水電解質(zhì)及酸堿失衡患者的護(hù)理課件

水、電解質(zhì)及酸堿失衡患者護(hù)理1第一節(jié)體液平衡的生理概述

體液的組成和分布

體液的組成

溶劑（水）——溶質(zhì)（無機(jī)鹽、葡萄糖、蛋白質(zhì)）

晶體物——無機(jī)鹽、葡萄糖膠體液——蛋白質(zhì)電解質(zhì)——無機(jī)鹽、蛋白質(zhì)非電解質(zhì)——葡萄糖2

體液的分布占體重60%，細(xì)胞內(nèi)40%，細(xì)胞外20%

組織間液3/4，血管內(nèi)液1/4。

體液平衡的調(diào)節(jié)

水的平衡

攝如量（ml）排出量（ml）飲水

1000ml

皮膚蒸發(fā)

600ml食物

1200ml

呼吸

300ml內(nèi)生水

300ml

尿

1500ml

糞

100ml總量

2500ml

2500ml3

電解質(zhì)及滲透壓平衡

細(xì)胞內(nèi)陽離子——K、Mg2+

陰離子——HPO2-、蛋白質(zhì)

細(xì)胞外陽離子——Na+

陰離子——CI-

、HCO3-

、蛋白質(zhì)

細(xì)胞內(nèi)、外滲透壓正常值290~310mOsm/L.4

體液平衡的調(diào)節(jié)

腎調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響。通過下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓，然后通過腎素——醛固酮系統(tǒng)來維持和恢復(fù)血容量。

酸堿平衡及調(diào)節(jié)

緩沖系統(tǒng)：NaHCO3-HCO3

20/1，5

肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量調(diào)節(jié)血中H2CO3以維持NaHCO3/H2CO3的正常比值。

PCO2↓呼吸中樞受抑制，呼吸變淺，減少CO2

排除量，保存血內(nèi)H2CO3。

PCO2↑刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮，導(dǎo)致呼吸加深加快，CO2迅速排除，減少血內(nèi)H2CO3。

↓

6

腎主要調(diào)節(jié)固定酸，通過排酸或保堿的作用來維持HCO3-濃度，調(diào)節(jié)PH。尿正常PH值為6

其H+濃度比血大10倍。

協(xié)同調(diào)節(jié)作用

緩沖系統(tǒng)：將強(qiáng)酸或強(qiáng)堿轉(zhuǎn)變?yōu)槿跛峄蛉鯄A，形成中性鹽。將過多經(jīng)肺、腎排除。

肺代上償性增強(qiáng)、呼吸加深加快，使CO2呼出增多，H2CO3。減少。

腎通過直接排除CI-和H+，回收Na+和HCO3。，使血中NaHCO3量增加，恢復(fù)正常比值。7第二節(jié)

水、電解質(zhì)平衡失調(diào)

一、水和鈉代謝紊亂

高滲性脫水（原發(fā)性缺水）。

[定義]

水、鈉同時(shí)缺失，但失水>失鈉。血清鈉>150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。

[病因]

攝入水分不足

水分喪失過多

高滲溶質(zhì)攝取過多8[病理生理]9[臨床表現(xiàn)]

癥狀和體征

高滲性10[診斷檢查]

尿液檢查

血液檢查[處理原則]

及早去處病因

根據(jù)嚴(yán)重程度按體重的百分比，1%補(bǔ)液

400~500mI

根據(jù)血鈉濃度計(jì)算（測(cè)得值-正常）x體重（kg)

x0.4.分2次補(bǔ)入。11[護(hù)理評(píng)估][護(hù)理診斷]

體液不足

組織低灌流

心輸出量減少

有受傷危險(xiǎn)

清理呼吸道無效

皮膚完整性受損

潛在并發(fā)

知識(shí)缺乏12[護(hù)理措施]

維持適當(dāng)?shù)捏w液容積

維持皮膚及黏膜完整性

防止損傷

健康教育13

低滲性缺水[定義]

又稱繼發(fā)性缺水。水鈉同時(shí)丟失，但失水<失鈉或攝水>攝鈉。血清鈉<135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。[常見病因]：

消化液持續(xù)性喪失；

大面積創(chuàng)面慢性滲液；

利尿劑的使用；

只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉。14[病生理]15[臨床表現(xiàn)]16[診斷要點(diǎn)]病史+實(shí)驗(yàn)室檢查（尿比重、尿Na+、血Na+↓等）[處理原則]

積極處理原發(fā)病灶

糾正低滲狀態(tài)及補(bǔ)充血容量

17[護(hù)理評(píng)估]

