骨盆骨折的分型及護(hù)理

骨盆骨折的分型及護(hù)理

骨盆由左、右髖骨和骶、尾骨以及其間的骨連接構(gòu)成。骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，多由直接暴力骨盆擠壓所致。低能創(chuàng)傷所造成的骨盆骨折多為穩(wěn)定性骨折，多發(fā)生于老年人跌倒及低速車禍，或未成年人及運(yùn)發(fā)動(dòng)髂前上棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，前者因縫匠肌，后者因腘繩肌猛力收縮所致，而高能外力所造成的骨折多為不穩(wěn)定骨折。目前國(guó)際上常用的骨盆骨折分類為：1.Young&Burgess分類〔1〕別離型〔APC〕由前后擠壓傷所致，常見(jiàn)恥骨聯(lián)合別離，嚴(yán)重時(shí)造成骶髂前后韌帶損傷占骨盆骨折的21%；根據(jù)骨折嚴(yán)重程度不同又分為I、II、III三個(gè)亞型;〔2〕壓縮型〔LC〕由側(cè)方擠壓傷所致，常造成骶骨骨折〔側(cè)前方擠壓〕及半側(cè)骨盆內(nèi)旋〔側(cè)前方擠壓〕，占骨盆骨折的49%；也根據(jù)骨折嚴(yán)重程度不同又分為I、II、III三個(gè)亞型;〔3〕垂直型〔VS〕剪切外力損傷，由垂直或斜行外力所致，常導(dǎo)致垂直或旋轉(zhuǎn)方向不穩(wěn)定占骨盆骨折的6%；〔4〕混合外力〔CM〕側(cè)方擠壓傷及剪切外力損傷，導(dǎo)致骨盆前環(huán)及前后韌帶的損傷占骨盆骨折的14%。該分類的優(yōu)點(diǎn)是有助于損傷程度的判斷及對(duì)合并損傷的估計(jì)可以指導(dǎo)搶救判斷預(yù)后，根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，別離型骨折合并損傷最嚴(yán)重，死亡率也最高，壓縮型次之，垂直型較低；而在出血量上的排序依次是別離型、垂直型、混合型、壓縮型。2.Tile's/AO分類〔1〕A型穩(wěn)定，輕度移位；

〔2〕B型縱向穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，前方及盆底結(jié)構(gòu)完整；

B1前后擠壓傷，外旋，恥骨聯(lián)合>2.5cm—骶髂前韌帶+骶棘韌帶損傷；

B2.側(cè)方擠壓傷，內(nèi)旋；B2.1側(cè)方擠壓傷，同側(cè)型；

B2.2側(cè)方擠壓傷，對(duì)側(cè)型；

B3雙側(cè)B型損傷；〔3〕C型旋轉(zhuǎn)及縱向均不穩(wěn)定〔縱向剪力傷〕；C1.單側(cè)骨盆；C1.1髂骨骨折；

C1.2骶髂關(guān)節(jié)脫位；

C1.3骶骨骨折；

C2.雙側(cè)骨盆；

C3.合并髖臼骨折。骨盆骨折并發(fā)癥〔1〕出血性休克骨折斷端的出血及前方結(jié)構(gòu)損傷造成骶前靜脈叢破裂為休克的主要原因，大血管破裂較少，僅占10-15%，其它原因?yàn)殚_(kāi)放傷口、血?dú)庑?、腹腔?nèi)出血、長(zhǎng)骨骨折等?！?〕腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，血液供給豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的病癥。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查?！?〕尿道或膀胱損傷對(duì)骨盆骨折的病人應(yīng)經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合別離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高?！?〕直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見(jiàn)的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，那么可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染?！?〕神經(jīng)損傷多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿前方及足外側(cè)局部感覺(jué)喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，予后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷予后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。急救護(hù)理措施(1)迅速建立兩條靜脈通路，加壓輸血、輸液，必要時(shí)靜脈切開(kāi)，確保有效的靜脈通路。(2)迅速止血、止痛是搶救的關(guān)鍵。多數(shù)骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，必須有效的止血，及時(shí)進(jìn)行骨折復(fù)位固定，可以減少骨折端的活動(dòng)，防止血管的進(jìn)一步損傷，同時(shí)可以減輕疼痛，為下步治療提供條件。(3)密切觀察生命體征及時(shí)改善缺氧。每15min觀測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導(dǎo)尿，詳細(xì)記錄，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，為搶救提供有力的依據(jù)。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血癥，因此，應(yīng)給予低流量吸氧，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高搶救成功率。合并尿道損傷的護(hù)理(1)妥善固定導(dǎo)尿管，防止脫落。導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)置于低體位，引流管及尿袋每日更換1次，防止感染，尿管每2周更換1次。(2)保持引流通暢，每日進(jìn)行膀胱沖洗1次，根據(jù)病情選擇不同的沖洗液，防止血塊及分泌物堵塞尿管。(3)鼓勵(lì)病人多飲水，以利排尿。(4)每日消毒尿道外口2次，用溫水擦洗會(huì)陰部，防止感染。后腹膜血腫及內(nèi)臟損傷的護(hù)理在密切觀察生命體征的同時(shí)，還必須觀察腹部情況，注意腹肌緊張度，腹部有無(wú)壓痛。反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱等，隨時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系。后腹膜血腫常與休克同時(shí)發(fā)生，所以，在搶救時(shí)除抗休克外同時(shí)要迅速查出出血原因進(jìn)行對(duì)癥處理及術(shù)前準(zhǔn)備。在病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)腹脹、腹痛等病癥，多為血腫刺激引起腸麻痹或神經(jīng)紊亂所致，可通過(guò)禁食、肛管排氣、胃腸減壓來(lái)緩解病癥。骨盆吊帶及下肢牽引的護(hù)理骨盆牽引必須持續(xù)3周以上，由于病人長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，所以要防止并發(fā)癥發(fā)生。病人床鋪要保持平整、枯燥、無(wú)碎屑，保護(hù)骨隆突處，定時(shí)按摩受