2015年NCCN-宮頸癌臨床實踐-(2)課件

《2015年NCCN宮頸癌臨床實踐指南》解讀1整理課件ppt新版本的主要更新（1）新增拓撲替康、紫杉醇、貝伐單抗為復發(fā)或轉移性宮頸癌的一線化療方案。（2）新增中危因素（即腫瘤較大、侵犯宮頸間質、淋巴脈管間隙陽性）患者術后加用盆腔外照射放療的適應證。間質浸潤分淺、中、深1/3，腫瘤大小根據(jù)觸診實際直徑區(qū)分。2整理課件ppt新版本的主要更新3）對不保留生育功能ⅠA1期錐切切緣陽性的處理更加明確，需區(qū)分切緣的病理性質。切緣陽性為（CIN）者建議行筋膜外全子宮切除術。切緣為癌者建議直接行改良廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除術。也可再次錐切確定浸潤深度，然后選擇進一步處理。3整理課件ppt新版本的主要更新（4）手術類型原來采用Piver分型，現(xiàn)采用QM分型：簡單-筋膜外子宮切除術（Ⅰ型）修改為A型，改良廣泛性子宮切除術（Ⅱ型）修改為B型，廣泛性子宮切除術（Ⅲ型）修改為C型。4整理課件ppt分期仍采用FIGO2009臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計劃，但不改變原來的分期。手術分期尚未引入分期中。臨床檢查包括、體檢、宮頸活檢或錐切、全血細胞計數(shù)（包括血小板）和肝腎功能。懷疑膀胱或直腸侵犯時應用膀胱鏡或直腸鏡5整理課件ppt宮頸癌手術分期及評估原則微小浸潤癌即ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤者，保留生育功能者可行錐切（切緣需陰性），不保留生育功能者可行單純子宮切除。有淋巴脈管間隙浸潤者，錐切加腹腔鏡下盆腔前哨淋巴結（SLN）顯影和淋巴切除是合理的策略。6整理課件ppt宮頸癌手術分期及評估原則廣泛性子宮切除術加雙側盆腔淋巴結切除術（有或無前哨淋巴結定位）是ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期不保留生育功能患者首選的治療方法。廣泛性子宮切除術較單純子宮切除術切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段（ⅠA2期1~2cm，ⅠB1或ⅡA1期切除陰道的1/4或1/3），此外，還切除盆腔淋巴結，必要時切除腹主動脈旁淋巴結。7整理課件ppt宮頸癌手術分期及評估原則ⅠA2期或ⅠB1期病灶直徑≤2cm需要保留生育功能者經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術加腹腔鏡下淋巴結切除（有或無前哨淋巴結定位）宮頸、陰道上段及支持韌帶的切除范圍同B型廣泛性子宮切除術，但保留子宮體ⅠB1期病灶直徑2~4cm的患者。經(jīng)腹廣泛性宮頸切除術較經(jīng)陰道手術能切除更多的宮旁組織手術方法類似C型廣泛性子宮切除術。8整理課件ppt適應癥目的子宮體卵巢宮頸陰道切緣子宮切除類型單純子宮切除(A型）1A1期微小浸潤切除選擇性切除切除不切除改良廣泛子宮（B型）1A1期伴脈管浸潤和1A2期小病灶切除選擇性切除切除切除1-2cm保留神經(jīng)的廣泛子宮（C型）1B1-2期和選擇性ⅡA期大病灶切除選擇性切除切除切除陰道上1/4—1/3宮頸切除術類型單純宮頸切除術HSIL和1A1期微小浸潤并保留生育功能切除保留切除不切除廣泛宮頸1A2期和1B1期鱗癌＜2cm選擇性1A2期和1B1期并保留生育功能切除保留切除切除陰道上1/4—1/39整理課件ppt輸尿管主韌帶宮骶韌帶膀胱直腸手術途徑子宮切除單純子宮切除(A型）不涉及貼近子宮及宮頸旁切斷宮頸旁切斷分離至宮頸外口未涉及開腹或腹腔鏡改良廣泛子宮（B型）通過闊韌帶打隧道輸尿管進入闊韌帶處切斷部分切除分離至陰道上段分離至宮頸下開腹或腹腔鏡或機器人保留神經(jīng)的廣泛子宮（C型）通過闊韌帶打隧道骨盆壁處切斷緊貼骶骨韌帶陰道中段陰道中下段開腹或腹腔鏡或機器人宮頸切除類型單純宮頸切除術未涉及宮頸旁切斷宮頸旁切斷腹膜反折腹膜反折經(jīng)陰道廣泛宮頸通過闊韌帶打隧道緊貼骶骨切斷緊貼骶骨切斷腹膜反折腹膜反折上方經(jīng)陰道或開腹或腹腔鏡或機器人10整理課件ppt宮頸癌手術分期及評估原則ⅡB期及以上的晚期病例盆腔廓清術可能可以治愈放療后盆腔中心性復發(fā)或持續(xù)存在的病灶。術前需明確是否存在遠處轉移。如果復發(fā)僅限于盆腔，可進行手術探查。未侵犯盆壁及淋巴結者可切除盆腔器官。根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔器官切除術11整理課件ppt宮頸癌手術分期及評估原則前哨淋巴結顯影在經(jīng)選擇的Ⅰ期子宮頸癌患者手術治療中，已經(jīng)被廣泛應用，以減少淋巴結切除，但是否常規(guī)使用該技術仍然存在爭議。盡管這一技術也被用于直徑達4cm的腫瘤，但腫瘤直徑<2cm時檢測率和顯影效果最好。前哨淋巴結通常位于髂外血管內側、側臍韌帶外側或閉孔窩的上部分。顯像的關鍵技術是嚴格按照下面的前哨淋巴結檢測流程：切除所有顯影的淋巴結（這些淋巴結如HE染色無轉移，病理專家需采用更高級的檢測技術）→切除任何可疑淋巴結（不論有沒有顯影）→一側沒有顯影淋巴結時，切除該側髂內和髂外等高危淋巴結→腫瘤和宮旁組織整塊切除12整理課件ppt宮頸癌的放療原則外照射放療（external-beamradiationtherapy，EBRT）以CT為基礎的放療計劃輔以適形擋板是進行EBRT的標準方案。