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注意：申報人填報電子版并完成打印后，按要求蓋章，并在每頁簽字。請將本頁復印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。第33屆陜西省青少年科技創(chuàng)新大賽青少年科技創(chuàng)意比賽項目申報書項目名稱：申報者：所在學校（全稱）： 輔導教師：（重要提醒：以上四項信息請申報者認真核實，證書以此為準）項目所屬研究領域：（請在確認的學科上劃“V”□數(shù)學（MA）□物理與天文學（PA□化學（CH）□生命科學（LS）□能源科學（ES）□醫(yī)學與健康學（ME）□環(huán)境科學與工程（EE）□計算機科學（CS）□工程學（EN）□行為和社會科學（SO）參賽類別：（請分別在確認的類別上劃“V”□初中項目□初中項目□高中項目

A、申報者與輔導教師情況說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況申報者姓名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼碼參賽類別□小學組□初中組□高中組年級學校全名通訊地址郵編移動電話郵箱輔導教師姓名性別工作單位職務職稱移動電話郵箱B、申報者確認事宜申報者確認事宜我確認已認真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我確認所有申報資料屬實。我授權主辦單位競賽結束之后無償合理使用相關申報材料（包括公開出版等）同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權利。我完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名（手寫）： 監(jiān)護人簽名（手寫）：年月日 年月日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護人須簽名確認才能參賽。C、學校確認資格確認上述申報者為我校在校學生。班主任簽名（手寫）： 學校蓋章學校校長（負責人）簽名（手寫）： 年 月 日D、申報作品

F、市級組織機構審查以及推薦意見市級組織機構審查以及推薦意見該項目參加了 年 月 日在 市（區(qū)）第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽創(chuàng)意比賽項目評選。我們已要求該項目作者所在學校及其上級主管部門對該項目做了資格審定，申報內(nèi)容屬實。同意上報參加第 屆陜西省青少年

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