健康史和相關(guān)因素如：既往是否存在有導(dǎo)致水、鈉代謝紊亂的相關(guān)因素。評(píng)估病人體重的變化。

身體狀況

局部及全身變化。18[護(hù)理診斷]

體液容積紊亂

低效性呼吸狀態(tài)

皮膚完整受損

腹瀉

潛在并發(fā)癥

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

焦慮

知識(shí)缺乏19[護(hù)理措施]

維持適當(dāng)?shù)捏w液容積及減輕水腫

日常監(jiān)測(cè)

限制入水量

避免過量清水灌腸

增加肺部氣體交換功能

適當(dāng)體位：半坐臥位

持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸狀況

教導(dǎo)病人多活動(dòng)、深呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽20

避免受傷及減輕頭痛

注意病人意識(shí)

監(jiān)測(cè)腦水腫情況

攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)

注意病人飲食采用少量多餐飲食方法，給于高熱量、高蛋白飲食，減少純水的攝入量。

心理支持

健康教育

講解原發(fā)病的有關(guān)知識(shí)及出院健康的有關(guān)知識(shí)

21

等滲性缺水（外科最常見）[定義]

水、鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍，又稱急性缺水或混合性缺水。血清鈉135-150mmol/L。[常見病因]

消化液的急性喪失

體液?jiǎn)适В毙愿鼓ぱ?、大面積燒傷早期、腸梗阻等）

鈉及水的攝入不足

體液積聚在局部（第三間隙液）水腫、胸水、腹水、22[病生理]23

[臨床表現(xiàn)]

缺水癥狀、體征：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性下降、少尿，但不口渴。

缺鈉、以血容量下降癥狀為主：厭食、惡心嘔吐、脈搏細(xì)素、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降。

短時(shí)間喪失5%

—

血容量不足癥狀

繼續(xù)喪失6-7%

—

休克表現(xiàn)明顯。24[診斷檢查]

病史+實(shí)驗(yàn)室檢查（尿液、血液）[處理原則]

處理原發(fā)病灶

補(bǔ)液（等滲鹽水及平衡鹽溶液）25[護(hù)理診斷]

有受傷的危險(xiǎn)

體液容積缺乏

心排血量減少

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

排尿改變[護(hù)理措施]

與高滲性水及低滲性脫水相同26三種缺水的鑒別高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水臨床表現(xiàn)缺水癥狀體征缺鈉、血容量下降癥狀同時(shí)存在早中期實(shí)驗(yàn)室檢查尿量↓↑或正常↓尿比重高低正常血液濃縮很輕明顯出現(xiàn)較早且更明顯晚期或重型病例血容量下降，循環(huán)衰竭，少尿無尿，嚴(yán)重意識(shí)障礙，神經(jīng)肌肉興奮性改變27

1簡(jiǎn)述高滲性脫水的臨床特點(diǎn)。2脫水的分類。思考題28二、鉀代謝的紊亂

K+的主要生理功能：

維持細(xì)胞代謝

維持水、酸堿平衡

維持神經(jīng)、肌肉組織興奮性

維持心肌的生理功能

正常血鉀濃度：3.5—5.5mmol/L29低鉀血癥:<

3.5mmol/L[常見病因]

攝入不足：長(zhǎng)期禁食、少食或靜脈補(bǔ)充鉀鹽不足

丟失過多：如嘔吐、腹瀉、胃腸引流、應(yīng)用排鉀利尿劑、急性腎衰竭多尿期。

K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移:合成代謝↑、代堿中毒、30[臨床表現(xiàn)和診斷]

神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓：肌無力（四肢→軀干、呼吸?。?/p>

消化功能障礙：蠕動(dòng)慢，腸麻痹、便秘等

呼吸與循環(huán)：呼吸淺、心跳慢、節(jié)律異常、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者心跳停止

泌尿系：

[診斷檢查]

癥狀+實(shí)驗(yàn)室+心電圖31[處理原則]

去除病因，減少或終止鉀繼續(xù)丟失。

途徑：口服（食物、藥物）與靜脈補(bǔ)鉀。

見尿補(bǔ)鉀：>40ml/h方可補(bǔ)鉀。

總量不宜過大：KCL7.5g/日（相當(dāng)于100mmol)

濃度不宜過高：小于0.3%，不超過40mmol.

