兩個(gè)累積死亡率可直接比較。四殘疾失能指標(biāo)病殘率

潛在減壽年數(shù)

傷殘調(diào)整壽命年(一)病殘率

某一人群中，在一定期間內(nèi)每百（或千、萬(wàn)、十萬(wàn)）人中實(shí)際存在的病殘人數(shù)。指通過(guò)詢(xún)問(wèn)調(diào)查或健康檢查，確診的病殘人數(shù)與調(diào)查人數(shù)之比。

K=100%，

1000/千，或

10000/萬(wàn)

……

(二)潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）

指某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和。即死亡所造成的壽命損失。

1.人群中疾病負(fù)擔(dān)測(cè)量的一個(gè)直接指標(biāo)；2.評(píng)價(jià)人群健康水準(zhǔn)的一個(gè)重要指標(biāo)。

式中：e—預(yù)期壽命(歲)

i-年齡組(通常計(jì)算其年齡組中值)

ai-剩餘年齡ai=e-(i+0.5),

di-某年齡組的死亡人數(shù)優(yōu)點(diǎn)：計(jì)算簡(jiǎn)便、易於理解，結(jié)果直觀。

PYLL的應(yīng)用：用於計(jì)算每個(gè)病因引起的壽命減少年數(shù)，及比較不同原因所致的壽命減少年數(shù)用於將某一地區(qū)（縣）和另一標(biāo)準(zhǔn)地（或?。┫啾容^在衛(wèi)生事業(yè)管理中，作為篩選確定重點(diǎn)衛(wèi)生問(wèn)題或重點(diǎn)疾病的指標(biāo)適用於防治措施效果的評(píng)價(jià)和衛(wèi)生政策的分析

(三)傷殘調(diào)整壽命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）

指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年包括：早死所致的壽命損失年(YLL)疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLD)DALY應(yīng)用宏觀地認(rèn)識(shí)疾病和控制疾病

確定危害嚴(yán)重的主要病種，重點(diǎn)人群，和高發(fā)地區(qū)，為確定防治重點(diǎn)及研究重點(diǎn)提供重要資訊依據(jù)進(jìn)行成本效果分析，研究不同病種，不同干預(yù)措施挽回一個(gè)DALY所需的成本，以求採(cǎi)用最佳干預(yù)措施來(lái)防治重點(diǎn)疾病第二節(jié)疾病流行強(qiáng)度

一散發(fā)

二爆發(fā)三流行

一散發(fā)

發(fā)病率呈歷年的一般水準(zhǔn)，各病例間在發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)方面無(wú)明顯聯(lián)繫的散在發(fā)生稱(chēng)散發(fā)(sporadic)。

散發(fā)的原因該病在當(dāng)?shù)爻Ｄ炅餍谢蛞蝾A(yù)防接種的結(jié)果使人群維持一定的免疫水準(zhǔn)，而出現(xiàn)散發(fā)。

以隱性感染為主的疾病，如脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎等。傳播機(jī)制不容易實(shí)現(xiàn)的傳染病。

長(zhǎng)潛伏期傳染病，如麻風(fēng)。

二爆發(fā)

爆發(fā)(outbreak)指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時(shí)出現(xiàn)在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。三流行

某病在某地區(qū)顯著超過(guò)該病歷年的（散發(fā)）發(fā)病率水準(zhǔn)時(shí)稱(chēng)流行(epidemic)。有時(shí)疾病迅速蔓延可跨越一省、一國(guó)或一洲，其發(fā)病率水準(zhǔn)超過(guò)該地一定歷史條件下的流行水準(zhǔn)時(shí)，稱(chēng)大流行。

第三節(jié) 疾病分佈的形式一地區(qū)分佈特徵二時(shí)間分佈特徵三人群分佈特徵四疾病綜合描述疾病的分佈

疾病的分佈(distributionofdisease)是以疾病的頻率為指標(biāo)，描述疾病在不同的地區(qū)、時(shí)間和人群的分佈現(xiàn)象。疾病的分佈

研究疾病分佈是描述流行病學(xué)的主要內(nèi)容，是分析流行病學(xué)的基礎(chǔ)。疾病的分佈受致病因素、環(huán)境因素及人群特徵等因素的影響，是一個(gè)經(jīng)常變動(dòng)的過(guò)程。每種疾病都有其特異而有規(guī)律的人群現(xiàn)象。疾病的分佈

（一）疾病的地區(qū)分佈疾病的發(fā)生往往受人們居住地區(qū)的自然環(huán)境和社會(huì)生活條件的影響，各種疾病的發(fā)生都因各種原因或多或少地存在著地區(qū)差異。疾病在不同地區(qū)的分佈特點(diǎn)，反映了致病因數(shù)在這些地區(qū)作用的差別。因此研究疾病的地區(qū)分佈?？蓪?duì)探討疾病的病因或流行因素提供線索，有助於制定防治對(duì)策。疾病的分佈

1.疾病在國(guó)家間與國(guó)家內(nèi)的分佈疾病在世界各地的分佈是不同的。有些疾病遍佈全世界，但其分佈不均衡，各國(guó)之間只是發(fā)病率不同，如細(xì)菌性痢疾、肝炎、霍亂等。有些腫瘤和慢性病也是如此，如肝癌多見(jiàn)於亞洲、非洲；乳腺癌多見(jiàn)於歐洲、北美洲；糖尿病在發(fā)達(dá)國(guó)家的患病率高於發(fā)展中國(guó)家；日本的胃癌及腦血管病的調(diào)整死亡率居世界首位。有些疾病只在一定地區(qū)發(fā)生，例如黃熱流行於非洲和南美洲；登革熱則流行於熱帶、亞熱帶。疾病的分佈

疾病在一個(gè)國(guó)家內(nèi)的分佈也有差異。如我國(guó)血吸蟲(chóng)病流行於長(zhǎng)江以南13個(gè)省、市、自治區(qū)；高血壓的患病率是北方高南方低；原發(fā)性肝癌集中分佈於東南沿海地區(qū)；鼻咽癌以廣東省廣州語(yǔ)系區(qū)為高發(fā)區(qū)；食管癌多見(jiàn)於太行山兩側(cè)，以河南、山西、河北三省的交界處為圓心，死亡率以同心圓向周?chē)鷶U(kuò)散，逐漸降低（圖1）。疾病的分佈全球兒童HIV感染者分佈情況（<15歲）

至2000年底西歐0.41萬(wàn)北非及中東地區(qū)1.6萬(wàn)次撒哈拉非洲110萬(wàn)東歐及西亞1.5萬(wàn)東亞及太平洋地區(qū)0.72萬(wàn)南亞、東南亞21萬(wàn)澳大利亞及新西蘭<200北美洲11萬(wàn)加勒比海地區(qū)1.1萬(wàn)拉丁美洲3萬(wàn)共計(jì)140萬(wàn)疾病的分佈

疾病地區(qū)分佈差異的原因是複雜的。如自然地理因素、媒介昆蟲(chóng)與儲(chǔ)存宿主的分佈、居民生活飲食習(xí)慣、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)文化水準(zhǔn)與醫(yī)療衛(wèi)生水準(zhǔn)等都影響著疾病的地區(qū)分佈。疾病的分佈

2.疾病的城鄉(xiāng)分佈許多疾病在地區(qū)分佈上表現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)差別。城市交通方便，人口稠密，居住擁擠，因此呼吸道傳染病如流行性感冒等經(jīng)常有散發(fā)和流行。在偏僻農(nóng)村交通不便，人口稀少，居住分散，呼吸道傳染病往往不易發(fā)生流行，但一旦有病人或攜帶者傳入，也可以引起大規(guī)模流行。有些傳染力強(qiáng)的傳染病，如新變異株的流行性感冒的亞型出現(xiàn)，則無(wú)論農(nóng)村和城市都可迅速傳播，釀成流行。疾病的分佈

城市工業(yè)發(fā)達(dá)，空氣、水、環(huán)境污染嚴(yán)重，慢性病的患病率明顯升高，肺癌及其它腫瘤發(fā)病率或死亡率城市高於農(nóng)村。疾病的分佈

3.描述疾病地區(qū)分佈的術(shù)語(yǔ)

(1)地方性(endemic)由於自然因素或社會(huì)因素的影響，某種疾病經(jīng)常存在於某一地區(qū)，或只在某一地區(qū)的人群中發(fā)生，不需自外地輸入，這種狀況稱(chēng)為地方性。疾病的分佈

