機(jī)械通氣基本模式

機(jī)械通氣基本模式淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肺病科金海浩博士主要內(nèi)容呼吸機(jī)基本原理機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍機(jī)械通氣的應(yīng)用指征常用的機(jī)械通氣模式常用參數(shù)設(shè)置撤機(jī)呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)

連接管道連接呼吸機(jī)和患者的管道動(dòng)力和氣源提供壓縮空氣和氧氣的混合氣體主機(jī)是呼吸機(jī)的核心，起控制呼吸作用

基本原理基本原理機(jī)械通氣的基本目的維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。減少呼吸肌的作功。肺內(nèi)霧化吸入治療。預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）使萎縮的肺泡復(fù)張應(yīng)用范圍心肺復(fù)蘇呼吸衰竭大手術(shù)后的呼吸支持麻醉和術(shù)中應(yīng)用使用指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有下列情況存在時(shí)，宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行人工通氣，不要等到呼吸心跳瀕臨停止甚至已停止再考慮機(jī)械通氣:①嚴(yán)重呼吸衰竭和ARDS病人經(jīng)積極治療，情況無改善甚至惡化者；②呼吸型態(tài)嚴(yán)重異常：成人呼吸頻率>35~40次/分或6~8次/分，或呼吸不規(guī)則、自主呼吸微弱或消失;③意識(shí)障礙；④嚴(yán)重低氧血癥，PaO2≤50mmHg，且經(jīng)過高濃度氧療仍≤50mmHg；⑤PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降。使用指征

項(xiàng)目正常值需要人工呼吸值呼吸頻率（RR）12-20次/分>35次/分或<6次/分潮氣量（VT）5-15ml/Kg<5ml/Kg

肺活量60-80ml/Kg<10ml/Kg

動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）80-100mmHg<60mmHg(面罩吸氧后)

動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）35-45mmHg>60mmHg

死腔指數(shù)（VD/VT）0.3>0.6

最大吸氣壓（MIF）75-100cmH2O<25cmH2O指征：可從呼吸功能、氧交換與肺通氣三因素來考慮禁忌癥適應(yīng)癥擴(kuò)大,禁忌癥范圍明顯縮小。以往急性心梗禁忌，現(xiàn)適應(yīng)癥；氣胸縱隔氣腫屬禁忌癥，胸腔引流，可照常進(jìn)行。禁忌癥也與執(zhí)行者具有的通氣治療條件及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。呼吸機(jī)的連接方式常用的通氣模式機(jī)械控制通氣（ControlMechanicalVentilation

CMV）輔助/控制通氣（Assisted/ControlVentilation

A/C）同步間歇指令通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation

SIMV）壓力支持通氣（PressureSupportVentilation

PSV）壓力控制通氣（Pressure

ControlVentilationPCV）呼氣末正壓通氣（PositiveEnd-ExpiratoryPressure

PEEP）持續(xù)正壓氣道通氣（ContinuousPositiveAirwayPressureCPAP）機(jī)械控制通氣（ControlMechanicalVentilation

CMV）是臨床出現(xiàn)最早的，也是最普遍的通氣模式，也是目前機(jī)械通氣最基本的模式。在吸氣時(shí)由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將預(yù)設(shè)容量的氣體送入肺內(nèi)，氣道壓力升高；呼氣時(shí)肺內(nèi)氣體靠胸肺彈性回縮，排出體外，氣道壓力回復(fù)至零。呼吸頻率和潮氣量完全由呼吸機(jī)決定，是一種完全的呼吸支持模式。其吸氣相是定時(shí)啟動(dòng)的，與病人的自主呼吸周期無關(guān)，即是非同步的。用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸。但是，目前多數(shù)呼吸機(jī)配置了同步裝置，使得CMV轉(zhuǎn)變成下面要介紹的輔助/控制通氣（Assisted/ControlVentilationA/C）機(jī)械控制通氣（CMV）輔助/控制通氣（Assisted/ControlVentilation

A/C）A/C可保持呼吸機(jī)工作與病人呼吸同步，以利病人呼吸恢復(fù)，并減少病人做功。A/C可自動(dòng)轉(zhuǎn)換，當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。當(dāng)病人無自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較少，不足以觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換成控制模式。A/C適用于需完全呼吸支持的病人。A/C模式壓力時(shí)間曲線P53t