判斷腫瘤有無浸潤周圍軟組織和宮旁組織時，MRI的效果最佳。如果患者未接受手術，PET有助于判斷淋巴結有無轉移13整理課件ppt宮頸癌的放療原則（外照射）如果有肉眼可見病灶，EBRT除需覆蓋整個病灶外，還需包括宮旁組織和宮骶韌帶、骶前淋巴結及其他可能發(fā)生轉移的淋巴結，還要覆蓋一定范圍正常陰道組織（至少在病灶外3cm）。如果手術未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移或影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，放療野體積需要包括髂外淋巴結、髂內淋巴結和閉孔底部。如果發(fā)生淋巴結轉移的風險較大（如腫瘤體積較大、可疑或發(fā)現(xiàn)真骨盆下段有異常淋巴結），放療野還需要覆蓋髂總淋巴結區(qū)。如果發(fā)生髂總或腹主動脈旁淋巴結轉移，則需要進行延伸野放療，放療野需包括腹主動脈旁，上界達到腎血管水平（放療野可能需要進一步向頭側延伸，以包括受累淋巴結）。14整理課件ppt宮頸癌的放療原則治療鏡下微小淋巴結轉移灶時，放療劑量約為45Gy（分割放療時，常規(guī)每天1.8～2.0Gy），如果存在大塊局限性病灶，則需要追加高度適形放療，劑量為10～15Gy。多數(shù)接受EBRT的宮頸癌患者，在放療期間會接受同期含鉑方案化療（單藥使用順鉑或順鉑+5-Fu）。15整理課件ppt宮頸癌的放療原則對于子宮已切除以及需要腹主動脈旁淋巴結放療的患者，調強放療和其他高度適形放療技術有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。對于因局部淋巴結腫大而需要接受大劑量放療的患者，這些技術同樣有效。但是，對于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應將調強放療等適形技術作為首選，仍應選擇近距離照射作為主要治療方式。在使用調強放療等適形放療技術時，應尤其重視放療計劃的設計，注重細節(jié)、保證計劃具有重復性。準確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時內臟器官的運動、軟組織的形變、定期進行物理質量控制是成功應用適形技術的重要保證16整理課件ppt放療原則（近距離放療）近距離放療前使用MRI有助于檢測出殘余腫瘤幾何形狀。如果患者需接受EBRT，多數(shù)情況下可在放療后期進行近距離放射治療，這時腫瘤體積已明顯縮小，近距離放療器械容易到達合適的位置。部分極早期患者（如ⅠA2期），單用近距離放療即可治愈。如果腫瘤形態(tài)較特殊，無法進行近距離放療，這時最好進行間質插植放療。子宮已切除的患者（尤其是陰道黏膜切緣陽性或近切緣的患者）可通過使用陰道圓筒完成EBRT增強放療。體部立體定向放射治療（SBRT）并非是一種可替代近距離放療的恰當方法。17整理課件ppt初治病例的根治性放療根治性EBRT的總放療劑量多數(shù)為45Gy（40～50Gy）。EBRT給予的放療體積是依據(jù)手術或影像學檢查確定的淋巴結狀態(tài)而決定的。聯(lián)合使用近距離放療時，原發(fā)宮頸病灶接受到的劑量將增加，增加的劑量為A點30～40Gy（通過LDR等劑量技術），這時A點接受的總劑量（指南推薦）可達到80Gy（宮頸病灶體積較?。┗颉?5Gy（宮頸病灶體積巨大）。對于明顯增大且未切除的淋巴結，需要使用高度適形EBRT追加放療，額外給予10～15Gy。當放療劑量較大，尤其使用EBRT時，需要特別注意正常組織能接受的放療耐受劑量，應嚴格控制位于高劑量區(qū)內正常器官接受的劑量，避免過量照射。18整理課件ppt子宮切除術后的輔助放療子宮切除術后病理學檢查發(fā)現(xiàn)高危因素時要進行術后輔助放療。放療野需要包括：陰道殘端上3～4cm、宮旁組織和鄰近淋巴結基底部（如髂外淋巴結和髂內淋巴結）。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，放療野的上界則需要外延。推薦進行標準分割放療，劑量為45～50Gy。如果發(fā)現(xiàn)明顯增大的淋巴結，需要通過高度適形EBRT（縮小放療體積）追加放療劑量10～15Gy。當放療劑量較大尤其是進行EBRT時，需要注意在高劑量區(qū)域內正常組織接受的放療量，以避免放療劑量過量。19整理課件ppt宮頸癌的化療原則宮頸癌的全身化療適用于轉移病例及復發(fā)病例、不適合放療或手術者。一線聯(lián)合化療聯(lián)合化療如順鉑、紫杉醇、貝伐單抗（1類），GOG169進行了順鉑、紫杉醇和順鉑相比較，前者優(yōu)于順鉑單藥。GOG179針對順鉑、拓撲替康與順鉑單藥比較。拓撲替康組合方案被證明優(yōu)于順鉑單藥。（FDA）已經(jīng)批準順鉑、拓撲替康用于晚期宮頸癌。順鉑、紫杉醇或卡鉑、紫杉醇治療方案因毒性較低更易于管理。GOG204對4種順鉑雙藥方案（順鉑、紫杉醇，順鉑、拓樸替康，順鉑、吉西他濱，順鉑、長春瑞濱）進行了比較認為，順鉑、紫杉醇優(yōu)于其他方案。而且血小板減少癥和貧血的發(fā)生率低20整理課件ppt宮頸癌的化療原則GOG240研究了含貝伐單抗的聯(lián)合化療方案（順鉑、紫杉醇、貝伐單抗或拓樸替康、紫杉醇、貝伐單抗）。接受貝伐單抗的患者總生存期改善（17.0個月vs.13.3月，P=0.004）。