(2)輸入性疾病又稱(chēng)外來(lái)性疾病。凡本國(guó)不存在某病或曾經(jīng)有，現(xiàn)已經(jīng)消滅，現(xiàn)有的該病病例是從國(guó)外傳入的，稱(chēng)輸入性疾病。例如我國(guó)發(fā)現(xiàn)的首例愛(ài)滋病例就是輸入性病例,因此在我國(guó)，愛(ài)滋病屬輸入性疾病。疾病的分佈

4.判斷地方性疾病的依據(jù)

(1)居住在當(dāng)?shù)氐母魅巳航M該病發(fā)病率均高，並可隨年齡的增長(zhǎng)而上升。

(2)在其他地區(qū)居住的相似人群組該病發(fā)病率低，甚至不發(fā)病。疾病的分佈4.判斷地方性疾病的依據(jù)(3)遷入該地區(qū)的健康人在當(dāng)?shù)鼐幼∫欢〞r(shí)間後可發(fā)病，其發(fā)病率同當(dāng)?shù)鼐用裣嗨啤?4)自該地區(qū)遷出的居民，經(jīng)一定時(shí)間後，該病發(fā)病率可下降，患者癥狀減輕或呈自愈趨勢(shì)。(5)當(dāng)?shù)貙?duì)該病易感的動(dòng)物也可發(fā)生類(lèi)似的疾病。疾病的分佈

(二)疾病的時(shí)間分佈疾病在人群中的現(xiàn)象不是恒定的，而是隨著時(shí)間的推移不斷變化。疾病的時(shí)間分佈的變化反映了病因和流行因素的變化，分析疾病的時(shí)間變化，可以瞭解疾病的流行動(dòng)態(tài)，有助於驗(yàn)證可能的致病因素與疾病的關(guān)係，為制定疾病防制措施提供依據(jù)。疾病的時(shí)間分佈變化形式可分為下列四種類(lèi)型。疾病的分佈

(二)疾病的時(shí)間分佈短期波動(dòng)季節(jié)性週期性長(zhǎng)期趨勢(shì)疾病的分佈

1.短期波動(dòng)短期波動(dòng)(rapidfluctuation)的含義與爆發(fā)相似。前者指較小範(fàn)圍，而後者指較大範(fàn)圍。這裏所說(shuō)的短期主要是指在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。引起疾病爆發(fā)的原因是許多人接觸同一致病因數(shù)所致。由於不同的個(gè)體潛伏期不同，發(fā)病有先有後，先發(fā)病者為短潛伏期患者，後發(fā)病者為長(zhǎng)潛伏期患者，如若共同一次性暴露於同一致病因數(shù)，大多數(shù)病例的發(fā)病日期集中在該病的最長(zhǎng)和最短潛伏期之間，發(fā)病高峰相當(dāng)於該病的平均潛伏期。因此可從發(fā)病高峰推算暴露日期，從而找出引起短期波動(dòng)的原因。疾病的分佈疾病的分佈

2.季節(jié)性疾病的頻率在一定季節(jié)內(nèi)升高的現(xiàn)象，稱(chēng)為季節(jié)性(seasonally)。季節(jié)性有兩種表現(xiàn)形式。疾病的分佈

(1)季節(jié)性升高一年四季均可發(fā)病，但在一定的月份中發(fā)病率升高。某些傳染病和有些非傳染病具有季節(jié)性升高現(xiàn)象。疾病的分佈疾病的分佈

(2)嚴(yán)格的季節(jié)性發(fā)病只集中在一年的某幾個(gè)月內(nèi)，其餘月份則沒(méi)有病例發(fā)生。這種嚴(yán)格的季節(jié)性多見(jiàn)於節(jié)肢動(dòng)物媒介傳播的傳染病。疾病的分佈疾病的分佈

影響疾病季節(jié)性的原因很複雜，它受當(dāng)?shù)貧庀笠蛩?、媒介昆蟲(chóng)、野生動(dòng)物、風(fēng)俗習(xí)慣、生產(chǎn)條件、生活方式、衛(wèi)生習(xí)慣及醫(yī)療衛(wèi)生水準(zhǔn)的影響。研究疾病的季節(jié)性，有助於探討其流行因素，以便採(cǎi)取有效的預(yù)防措施。疾病的分佈

3.週期性

有些疾病每隔一個(gè)相當(dāng)規(guī)律的時(shí)間間隔發(fā)生一次流行的現(xiàn)象，稱(chēng)為疾病的週期性（periodicity）。在無(wú)有效疫苗應(yīng)用之前，大多數(shù)呼吸道傳染病呈現(xiàn)週期性。如甲型流感3～4年一次小流行，每10～15年出現(xiàn)一次世界性大流行。麻疹在疫苗普及應(yīng)用之前，我國(guó)大中城市中每隔一年流行一次，自1965年對(duì)易感者進(jìn)行普種疫苗後，我國(guó)麻疹的發(fā)病率顯著地下降，週期性流行的規(guī)律已不復(fù)存在。疾病的分佈

形成週期性的原因：①該病的傳播機(jī)制容易實(shí)現(xiàn)，只要有足夠量的易感者便可迅速傳播。②該類(lèi)疾病病後可形成較為牢固的免疫力。流行後人群免疫水準(zhǔn)持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短，決定該病流行的間隔時(shí)間。③新生兒的增加，易感者積累的速度也決定著流行的間隔時(shí)間。④病原體的變異及變異的速度。疾病的分佈

4.長(zhǎng)期趨勢(shì)長(zhǎng)期趨勢(shì)（seculartrend）又稱(chēng)長(zhǎng)期變異（secularchange）是指在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，(通常幾年或幾十年)疾病的發(fā)病率、死亡率、臨床表現(xiàn)、及病原體型別同時(shí)發(fā)生顯著變化。無(wú)論是傳染病還是非傳染病都可觀察到這種變化（圖5）。

我國(guó)部分城市前5位死因變化(1957～1992年)

位次195719631975198519921呼吸系疾病呼吸系疾病腦血管疾病心臟病惡性腫瘤

2急性傳染病惡性病心臟病腦血管疾病腦血管病

3肺結(jié)核腦血管疾病惡性腫瘤惡性腫瘤呼吸系疾病

4消化系疾病肺結(jié)核呼吸系疾病呼吸系疾病心臟病

5心臟病心臟病消化系疾病消化系疾病損傷和中毒

(衛(wèi)生年鑒，1993)疾病的分佈疾病的分佈

長(zhǎng)期趨勢(shì)出現(xiàn)的原因：病因或致病因素發(fā)生變化病原體毒力、致病力變異和機(jī)體免疫狀況改變?cè)\斷技術(shù)方法的改變和提高防疫措施採(cǎi)取登記報(bào)告制度、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類(lèi)發(fā)生改變?nèi)丝趯W(xué)資料及診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化1985198919951998全國(guó)HIV/AIDS流行區(qū)域疾病的分佈

(三)疾病的人群分佈疾病的發(fā)病率常隨人群的不同特徵或社會(huì)特徵不同而有差異。有些特徵是固有的如性別、種族,有些可隨時(shí)間、環(huán)境的不同而改變?nèi)缒挲g、職業(yè)等。研究疾病在不同人群中的分佈特徵，可以幫助人們確定危險(xiǎn)人群、探索病因及流行因素。疾病的分佈

1.年齡疾病與年齡的關(guān)聯(lián)比人群其他特徵的作用更強(qiáng)，由於不同的人群有不同的免疫水準(zhǔn)、不同的生活方式和行為方式以及對(duì)致病因數(shù)暴露的機(jī)會(huì)不同，幾乎所有疾病的發(fā)病率或死亡率都與年齡有關(guān)。疾病的分佈

不同年齡有不同的多發(fā)疾病。傳播途徑容易實(shí)現(xiàn)且病後有較持久免疫力的大多數(shù)呼吸道傳染病，如麻疹、水痘、百日咳、腮腺炎等，以學(xué)齡前和學(xué)齡兒童發(fā)病率最高。一些具有大量隱性感染的傳染病，如流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等，也是在兒童中發(fā)病率高。病後無(wú)持久免疫力的疾病，如流行性感冒和普通感冒各年齡組發(fā)病率無(wú)顯著差別。疾病的分佈