機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定,非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機(jī)時(shí)用同步間斷指令呼吸（SynchronizeIntermittentMandatoryVentilationSIMV）SIMV模式壓力時(shí)間曲線P53t同步間斷指令呼吸（SIMV)若病人不能切換呼吸機(jī)，則A/C模式和SIMV是同一種呼吸模式。SIMV主要用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過渡，也可以用于一般的常規(guī)通氣，如部分呼吸相對(duì)平穩(wěn)的情況下，應(yīng)用于脫機(jī)前準(zhǔn)備時(shí)，可將SIMV模式的呼吸次數(shù)由正常逐漸減少，直到完全脫機(jī)。一般當(dāng)指令呼吸次數(shù)降至4~5次/分時(shí)，若病人仍可保持較好的氧和狀態(tài)，即可以進(jìn)行脫機(jī)。壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)壓力支持通氣時(shí)，以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動(dòng)作。呼吸機(jī)只有對(duì)病人呼吸動(dòng)作產(chǎn)生反應(yīng)時(shí)，才進(jìn)行呼吸，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警。當(dāng)吸氣流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時(shí)（如5L/min或25%呼呼氣風(fēng)流速），呼吸周期切換為呼氣相。PSV時(shí)，潮氣量、呼吸時(shí)間、呼吸次數(shù)均可以變化。潮氣量取決于壓力支持水平、肺機(jī)械運(yùn)動(dòng)、病人吸氣用力情況等。PSV的主要優(yōu)點(diǎn)是減少膈肌的疲勞和呼吸做功。PSV是一種輔助通氣方式，預(yù)置壓力水平較難，可能發(fā)生通氣不足或過度，呼吸運(yùn)動(dòng)或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用。壓力支持通氣（PSV）PSV壓力時(shí)間曲線P5t壓力控制通氣（PressureControlVentilation

PCV）壓力控制通氣時(shí)氣道壓力迅速升高至預(yù)設(shè)峰壓，后接一個(gè)遞減流量波形以維持氣道壓力于預(yù)設(shè)水平。降低氣道峰壓，減少氣道壓發(fā)生的危險(xiǎn)性。氣體分布更加均勻，改善氣體交換。壓力控制通氣（PCV）適用于兒童，適用于有瘺道的病人。PCV時(shí)，若肺順應(yīng)性或氣道阻力發(fā)生改變時(shí)，通氣量會(huì)發(fā)生變化。所以，該通氣模式應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并保持報(bào)警系統(tǒng)工作正常。呼氣末正壓通氣（PositiveEnd-ExpiratoryPressure

PEEP）控制呼氣末、氣道壓力不降低至零，而保持一定的正壓水平。產(chǎn)生的原理是借助PEEP閥，在呼氣相使氣道壓力仍保持一定正值。作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷，張開已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比，減少分流量有提高血氧分壓的效果呼氣末正壓通氣（PEEP）使用PEEP時(shí)胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量常用范圍5--19cmH2O持續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuouspositiveairwaypressureCPAP)病人有自主呼吸的情況下，在整個(gè)呼吸周期，由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于呼吸氣流。CAPA時(shí)，吸氣由于正壓氣流大于吸氣氣流，病人吸氣省力，自覺舒服，呼氣相氣道內(nèi)正壓，氣道PEEP的作用。呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣?？捎糜诓骞懿∪?，在脫機(jī)前使用。CPAP壓力時(shí)間曲線P53t

呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置呼吸頻率：8-18次/分，一般為12次/分。COPD及ARDS者例外。

潮氣量：8-15ml/kg體重，根據(jù)臨床及血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整。

吸/呼比：一般將吸氣時(shí)間定在1，吸/呼比以1：2-2.5為宜，限制性疾病為

1：1-1.5，心功能不全為1：1.5，ARDS則以1.5-2：1為宜（此時(shí)為反比呼吸，以呼氣時(shí)間定為1）。

吸氣流速（Flow）:成人一般為30-70ml/min。安靜、入睡時(shí)可降低流速；發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。

吸入氧濃度（FiO2）：長(zhǎng)時(shí)間吸氧一般不超過50%-60%。

呼氣末壓力（P）：常規(guī)＜50cmH2O，肺保護(hù)時(shí)＜35cmH2O參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鰵獾缐毫π墓δ芎脱獨(dú)饬鲃?dòng)力學(xué)狀況監(jiān)測(cè)氣道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