而拓樸替康、紫杉醇（2A類）未顯示出優(yōu)于順鉑、紫杉醇。雖然貝伐單抗導致了更高的毒性（例如，高血壓，血栓栓塞事件和胃腸瘺），但不具有統(tǒng)計學意義。FDA最近批準貝伐單抗與紫杉醇和順鉑或拓撲替康合用治療持續(xù)性、復發(fā)性或轉移性子宮頸癌。21整理課件ppt宮頸癌的化療原則初步數(shù)據(jù)表明，卡鉑、紫杉醇（2A類）較順鉑、紫杉醇用于轉移或復發(fā)性宮頸癌療效相當而且提高耐受性，便于毒性反應的管理。毒性低的卡鉑為基礎的方案似乎是一個同樣有效的、替代順鉑為基礎用于治療復發(fā)或轉移性宮頸癌的方案。22整理課件ppt宮頸癌的化療原則單藥順鉑是最有效的化療單藥，被推薦作為一線單藥化療治療復發(fā)或轉移性宮頸癌患者。對于無法接受手術或者放射治療的復發(fā)患者，單藥順鉑、卡鉑或紫杉醇姑息化療都是合理的治療方法。其他已被證實有效或能延長無進展生存期（PFS）可用于二線治療的藥物包括：貝伐單抗、多西他賽、氟尿嘧啶（5-FU）、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓樸替康、培美曲塞（3級證據(jù)）和長春瑞濱（3級證據(jù)）。其他藥物如疫苗及靶向治療療效尚不確切。23整理課件ppt各期宮頸癌的初始治療方法ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤建議錐切。保留生育功能者如錐切切緣陰性（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術后隨訪觀察。如切緣陽性，再次錐切或行廣泛性宮頸切除術。不保留生育功能者切緣陰性并有手術者禁忌證，可觀察隨訪。切緣陰性無手術禁忌證者建議行筋膜外子宮切除術。切緣陽性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術，切緣為癌者建議行改良廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除術（證據(jù)等級為2B），可考慮行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。也可考慮重復錐切以明確浸潤深度。24整理課件ppt各期宮頸癌的初始治療方法ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2期保留生育功能者推薦：（1）廣泛性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。（2）也可以行錐切+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。切緣陰性者（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術后隨訪觀察。切緣陽性者，再次錐切或行廣泛性宮頸切除術。25整理課件ppt

行保留生育功能術后患者如有持續(xù)性（HPV）感染或持續(xù)性不正常陰道細胞學涂片，或者要求手術切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。不保留生育功能者可選擇：（1）改良廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除術±主動脈旁淋巴結取樣（證據(jù)等級為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。（2）盆腔放療+近距離放療（A點劑量為70～80Gy）。26整理課件ppt各期宮頸癌的初始治療方法ⅠB1和ⅡA1期需要保留生育功能的ⅠB1期鱗癌患者，推薦行廣泛性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣。可考慮行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者，并可選擇經(jīng)陰道行廣泛性宮頸切除術。腫瘤直徑2~4cm者，應行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的廣泛性宮頸切除術。宮頸小細胞神經(jīng)內分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。不保留生育功能者：（1）廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（1級證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結顯影（證據(jù)等級為2B）。（2）盆腔放療+陰道近距離放療（A點總劑量80～85Gy）±順鉑為基礎的同期化療。27整理課件ppt各期宮頸癌的初始治療方法ⅠB2和ⅡA2期：（1）盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點劑量≥85Gy（1級證據(jù)）。（2）廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（2B級證據(jù)）。（3）盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A點劑量75～80Gy，放療結束后行輔助性子宮切除術（3級證據(jù)）。