一些非傳染病如惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病等其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而迅速增加。傷害的發(fā)生率也存在著年齡差異，如兒童和老年人因反應(yīng)能力差易發(fā)生溺水和跌落，青壯年易發(fā)生交通事故。

圖四組不同人群女性乳腺癌年齡別發(fā)病專(zhuān)率1/10萬(wàn)婦女發(fā)病率年齡組疾病的分佈

(1)疾病在年齡間分佈差異的原因免疫水準(zhǔn)狀況暴露病原因數(shù)的機(jī)會(huì)不同預(yù)防接種改變某些疾病固有的發(fā)病特徵疾病的分佈

(2)研究疾病年齡分佈的目的①確定疾病的高危人群及重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象。②探索流行因素，提供病因線索。③分析傳染病的年齡分佈動(dòng)態(tài)，瞭解人群的免疫狀況。④制定預(yù)防措施並評(píng)價(jià)其效果。(3)年齡分佈的分析方法橫斷面分析(crosssectionalanalysis)

分析不同年齡組發(fā)病率、患病率和死亡率。多用於傳染病分析。該方法能說(shuō)明同一時(shí)期不同年齡死亡率變化和不同年代各年齡組死亡率變化。疾病的分佈(3)年齡分佈的分析方法出生佇列分析(birthcohortanalysis)

將同一時(shí)期出生的人劃歸一組稱(chēng)為出生佇列（birthcohort)，對(duì)其隨訪若干年，以觀察死亡情況，即出生佇列資料。利用出生佇列資料將疾病年齡分佈和時(shí)間分佈結(jié)合起來(lái)描述的一種方法稱(chēng)出生佇列分析方法。疾病的分佈圖Massachusetts州男性1880年、1910年、1930年結(jié)核年齡死亡專(zhuān)率0102030405060700100200300400500600700800男性

死亡率（1/10萬(wàn)）年齡疾病的分佈

2.性別描述疾病的性別分佈，一般是比較男女的發(fā)病率、患病率或死亡率，有時(shí)也可以用性別比來(lái)表示。比較不同性別發(fā)病的差異，有助於探討致病因素。疾病的分佈

男女傳染病發(fā)病率的差異，主要是由於暴露機(jī)會(huì)不同造成的。如森林腦炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、性傳播疾病等可因接觸病原體機(jī)會(huì)不同而導(dǎo)致男女兩性發(fā)病率不同。疾病的分佈

一些非傳染病男女患病機(jī)會(huì)也不相同。這些非傳染性疾病性別分佈的差異，可能與暴露於致病因素的機(jī)會(huì)不同、女性的生理解剖特點(diǎn)、環(huán)境、行為及心理因素有關(guān)。疾病的分佈3.職業(yè)許多疾病的發(fā)生與職業(yè)有關(guān)。研究職業(yè)與疾病關(guān)係時(shí)應(yīng)考慮與感染機(jī)會(huì)或暴露於致病因素的機(jī)會(huì)不同有關(guān)暴露機(jī)會(huì)的多少與勞動(dòng)條件有關(guān)職業(yè)反映勞動(dòng)者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和衛(wèi)生文化水準(zhǔn)不同職業(yè)的體力勞動(dòng)強(qiáng)度和精神緊張程度在疾病的種類(lèi)上不同。疾病的分佈

4.種族和民族不同的種族和民族的人群在遺傳、地理環(huán)境、宗教及文化、風(fēng)俗習(xí)慣、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、社會(huì)條件等方面有所不同。這些因素均影響疾病的發(fā)生。疾病的分佈

5.社會(huì)階層疾病的分佈與社會(huì)階層有關(guān)。社會(huì)階層是與工薪收入、職業(yè)、文化教育程度、生活狀況相關(guān)的一個(gè)術(shù)語(yǔ)。疾病發(fā)生與社會(huì)因素有關(guān)，而社會(huì)階層最能體現(xiàn)各種社會(huì)因素的綜合。疾病的分佈

6.婚姻狀況婚姻狀況不同對(duì)兩性的健康有明顯的影響。國(guó)內(nèi)外大量研究證明，多數(shù)疾病如腫瘤、心腦血管疾病、自殺及精神病等，在離婚者中最高，喪偶和單身者次之，已婚者最低，可見(jiàn)離婚、喪偶對(duì)精神、心理及生活有很大影響，是導(dǎo)致早發(fā)病或早死亡的主要原因。對(duì)婦女來(lái)說(shuō)，婚後的性生活、懷孕、分娩、哺乳對(duì)健康的影響尤為明顯，而且不同的疾病其致病因素各異。疾病的分佈

7.行為許多不良行為與人類(lèi)的疾病有關(guān)。常見(jiàn)的不良行為有吸煙、酗酒、吸毒、不正當(dāng)性行為等。疾病的分佈

舉例：

吸煙是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，每天吸煙量大於20支的男性，腦梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度為3，55～64歲和65～74歲年齡組吸煙者腦梗死發(fā)病率為同年齡非吸煙組的1.6倍和1.8倍。吸煙導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)性與吸煙量成正比，吸煙不但影響冠心病的發(fā)生，還對(duì)心肌梗死的預(yù)後有影響。疾病的分佈

吸毒、不正當(dāng)性行為、同性戀等是性傳播疾病的主要傳播途徑，對(duì)人類(lèi)健康的危害愈來(lái)愈明顯，而且成為當(dāng)今世界各國(guó)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。被稱(chēng)為“20世紀(jì)的瘟疫”愛(ài)滋病的廣泛傳播即是例證。中國(guó)累積報(bào)告的HIV感染者按途徑分佈圖

1985—2001

四疾病三間分佈的綜合描述

通常在疾病流行病學(xué)研究實(shí)踐中，常常需要綜合地進(jìn)行描述、分析其在人群、地區(qū)和時(shí)間的分佈情況，只有這樣才能全面獲取有關(guān)病因線索和流行因素的資料。

移民流行病學(xué)

對(duì)移民人群的疾病分佈進(jìn)行研究，以探討病因。通過(guò)觀察疾病在移民，移民國(guó)當(dāng)?shù)鼐用窦霸拥厝巳洪g的發(fā)病率、死亡率的差異，並從其差異中探討病因線索，區(qū)分遺傳因素或環(huán)境因素作用的大小。

移民由於居住地不同，加之氣候條件、地理環(huán)境等自然因素出現(xiàn)明顯變化，同時(shí)其生活方式風(fēng)俗習(xí)慣等許多社會(huì)因素方面也存在很大差異，因此可對(duì)疾病造成影響。對(duì)移民疾病分佈特徵的研究，不僅是時(shí)間、地區(qū)和人群三者的結(jié)合研究，而且也是對(duì)自然因素、社會(huì)因素的全面探討。描述性研究（descriptivestudy）定義：描述性研究指利用已有的的資料或?qū)?zhuān)門(mén)調(diào)查的資料，按不同地區(qū)、不同時(shí)間及不同人群特徵分組，描繪、敘述疾病或健康狀態(tài)的分佈情況。流行病學(xué)研究最基礎(chǔ)的步驟。描述性研究現(xiàn)況研究(Cross-sectionstudy)篩檢（Screening）生態(tài)學(xué)研究（Ecologicalstudy）第一節(jié)現(xiàn)況研究概述

一、現(xiàn)況研究的概念它是按照事先設(shè)計(jì)的要求，在某一時(shí)點(diǎn)或短時(shí)間內(nèi)，通過(guò)普查、篩檢或抽樣調(diào)查的方法，對(duì)某一特定人群的某種疾病或健康狀況及有關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，從而描述該病或健康狀況的分佈及其與相關(guān)因素的關(guān)係。橫斷面研究(Cross-sectionalstudy)患病率研究(Prevalencestudy)二、現(xiàn)況研究的目的描述疾病分佈發(fā)現(xiàn)病因線索用於疾病的二級(jí)預(yù)防評(píng)價(jià)疾病的防治效果疾病監(jiān)測(cè)其他：衛(wèi)生需求、衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生決策等三、現(xiàn)況研究的特點(diǎn)一般不設(shè)對(duì)照組特定時(shí)點(diǎn)或期間一般只能提出病因假設(shè)對(duì)不改變的暴露因素，可作因果推論用現(xiàn)在的暴露（特徵）來(lái)替代或估計(jì)過(guò)去情況是有條件的定期重複研究可獲得發(fā)病率資料四、現(xiàn)況研究的種類(lèi)普查（Census）指在特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期、特定範(fàn)圍內(nèi)的全部人群(總體)均為研究對(duì)象的調(diào)查。抽樣調(diào)查（Samplingsurvey）指通過(guò)隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)特定時(shí)點(diǎn)、特定範(fàn)圍人群的一個(gè)代表性樣本的調(diào)查，以樣本統(tǒng)計(jì)量來(lái)估計(jì)總體參數(shù)所在範(fàn)圍。普查目的為了早期發(fā)現(xiàn)和治療病人；為了瞭解疾病和健康狀況的分佈而進(jìn)行的；尋找某病的全部病例。普查原則要有嚴(yán)密的組織和高質(zhì)量的普查人員隊(duì)伍；要有嚴(yán)格的時(shí)間要求；調(diào)查專(zhuān)案和指標(biāo)必須集中統(tǒng)一；盡可能按一定的週期進(jìn)行。普查優(yōu)點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷病人；由於是調(diào)查某一人群的所有成員，所以在確定調(diào)查對(duì)象上比較簡(jiǎn)單；所獲得的資料全面，可以知道全部調(diào)查對(duì)象的相關(guān)情況，準(zhǔn)確性高；普查所獲得的數(shù)據(jù)對(duì)疾病的流行因素研究能有一定的啟示。普查缺點(diǎn)工作量大，花費(fèi)大，組織工作複雜；調(diào)查疾病的種類(lèi)和內(nèi)容有限；易產(chǎn)生重複和遺漏現(xiàn)象；由於工作量大而可能導(dǎo)致調(diào)查的精確度下降，調(diào)查品質(zhì)不易控制。抽樣調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查通常採(cǎi)用抽樣調(diào)查方法。目的：描述疾病的三間分佈及其影響分佈的因素；衡量群體的衛(wèi)生水準(zhǔn)；檢查與衡量資料的品質(zhì)。抽樣調(diào)查基本原理抽樣要遵循隨機(jī)化原則，且樣本必須足夠大，這樣才能獲得有代表性樣本，通過(guò)樣本資訊推斷總體。抽樣調(diào)查優(yōu)點(diǎn)它按隨機(jī)化原則抽取調(diào)查單位，以足夠數(shù)量的調(diào)查單位組成的“樣本”來(lái)代表和說(shuō)明總體；節(jié)省人力，物力和時(shí)間；以樣本推斷總體的誤差可以事先估計(jì)並加以控制；調(diào)查的精確度高。抽樣調(diào)查缺點(diǎn)它畢竟是一種非全面調(diào)查方法，只能提供說(shuō)明整個(gè)總體情況的統(tǒng)計(jì)資料；抽樣調(diào)查的設(shè)計(jì)、實(shí)施與資料分析比較複雜，存在抽樣誤差和偏倚，不適用於變異過(guò)大的資料；不適用於患病率過(guò)低的疾病等。第二節(jié)現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施明確調(diào)查目的和類(lèi)型確定研究對(duì)象樣本含量抽樣方法資料收集的方法常見(jiàn)的偏倚與控制資料分析一、明確目的和類(lèi)型根據(jù)研究提出的問(wèn)題，明確調(diào)查目的；根據(jù)目的確定採(cǎi)用普查還是抽樣調(diào)查。二、確定研究對(duì)象根據(jù)研究目的和實(shí)際情況來(lái)選擇普查某個(gè)區(qū)域內(nèi)的全體居民或其中一部分某一時(shí)點(diǎn)上的流動(dòng)人員某些特殊群體抽樣調(diào)查明確抽樣研究總體保證研究樣本有代表性三、樣本含量決定樣本大小的因素：預(yù)期現(xiàn)患率(P)允許誤差（d）顯著性水準(zhǔn)（α）三、樣本含量計(jì)量資料樣本大小估計(jì)公式計(jì)數(shù)資料樣本大小估計(jì)公式t：統(tǒng)計(jì)學(xué)上的t值d:容許誤差

P：某病現(xiàn)患率Q=1–P四、抽樣方法非隨機(jī)抽樣總體中每個(gè)個(gè)體被抽取的機(jī)會(huì)不均等；例如典型調(diào)查隨機(jī)抽樣遵循隨機(jī)化原則，保證總體中每一個(gè)對(duì)象都有同等機(jī)會(huì)被選入作為研究對(duì)象

四、抽樣方法隨機(jī)抽樣方法：?jiǎn)渭冸S機(jī)抽樣（simplerandomsampling）系統(tǒng)抽樣（systematicsampling）分層抽樣（stratifiedsampling）整群抽樣（clustersampling）多級(jí)抽樣（multi-stagesampling）單純隨機(jī)抽樣也稱(chēng)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，最簡(jiǎn)單、最基本的抽樣方法從總體N個(gè)對(duì)象中，利用抽籤或其他隨機(jī)方法抽取n個(gè)構(gòu)成一個(gè)樣本原則總體中每個(gè)對(duì)象被抽到的概率相等系統(tǒng)抽樣又稱(chēng)機(jī)械抽樣按照一定順序，機(jī)械每隔若干單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。優(yōu)點(diǎn)事先不需要知道總體內(nèi)的單位數(shù)較易進(jìn)行樣本分佈均勻，代表性好缺點(diǎn)樣本可能產(chǎn)生偏性，使結(jié)果產(chǎn)生偏倚分層抽樣先將總體單位按某種特徵分為若干次級(jí)總體（層），然後再?gòu)拿恳粚觾?nèi)進(jìn)行單純隨機(jī)抽樣，組成一個(gè)樣本。整群抽樣指將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣本的抽樣方法。分類(lèi)：?jiǎn)渭冋撼闃佣A段抽樣多級(jí)抽樣指在大型流行病學(xué)調(diào)查中結(jié)合上述幾種抽樣方法。優(yōu)點(diǎn)：充分利用各種抽樣方法的優(yōu)勢(shì)，克服各自的不足，節(jié)省人力、物力缺點(diǎn)：在抽樣之前要掌握各級(jí)調(diào)查單位的人口資料和特點(diǎn)五、確定資料收集的方法通過(guò)測(cè)定或檢查的方法收集直接用調(diào)查表詢(xún)問(wèn)研究對(duì)象注意：暴露的規(guī)定和疾病的標(biāo)準(zhǔn)要明確和統(tǒng)一五、確定資料收集的方法面訪信訪電話訪問(wèn)自填式問(wèn)卷調(diào)查體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查網(wǎng)上調(diào)查六、常見(jiàn)的偏倚與控制偏倚產(chǎn)生的原因：主觀選擇研究對(duì)象任意變換抽樣方法調(diào)查對(duì)象不合作或因種種原因拒絕參加調(diào)查到的對(duì)象均為倖存者，無(wú)法調(diào)查死亡者回答不準(zhǔn)確或回憶不清測(cè)量誤差常見(jiàn)的偏倚選擇偏倚選擇性偏倚無(wú)應(yīng)答偏倚倖存者偏倚資訊偏倚回憶偏倚報(bào)告偏倚測(cè)量偏倚偏倚的控制嚴(yán)格遵照抽樣方法要求，確保隨機(jī)化原則提高研究對(duì)象的依從性和受檢率正確選擇測(cè)量工具和檢測(cè)方法培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)作好資料的復(fù)查、復(fù)核等工作選擇正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，辨析混雜因素及其影響

七、資料分析檢查資料的完整準(zhǔn)確性對(duì)疾病或某健康狀態(tài)按標(biāo)準(zhǔn)歸類(lèi)、核實(shí)按三間分佈進(jìn)行描述是否暴露於研究因素進(jìn)行分組，進(jìn)一步比較分析現(xiàn)況研究的優(yōu)點(diǎn)常用抽樣調(diào)查，其研究結(jié)果有較強(qiáng)的推廣意義，估計(jì)總體的可信度高有來(lái)自同一群體的自然形成的同期對(duì)照組，結(jié)果具有可比性一次調(diào)查可同時(shí)觀察多種因素現(xiàn)況研究的缺點(diǎn)難以確定先因後果的時(shí)相關(guān)系難以獲得發(fā)病率資料研究對(duì)象可能處?kù)杜R床前期而被誤定為正常人，使結(jié)果發(fā)生偏倚第三節(jié)生態(tài)學(xué)研究(ecologicolstudy)概念研究目的研究方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一、概念在群體的水準(zhǔn)上研究某種因素與疾病的關(guān)係，以群體為觀察和分析單位，通過(guò)描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關(guān)係。描述性研究的一種類(lèi)型。二、研究目的提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)評(píng)估人群干預(yù)措施的效果三、研究方法生態(tài)比較研究