以上3種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第3種選擇同期放化療之后進行輔助性子宮切除術可減少盆腔復發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結束后仍有腫瘤殘留的患者。28整理課件ppt各期宮頸癌的初始治療方法ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期可選擇手術分期，也可先進行CT、MRI、PET等影像學評估。選擇先行影像學檢查者，若影像學未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療；影像學發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結可考慮穿刺活檢。若盆腔淋巴結陽性且主動脈旁淋巴結陰性時，（1）盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）±主動脈旁淋巴結放療。（2）腹膜外或腹腔鏡淋巴結切除術，當主動脈旁淋巴結陰性時，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級證據(jù)）；主動脈旁淋巴結陽性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。29整理課件ppt影像學檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結和主動脈旁淋巴結均陽性可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結切除術，術后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學檢查發(fā)現(xiàn)有遠處轉移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實轉移，然后進行全身治療±個體放化療。30整理課件ppt手術分期是指先通過腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除術（均為2B級證據(jù)），若淋巴結陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級證據(jù)）。若淋巴結陽性，應根據(jù)陽性淋巴結所處的位置做進一步處理：（1）盆腔淋巴結陽性但主動脈旁淋巴結陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1級證據(jù)）。（2）主動脈旁淋巴結陽性者，可先行影像學檢查，確定無其他遠處轉移時，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。如果有遠處轉移，在可疑處活檢，活檢陰性時行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽性者行全身治療±個體放化31整理課件ppt術后輔助治療輔助治療取決于手術發(fā)現(xiàn)及分期。沒有淋巴結轉移、宮旁浸潤及切緣陰性者，可以觀察或確定術后是否存在中危因素增加盆腔放療（1級證據(jù)）±順鉑同期化療（化療為2B級證據(jù)）。中危因素采用“Sedlis標準”，該標準是2015指南新增內容，明確了以往模糊不清的中危因素術后放療指征，對今后的臨床選擇有較大的指導意義。32整理課件ppt

Sedlis標準

（根治性術后淋巴結、切緣和宮旁陰性者輔助放療）淋巴脈管間隙浸潤間質浸潤腫瘤直徑（臨床觸診）+深1/3任何大小+中1/3≥2cm+淺1/3≥5cm—中或深1/3≥4cm33整理課件ppt術后輔助治療淋巴結陽性、切緣陽性和宮旁浸潤被認為是“高危因素”。具備任何一個“高危因素”均推薦術后補充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增加療效。主動脈旁淋巴結陽性者，可行胸部CT或PET，如無其他遠處轉移，行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療；如合并遠處轉移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療，活檢陽性者則采用全身治療±個體放化34整理課件ppt最近的數(shù)據(jù)表明，早期宮頸癌患者進行前哨淋巴結檢測有助于減少盆腔淋巴切除術。但NCCN認為該技術作為常規(guī)尚未成熟，還需要進行大的前瞻性臨床研究。35整理課件ppt意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌治療意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌。對這些病例的處理包括病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測?？蛇x擇的影像學檢查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。對于ⅠB1期或更小的腫瘤，不需常規(guī)進行影像學檢查。36整理課件ppt意外發(fā)現(xiàn)