Ecologicalcomparisonstudy生態(tài)趨勢(shì)研究

Ecologicaltrendstudy生態(tài)比較研究

觀察不同人群或地區(qū)某種疾病的分佈，然後根據(jù)疾病分佈的差異，提出病因假設(shè)。常用來(lái)比較不同暴露水準(zhǔn)的人群中疾病的發(fā)病率或死亡率，提供病因線索

生態(tài)趨勢(shì)研究

連續(xù)觀察不同人群中某因素平均暴露水準(zhǔn)的改變和(或)某種疾病發(fā)病率、死亡率變化的關(guān)係，瞭解變動(dòng)趨勢(shì)；通過(guò)比較暴露水準(zhǔn)變化前後疾病頻率的變化情況，判斷某因素與某疾病的聯(lián)繫。

四、生態(tài)學(xué)研究的優(yōu)點(diǎn)節(jié)省時(shí)間、人力、物力，出結(jié)果快提供病因線索對(duì)個(gè)體劑量無(wú)法測(cè)量的情況，是唯一可供選擇的方法適用於研究因素暴露變異範(fàn)圍小的情況對(duì)人群干預(yù)措施的評(píng)價(jià)估計(jì)疾病發(fā)展趨勢(shì)

內(nèi)容：佇列研究實(shí)例佇列研究概述佇列研究設(shè)計(jì)與實(shí)施佇列研究資料整理與分析佇列研究常見(jiàn)偏倚及其控制佇列研究的優(yōu)缺點(diǎn)一、實(shí)例20世紀(jì)上半葉英國(guó)肺癌的死亡率呈迅速上升趨勢(shì)，而且與煙草的消耗量有平行關(guān)係。Doll與Hill在1948年開(kāi)始進(jìn)行了病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)病例組（肺癌）吸煙的比例明顯高於對(duì)照組（非肺癌），說(shuō)明吸煙有可能是肺癌的病因。從1951年開(kāi)始，又進(jìn)行了佇列研究，以證實(shí)此病因假設(shè)。他們選擇英國(guó)醫(yī)生作為研究對(duì)象，發(fā)函調(diào)查了59600名醫(yī)生的一般情況與吸煙狀況，按吸煙與否分成暴露組與非暴露組，然後進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄發(fā)病與死亡情況。這個(gè)研究持續(xù)了幾十年。二、佇列研究概述

（一）定義又稱(chēng)定群研究、前瞻性研究、隨訪研究，它是將特定人群按照是否暴露於某因素或暴露程度分成暴露組與非暴露組（對(duì)照組），隨訪適當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，比較兩組或多組之間結(jié)局的差異，以研究暴露因素與結(jié)局之間有無(wú)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。二、佇列研究概述佇列：指有共同特徵或暴露於某一因素的一組人群。（與出生佇列不同）固定佇列（fixedcohort）：指研究人群同時(shí)進(jìn)入佇列，整個(gè)觀察期內(nèi)佇列成員幾乎不發(fā)生變動(dòng)。動(dòng)態(tài)人群(dynamicpopulation):指佇列確定後,新成員可隨時(shí)加入,原有成員也可不斷退出。（二）基本原理圖1

佇列研究示意圖佇列研究的特點(diǎn)

屬於觀察性研究範(fàn)疇。設(shè)立對(duì)照組屬於由“因”到“果”的研究。能驗(yàn)證暴露因素與結(jié)局的因果聯(lián)繫。（三）研究目的1.檢驗(yàn)病因假設(shè)?？赏瑫r(shí)檢驗(yàn)一種暴露與多種結(jié)局之間的聯(lián)繫2.評(píng)價(jià)預(yù)防效果。人群自然實(shí)驗(yàn)，如戒煙減少肺癌的發(fā)生3.研究疾病的自然史。包括個(gè)人與人群的疾病自然史（四）研究類(lèi)型前瞻性佇列研究(prospectivecohortstudy)也稱(chēng)即時(shí)性佇列研究。是佇列研究的基本形式，研究開(kāi)始時(shí)結(jié)局尚未出現(xiàn)。歷史性佇列研究(historicalcohortstudy)又稱(chēng)非即時(shí)性佇列研究或回顧性佇列研究(retrospectivecohortstudy)，研究者根據(jù)已掌握的研究對(duì)象在過(guò)去某個(gè)時(shí)點(diǎn)的暴露情況進(jìn)行分組，研究開(kāi)始時(shí)結(jié)局已經(jīng)出現(xiàn)。雙向性佇列研究（ambispectivecohortstudy）

圖2.佇列研究類(lèi)型示意圖三、佇列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施

（一）確定研究因素暴露因素是在描述性研究和病例對(duì)照研究基礎(chǔ)上確定的。對(duì)暴露因素必須明確規(guī)定，如暴露因素的性質(zhì)、暴露的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度、方式等。最好將暴露定量。應(yīng)明確劃分暴露與非暴露人群的界限以及暴露因素分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。除暴露因素外，還要同時(shí)收集研究對(duì)象的人口學(xué)特徵和可疑混雜因素資料。三、佇列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施

（二）確定研究結(jié)局結(jié)局（outcome）：終極結(jié)果（如發(fā)病或死亡）或中間結(jié)局（如血清抗體、血糖、血脂等達(dá)到某個(gè)水準(zhǔn)）；定性或定量。結(jié)局的判定要有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，並在研究的全過(guò)程中嚴(yán)格遵守。除主要結(jié)局外，可同時(shí)收集多種可能的與暴露有關(guān)的結(jié)局。三、佇列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施

（三）確定研究現(xiàn)場(chǎng)與研究人群

1.研究現(xiàn)場(chǎng):人口相對(duì)穩(wěn)定，便於隨訪；有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件；無(wú)明顯的環(huán)境污染；發(fā)病率較高或暴露率較高；被研究對(duì)象合作，領(lǐng)導(dǎo)支持等。

2.研究人群:（1）暴露人群的選擇:職業(yè)人群:（歷史性佇列研究中常用）特殊暴露人群：如核事故受害者、接受放射線治療的患者。（歷史性佇列研究中常用）一般人群：多用於暴露因素與疾病在人群中常見(jiàn)時(shí)，或觀察一般人群的發(fā)病情況或觀察環(huán)境與疾病的關(guān)係。有組織的人群團(tuán)體：如學(xué)校、機(jī)關(guān)、團(tuán)體的成員。（可增加暴露組和對(duì)照組的可比性）2.研究人群:

（2）非暴露（對(duì)照）人群的選擇:

盡可能保證與暴露組的可比性。內(nèi)對(duì)照：同一研究人群中無(wú)暴露或暴露水準(zhǔn)最低者。（可比性好）平行對(duì)照（外對(duì)照）：在另一非暴露人群中選擇非暴露組。（研究職業(yè)暴露時(shí)常用）總?cè)丝趯?duì)照：指將暴露組與全人群作比較。兩組在時(shí)間、地區(qū)及人口構(gòu)成方面要可）多重（種）對(duì)照：即同時(shí)設(shè)二個(gè)或二個(gè)以上的對(duì)照組。（四）確定佇列大小1.影響樣本大小的因素：非暴露人群或一般人群的發(fā)病率(P0)；暴露人群的發(fā)病率(P1)或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)；要求的顯著性水準(zhǔn)（α值）；通常取α=0.05或α=0.01效力（power）或把握度（1－β）通常取β=0.1，有時(shí)取β=0.22.樣本量估計(jì)的方法查表法(略)公式法:Zα:α的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差；Zβ:β的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差。3.需考慮的問(wèn)題:

抽樣方法:（同現(xiàn)況研究）暴露組與對(duì)照組的比例：對(duì)照組≥暴露組失訪率：一般增加10%的樣本量（五）資料收集與隨訪1.基線資料的收集：暴露狀況：暴露量、暴露時(shí)間、方式等疾病與健康狀況；進(jìn)行病因研究時(shí)，應(yīng)在研究對(duì)象中排除已患有所研究疾病的人其他有關(guān)情況（人口學(xué)資料及混雜因素）。（五）資料收集與隨訪1.基線資料的收集：方法：查閱記錄或檔案；訪問(wèn)研究對(duì)象；體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查；環(huán)境調(diào)查與檢測(cè)。2.隨訪隨訪對(duì)象與方法：應(yīng)對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行隨訪；方法同基線調(diào)查。隨訪內(nèi)容：同基線資料，但重點(diǎn)是結(jié)局。2.隨訪

觀察終點(diǎn)（end-point)：指研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)果。觀察的終止時(shí)間：指整個(gè)研究可以得出結(jié)論的時(shí)間。（與暴露-結(jié)局的聯(lián)繫強(qiáng)度、潛伏期長(zhǎng)短有關(guān)）隨訪的間隔與次數(shù)：依結(jié)局的變化速度、研究的人力、物力等條件而定。（一般慢性病1-2年1次）隨訪者：（六）品質(zhì)控制調(diào)查員的選擇：應(yīng)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、科學(xué)態(tài)度及相關(guān)知識(shí)。調(diào)查員的培訓(xùn)：統(tǒng)一方法和技巧，並進(jìn)行考核。制定調(diào)查員手冊(cè)：包括全部操作程式、注意事項(xiàng)及調(diào)查問(wèn)卷等說(shuō)明。監(jiān)督：包括抽樣復(fù)查、資料檢查、比較分析等。四、佇列研究的資料整理與分析

步驟：資料正確性和完整性檢查；描述性分析:包括:研究對(duì)象的組成及人口學(xué)特徵；隨訪時(shí)間、經(jīng)過(guò)、失訪情況及結(jié)局發(fā)生情況；兩組的可比性及資料的可靠性（偏倚情況）等。推斷性分析：暴露與結(jié)局的聯(lián)繫和聯(lián)繫強(qiáng)度分析。（一）率的計(jì)算

累積發(fā)病率

(cumulativeincidencerate,CI)適用於研究對(duì)象數(shù)量多、人口比較穩(wěn)定、資料整齊的情況。（固定佇列）（一）率的計(jì)算

發(fā)病密度（incidencedensity,ID）或稱(chēng)人時(shí)發(fā)病率。適用於動(dòng)態(tài)人群，分子為隨訪期間發(fā)病人數(shù)，分母則是人年數(shù)。以觀察人時(shí)為單位計(jì)算的發(fā)病率帶有暫態(tài)頻率性質(zhì)，稱(chēng)為發(fā)病密度。

人年的計(jì)算：以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年（精確法）：適用於樣本不太大時(shí)。用近似法計(jì)算暴露人年:適用於大樣本。該法計(jì)算簡(jiǎn)單，但精確性較差。人年數(shù)=平均人口數(shù)×觀察年數(shù)人年的計(jì)算：用壽命表法計(jì)算人年：該法計(jì)算簡(jiǎn)單，並有一定的精確度。規(guī)定：觀察當(dāng)年內(nèi)進(jìn)入佇列、失訪或出現(xiàn)結(jié)局的個(gè)人均作1/2人年計(jì)算。計(jì)算公式：3.標(biāo)化比適用於研究對(duì)象數(shù)量較少，結(jié)局發(fā)生率較低的情況。（在職業(yè)病流行病學(xué)研究中常用）標(biāo)化死亡比（SMR）指被研究人群實(shí)際死亡人數(shù)與以全人口死亡率計(jì)算的預(yù)期死亡人數(shù)之比。

SMR>1危險(xiǎn)因素;SMR<1保護(hù)因素;SMR=1無(wú)聯(lián)繫。3.標(biāo)化比

標(biāo)化比例死亡比（SPMR）計(jì)算公式與SMR相同。以全人口中某病因死亡占全部死亡的比例來(lái)計(jì)算預(yù)期死亡人數(shù)（全人口中某病因死亡占全部死亡的比例×觀察人群全死因死亡數(shù)）。（二）率差異的顯著性檢驗(yàn)當(dāng)樣本量較大，P和（1-P）都不太小時(shí)，樣本率的頻數(shù)分佈近似正態(tài)分佈，可用μ檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。如果率比較低，樣本較小時(shí)，樣本率的頻數(shù)分佈不符合正態(tài)分佈，可用直接概率法、二項(xiàng)分佈或泊松分佈檢驗(yàn)。SMR或SPMR的檢驗(yàn)可用卡方檢驗(yàn)。（三）聯(lián)繫強(qiáng)度（效應(yīng)）的估計(jì)

相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）也稱(chēng)危險(xiǎn)比（riskratio）或率比（rateratio），是反映暴露與發(fā)病/死亡聯(lián)繫強(qiáng)度的指標(biāo)，為暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率之比，說(shuō)明暴露組發(fā)病/死亡危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。

RR值的意義：RR>1危險(xiǎn)因素，RR越大，聯(lián)繫強(qiáng)度越強(qiáng)；RR<1保護(hù)因素；RR越小，聯(lián)繫強(qiáng)度越強(qiáng)；RR=1研究因素與疾病無(wú)聯(lián)繫。RR的點(diǎn)估計(jì)值（樣本值）RR的95%可信區(qū)間（總體範(fàn)圍）：（1）Miettinen法：（2）Woolf法:lnRR的95%可信區(qū)間：其反自然對(duì)數(shù)即為RR的95%可信區(qū)間。2.歸因危險(xiǎn)度（attributablerisk,AR）又稱(chēng)特異危險(xiǎn)度、率差（ratedifference,RD）,指暴露組的發(fā)病率或死亡率（I1）與非暴露組發(fā)病率或死亡率（I0）之差的絕對(duì)值,表示危險(xiǎn)特異地歸因於某暴露因素的程度。

AR與RR的意義不同：RR說(shuō)明暴露者與非暴露者比較增加相應(yīng)疾病危險(xiǎn)的倍數(shù)，具有病因?qū)W意義。AR則一般是對(duì)人群而言，說(shuō)明暴露人群與非暴露人群比較所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病發(fā)生，具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。3.歸因危險(xiǎn)度百分比（AR%)又稱(chēng)病因分值（etiologicfraction,EF），是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因於暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。AR%主要與RR的高低有關(guān)。4.人群歸因危險(xiǎn)度

（populationattributablerisk,PAR）

指總?cè)巳褐邪l(fā)病率或死亡率中歸因於暴露的部分。

PAR=It-I0

5.人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PAR%)也叫人群病因分值（PEF），指總?cè)巳喊l(fā)病率或死亡率中歸因於暴露的部分占總?cè)巳喊l(fā)?。ɑ蛩劳觯┑陌俜直?。

PAR%=(It-I0)/It×100%

(*Pe為人群暴露比例)RR、AR、AR%說(shuō)明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，即暴露的致病作用大小。PAR、PAR%則說(shuō)明暴露的社會(huì)效應(yīng)，即暴露對(duì)人群的危害程度，以及消除這個(gè)因素後可能使人群發(fā)病率或死亡率減少的程度。（既與RR和AR有關(guān)，又與人群中暴露者的比例有關(guān)）（四）劑量反應(yīng)關(guān)係的分析將暴露分為不同水準(zhǔn)來(lái)分析，即計(jì)算各暴露水準(zhǔn)的發(fā)?。ㄋ劳觯┞省⑾鄬?duì)危險(xiǎn)度和率差等指標(biāo)。必要時(shí)，應(yīng)對(duì)率的變化作率的趨勢(shì)性檢驗(yàn)。（五）分層分析把具備某種特徵的人群分成不同的組別，對(duì)各組別的人群進(jìn)行暴露與疾病聯(lián)繫的分析，如按性別、年齡、民族等特徵進(jìn)行分組，以排除這些因素的干擾。分層分析是一種控制混雜因素的方法。（見(jiàn)病例對(duì)照研究）五、佇列研究的偏倚及其控制

（一）常見(jiàn)偏倚的種類(lèi)：

1.選擇偏倚(selectionbias):原因：樣本不是總體的一個(gè)無(wú)偏代表。如：開(kāi)始拒絕參加、檔案丟失或記錄不全、志願(yuàn)者、早期病例未被發(fā)現(xiàn)、抽樣方法不正確等。失訪偏倚（losttofollow-up）:最常見(jiàn)、有時(shí)不可避免。決定因素：（兩組）失訪率、失訪者特徵2.資訊偏倚（informationbias）是在獲取暴露、結(jié)局或其他資訊時(shí)存在系統(tǒng)誤差而造成的偏倚。又稱(chēng)錯(cuò)分偏倚（misclassificationbias），包括：暴露錯(cuò)分、疾病錯(cuò)分。非特異性錯(cuò)分：各組錯(cuò)分程度相同，使RR更趨於1。特異性錯(cuò)分：各組錯(cuò)分程度不同，使RR升高或降低。產(chǎn)生原因：儀器不準(zhǔn)確、檢驗(yàn)或調(diào)查方法不統(tǒng)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、人為造假等。3.混雜偏倚（confoundingbias）指暴露與結(jié)局的聯(lián)繫被其他外部因素所混淆?；祀s因素（confoundingfactor）：特徵：是疾病的危險(xiǎn)因素，又與所研究的暴露有聯(lián)繫,且不是暴露與疾病因果鏈的中間環(huán)節(jié)。導(dǎo)致混雜偏倚的條件：混雜因素在各比較組間分佈不同。常見(jiàn)的混雜因素：年齡、性別、居住地等。（二）常見(jiàn)偏倚的預(yù)防：

1.選擇偏倚的防止：選擇偏倚一旦產(chǎn)生，就很難消除?？刂品椒ǎ涸O(shè)計(jì)時(shí)，要採(cǎi)取正確的抽樣方法、嚴(yán)格選擇研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)?？蛇x擇便於隨訪的人群、採(cǎi)取“知情同意”和擴(kuò)大樣本。實(shí)施中，儘量全面隨訪，避免失訪（失訪率應(yīng)低於10%）。結(jié)論時(shí)，充分估計(jì)失訪對(duì)結(jié)果的影響。（二）常見(jiàn)偏倚的預(yù)防：2.資訊偏倚的防止：調(diào)準(zhǔn)儀器；嚴(yán)格各項(xiàng)檢驗(yàn)或調(diào)查操作；統(tǒng)一、明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)調(diào)查員等。

3.混雜偏倚的防止：設(shè)計(jì)階段：限制、匹配、隨機(jī)化。分析階段：分層分析、多因素分析、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化率等。六、佇列研究的優(yōu)缺點(diǎn)

（一）優(yōu)點(diǎn)資料可靠，一般不存在回憶偏倚;可直接獲得發(fā)病率（死亡率），可直接計(jì)算RR和AR等聯(lián)繫強(qiáng)度指標(biāo)，分析暴露的病因作用;暴露與疾病的時(shí)間關(guān)係明確，偏倚較少，可用於驗(yàn)證病因假設(shè);可研究一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)係;樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定。六、佇列研究的優(yōu)缺點(diǎn)

（二）缺點(diǎn)所需樣本大，研究時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)人力、物力;不適用於發(fā)病率很低的疾病的病因研究;容易產(chǎn)生失訪偏倚;暴露人年計(jì)算工作量大。隨訪過(guò)程中,可能有未知變數(shù)引入人群或已知變數(shù)發(fā)生變化，使分析複雜化。第一節(jié)基本原理

選擇患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水準(zhǔn)的差異，研究該疾病與這個(gè)（些）因素的關(guān)係。

暴露研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特徵，或處?kù)赌撤N狀態(tài)，這些因素或狀態(tài)即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究變數(shù)。病例對(duì)照研究的特點(diǎn)

疾病發(fā)生後進(jìn)行分成病例組與對(duì)照組暴露是由研究對(duì)象從現(xiàn)在對(duì)過(guò)去的回顧由果推因分析暴露與疾病的聯(lián)繫

圖1病例對(duì)照研究原理示意圖調(diào)查方向：收集回顧性資料

比較人數(shù)暴露疾病病例對(duì)照+－+－acbd表1病例對(duì)照研究資料整理表

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc第二節(jié)病例對(duì)照研究的類(lèi)型病例與對(duì)照不匹配病例與對(duì)照匹配（一）病例與對(duì)照不匹配

又稱(chēng)成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對(duì)照，數(shù)量不需成嚴(yán)格的比例關(guān)係，但對(duì)照的數(shù)量等於或多於病例。（二）病例與對(duì)照匹配匹配或稱(chēng)配比(matching)，即要求對(duì)照在某些因素或特徵上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾。分類(lèi)頻數(shù)匹配個(gè)體匹配（二）病例與對(duì)照匹配頻數(shù)匹配（又稱(chēng)成組匹配）匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致。個(gè)體匹配給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，配成對(duì)（pair）或配成伍，使對(duì)照在某些因素或特徵（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同。

（二）病例與對(duì)照匹配

匹配法注意事項(xiàng)慎重選擇匹配因素；可疑病因決不能作為匹配因素；比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超過(guò)1:4；匹配的因素不宜過(guò)多，避免發(fā)生“匹配過(guò)度（overmatching）”增加工作的難度。第三節(jié)實(shí)例年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)係。

研究背景研究步驟研究結(jié)果研究背景

美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在發(fā)現(xiàn)，1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見(jiàn)，而這7例全是腺癌；過(guò)去年齡均大於25歲，而這7例全在15歲～22歲之間研究步驟Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的１例陰道腺癌患者作為病例組每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理後的主要結(jié)果見(jiàn)表1。表2陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較研究結(jié)果研究結(jié)果在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別母親懷孕期間使用過(guò)己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產(chǎn)史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有後兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療結(jié)論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚使她們?cè)谧訉m中的女兒以後發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加。第四節(jié)病例對(duì)照研究的實(shí)施一、提出假設(shè)二、選擇適宜的對(duì)照形式三、病例與對(duì)照的來(lái)源與選擇四、樣本含量的估計(jì)五、資料的來(lái)源與收集一、提出假設(shè)根據(jù)以往疾病分佈研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果並結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)、二、明確研究目的，選擇適宜的對(duì)照形式

原則廣泛探索病因，採(cǎi)用不匹配或頻數(shù)匹配罕見(jiàn)病採(cǎi)用個(gè)體匹配1:R的匹配法，R值不宜超過(guò)4

形式成組比較法匹配法

三、病例與對(duì)照的選擇

基本原則代表性病例能代表總體的病例對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群可比性?xún)山M主要特徵方面無(wú)明顯差異病例的選擇1.要求診斷可靠，儘量使用金標(biāo)準(zhǔn)選擇確診的新病例2.來(lái)源總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例醫(yī)院住院或門(mén)診的病例對(duì)照的選擇1.要求候選對(duì)象必須來(lái)自產(chǎn)生病例的總體對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對(duì)象2.來(lái)源研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例醫(yī)院中患有其他疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等四、樣本含量的估計(jì)有關(guān)參數(shù)估計(jì)方法舉例（一）有關(guān)參數(shù)病例組的暴露率（P1）和對(duì)照組暴露（P0）優(yōu)勢(shì)比（oddsratio,OR）α值把握度1-β（二）方法查表法公式法：近似公式：（三）舉例為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)係，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。已知西安市普通人群中吸煙率P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90。

α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.2

代入公式得：病例組與對(duì)照組，各需28人代入近似公式計(jì)算，所得結(jié)果與原公式接近五、資料來(lái)源與收集（一）資料來(lái)源（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則（三）調(diào)查表（一）資料來(lái)源

醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得對(duì)病例或?qū)φ盏脑?xún)問(wèn)調(diào)查中取得（二）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則含義是資訊傳達(dá)、接受和反映的過(guò)程，是屬於行為科學(xué)的範(fàn)疇，被調(diào)查者要通過(guò)感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過(guò)程來(lái)回答問(wèn)題原則調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專(zhuān)家參加討論調(diào)查員要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督與審查（三）調(diào)查表定義也稱(chēng)“調(diào)查問(wèn)卷”，通過(guò)把擬收集的資料項(xiàng)目目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問(wèn)題的答卷，是資料收集的最主要工具內(nèi)容調(diào)查表的名稱(chēng)、編號(hào)一般專(zhuān)案:姓名、性別、民族等研究專(zhuān)案：研究變數(shù)，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等均衡性檢驗(yàn)計(jì)算OR

分層分析與多因素分析

推論因素與疾病關(guān)聯(lián)第五節(jié)資料整理與分析一、均衡性檢驗(yàn)比較病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特徵方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)。二、計(jì)算OROR又稱(chēng)優(yōu)勢(shì)比，比值比，交叉乘積比指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值公式

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc二、計(jì)算OROR特點(diǎn)與RR一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露者高的程度如果能滿足2個(gè)條件，OR≈RR所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好

（一）成組比較法分析

χ2檢驗(yàn)傳統(tǒng)的四格表的專(zhuān)用公式Ｍantel-Haenszel(M-H)方法OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義

OR95%C.I.=例：食管癌發(fā)病因素的研究（表3）

95%的可信範(fàn)圍是在2.18～3.78之間1.χ2

檢驗(yàn)四格表的專(zhuān)用公式M-H法公式

其中E(α)為a的期望值；V(α)為a的方差

兩種方法計(jì)算結(jié)果一致，表明吸煙與食管癌有聯(lián)繫，但聯(lián)繫強(qiáng)度如何，要計(jì)算OR。2.OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義Miettinen法的OR可信限：結(jié)果表明吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信範(fàn)圍是在2.18～3.78之間（二）1:1配對(duì)資料的分析匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，列成表4的格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)公式表41：1配對(duì)研究中疾病與暴露的關(guān)係

OR95%C.I.=例：食管癌發(fā)病因素的男性研究資料（表5）

表593對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史95%的可信範(fàn)圍是在1.84～10.08之間

表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍,95%的可信範(fàn)圍是在1.84～10.08之間。

分層分析的方法識(shí)別混雜因素進(jìn)行齊性檢驗(yàn)計(jì)算合併OR與χ2值三、混雜因素作用的估計(jì)與分層分析在表3資料886例食管癌病人與對(duì)照中有586例飲酒

χ2=31.9,OR=2.29

因此飲酒與食管癌有聯(lián)繫，而生活中飲酒與吸煙關(guān)係密切，所以飲酒可能是混雜因素分層分析統(tǒng)計(jì)學(xué)估計(jì)其作用大小舉例1.按飲酒與否進(jìn)行分層表6按飲酒與否分層分析食管癌與吸煙的關(guān)係飲酒者中吸煙的OR(2.98)稍高於不分層時(shí)OR(2.87)

不飲酒者中吸煙的OR(1.67)較低表明飲酒是混雜因素，加強(qiáng)吸煙的作用２.進(jìn)行齊性檢驗(yàn)消除飲酒與否的影響，就要計(jì)算這兩組人群合併的χ2與OR值，而在此之前必須先作齊性檢驗(yàn)齊性檢驗(yàn)可參照有關(guān)書(shū)籍兩組人群OR值沒(méi)有明顯差別，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法消除混雜作用影響，求合併OR值，有顯著差異，不宜再計(jì)算合併OR值本例齊性檢驗(yàn)的結(jié)果無(wú)顯著差異3.計(jì)算合併OR與χ2值合併合併表7食管癌與吸煙關(guān)係的病例對(duì)照整理表合併合併

提示合併χ2與合併OR較未調(diào)整的χ2

(55.5)與OR(2.87)為低，但吸煙與食管癌之間仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，能加強(qiáng)吸煙的作用第六節(jié)偏倚及其控制選擇偏倚資訊偏倚混雜偏倚選擇偏倚由於選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象某些特徵上存在差異而引起的誤差資訊偏倚在收集整理資訊過(guò)程中由於測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差混雜偏倚研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由於某個(gè)既與疾病有制約關(guān)係，又與所研究的暴露因素有聯(lián)繫的外來(lái)因素的影響，掩蓋或誇大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)繫選擇偏倚入院率偏倚現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚檢出征侯偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚入院率偏倚也叫Berkson偏倚，當(dāng)利用醫(yī)院病人作為病例和對(duì)照時(shí)，對(duì)照是醫(yī)院的某一部分病人不是全體目標(biāo)人群的一個(gè)隨機(jī)樣本，病例只是該醫(yī)院或某些醫(yī)院的特定病例不是全體病人的隨機(jī)樣本，所以難免產(chǎn)生偏倚，特別是因?yàn)楦鞣N疾病的入院率不同導(dǎo)致病例組與對(duì)照組某些特徵上的系統(tǒng)差異?？刂坪侠淼剡x擇病例與對(duì)照從總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對(duì)照現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚又稱(chēng)奈曼偏倚，如果調(diào)查對(duì)象選自現(xiàn)患病例，即存活病例，可能得到更多的資訊，但是其中很多資訊可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素的病因作用；另一種情況是，某病的倖存者改變了生活習(xí)慣，從而降低了某個(gè)危險(xiǎn)因素的水準(zhǔn)，或當(dāng)他們被調(diào)查時(shí)誇大或縮小了病前生活習(xí)慣上的某些特徵，導(dǎo)致某一因素與疾病的關(guān)聯(lián)誤差?？刂普{(diào)查時(shí)明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例檢出征侯偏倚也稱(chēng)暴露偏倚，病人常因某些與致病無(wú)關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過(guò)高地估計(jì)了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差控制延長(zhǎng)收集病例的時(shí)間，超過(guò)由早期向中、晚期發(fā)生的時(shí)間時(shí)間效應(yīng)偏倚對(duì)於腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開(kāi)始暴露於危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間過(guò)程，因此那些暴露後即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測(cè)手段而被錯(cuò)誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能被選入對(duì)照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差控制儘量採(cǎi)用敏感的疾病早期檢查技術(shù)開(kāi)展觀察期充分長(zhǎng)的縱向調(diào)查

2.資訊偏倚

回憶偏倚調(diào)查偏倚回憶偏倚病例對(duì)照研究主要是調(diào)查研究對(duì)象既往的暴露情況，由於被調(diào)查者記憶失真或不完整造成結(jié)論的系統(tǒng)誤差。原因與調(diào)查時(shí)間和事件發(fā)生的時(shí)間間隔、事件的重要性、被調(diào)查者的構(gòu)成以及詢(xún)問(wèn)技術(shù)有關(guān)控制選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查重視問(wèn)卷的提問(wèn)方式和調(diào)查技術(shù)調(diào)查偏倚來(lái)源調(diào)查對(duì)象調(diào)查者原因病例與對(duì)照的調(diào)查環(huán)境與條件不同調(diào)查技術(shù)、調(diào)查品質(zhì)不高或差錯(cuò)以及儀器設(shè)備的問(wèn)題控制採(cǎi)用客觀指征認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)採(cǎi)取復(fù)查等方法做好品質(zhì)控制檢查條件儘量一致使用的檢查儀器應(yīng)精良混雜偏倚特點(diǎn)不易識(shí)別，不易確定，需認(rèn)真細(xì)緻地去解決控制的方法匹配法分層分析法多因素分析第七節(jié)病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)樣本量小，病例易獲取，工作量不大，所需人力、物力較少，易於進(jìn)行，出結(jié)果快可同時(shí)對(duì)一種疾病的多種病因進(jìn)行研究適合於對(duì)病因複雜、發(fā)病率低、潛伏期長(zhǎng)的疾病可以對(duì)治療措施的療效與副作用做出初步評(píng)價(jià)第七節(jié)病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)

缺點(diǎn)

易受回憶偏倚的影響選擇合理的對(duì)照較困難結(jié)果的可靠性不如佇列研究不能計(jì)算暴露與無(wú)暴露人群的發(fā)病率第八節(jié)新的研究類(lèi)型巢式病例對(duì)照研究病例-佇列研究巢式(套式、嵌入式)病例對(duì)照研究nestedcasecontrolstudy按佇列研究的方式進(jìn)行，收集每個(gè)佇列成員的暴露資訊及有關(guān)混雜因素，確定隨訪期內(nèi)發(fā)生的病例作為病例組，對(duì)照來(lái)自同一佇列，然後進(jìn)行病例對(duì)照研究。病例-佇列研究（case-cohortstudy）又稱(chēng)病例參比式研究（case-basereferencestudy）原理研究開(kāi)始時(shí)在佇列中隨機(jī)選取一組樣本作為對(duì)照，觀察結(jié)束時(shí)，佇列中出現(xiàn)被研究疾病的所有病例作為病例組特點(diǎn)可以同時(shí)研究幾種疾病，不同的疾病有不同的病