速度不宜過快:不超過60滴/min.32[護(hù)理評(píng)估]

健康史和相關(guān)因素：有無導(dǎo)致鉀代謝紊亂各種誘因。

身體狀況：局部、全身、輔助檢查

心理和社會(huì)支持狀況：家屬、病人對(duì)疾病及伴隨癥狀的認(rèn)知程度、心理反應(yīng)和承受能力。33[診斷診斷]

有受傷的危險(xiǎn)

心排血量減少

氣體交換受損

舒適的改變

排尿異常

便秘

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

活動(dòng)無耐力

知識(shí)缺乏34[護(hù)理措施]

按原則靜脈補(bǔ)鉀:掌握原則

預(yù)防低鉀發(fā)生，觀察、途徑、藥物

增加病人活動(dòng)耐受力：防止外傷

攝取營(yíng)養(yǎng)及防止便秘：飲食、定時(shí)排便

觀察心率及呼吸變化：35高鉀血癥:>5.5mmol/L[臨床表現(xiàn)]

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：疼痛、輕抽搐→肌無力、軟癱

心血管系統(tǒng)：心律不齊，心跳減慢

胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹脹腹瀉[常見病因]

攝入過多（大多數(shù)為醫(yī)源性）

排泄減少（尤其腎衰少尿期）

鉀轉(zhuǎn)移（細(xì)胞內(nèi)鉀過多釋放）36[診斷檢查]

癥狀+實(shí)驗(yàn)史檢查+心電圖[處理原則]

積極處理原發(fā)病灶

改善腎功能37

心排血量減少

腹瀉

舒適的改變

疼痛

焦慮

活動(dòng)無耐力

知識(shí)缺乏38[護(hù)理措施]

降低血清鉀濃度

禁鉀：食物、藥物

抗鉀：10%葡萄酸鈣

轉(zhuǎn)鉀：轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)

排鉀：血液透析、藥物

對(duì)抗心率失常

10%葡萄酸鈣，不易過快。39

恢復(fù)正常的胃腸功能

注意飲食，觀察排便情況及體重變化。

緩解疼痛

觀察疼痛的情況（性質(zhì)、強(qiáng)度、時(shí)間、用藥效果）

健康教育

宣教本病有關(guān)知識(shí)

認(rèn)識(shí)高鉀對(duì)心臟的影響，增強(qiáng)對(duì)患者的觀察與防護(hù)。401、低鉀血癥病人有哪些臨床表現(xiàn)？2、簡(jiǎn)述補(bǔ)鉀的原則。思考題41第三節(jié)酸堿平衡與失衡

動(dòng)脈血漿的PH值：7.35-7.45平均7.4

調(diào)節(jié)：

緩沖系統(tǒng):Na2HCO3—H2CO3

肺：通過排出CO2來調(diào)節(jié)血中H2CO3濃度

腎：通過排H保Na作用，調(diào)節(jié)Na2HCO3濃度

42

血pH低于7.35為酸中毒。

血pH高于7.45為堿中毒。

代謝性：原發(fā)于[HCO3-]含量增多或降低。

呼吸性：原發(fā)于[H2CO3]含量增多或降低。

43代謝性和呼吸性酸堿中毒四種類型的失衡

代謝性酸中毒代謝性堿中度

co2cp↓pH↓

co2cp↑PH↑

HCO2

H2CO2

呼吸性酸中毒

呼吸性堿中毒

pco2↑pH↓

pco2↓pH↑

44一、代謝性酸中毒[定義]

指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或[HCO3-]丟失過多。[常見病因]

酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多

H+排出減少：

堿性物質(zhì)丟失過多：45

[臨床表現(xiàn)]

呼吸系統(tǒng)：深而快，呼氣中帶有酮味

循環(huán)系統(tǒng)：心率慢、心音低、血壓低

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、嗜睡或煩躁

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌張力、腱反射↓或消失

其他：面部潮紅，心率加快，BP減低

[診斷檢查]血液+尿液+心電圖46

[處理原則]

積極處理原發(fā)病、消除誘因、糾正。

輕者可自行糾正，重者5%NaHCO3糾酸

[HCO3正常值(mmol/L）-測(cè)得值]x體重x0.4

（忌過快、過量）

預(yù)防并發(fā)癥—低鈣、堿中毒。47

二、代謝性堿中毒[定義]

指體內(nèi)H+丟失或[HCO3-]增多引起代謝性…[常見病因]

H+丟失過多

堿性藥物攝入過多

缺K+

利尿劑的使用

[臨床表現(xiàn)]

呼吸系統(tǒng)：淺而慢。中樞神經(jīng)：譫妄、精神錯(cuò)亂或嗜睡，嚴(yán)重發(fā)生休克。48[診斷檢查]血液+尿液

[處理原則]

注重原發(fā)病的治療

處理并發(fā)癥（對(duì)缺鉀）見尿補(bǔ)鉀

嚴(yán)重者盡快中和過多的HCO3-

可應(yīng)用0.1mol等滲鹽酸溶液來迅速排除過多的[HCO3-]49

三、呼吸性酸中毒[定義]

凡影響呼吸功能，使換換氣功能降低，血CO2蓄積H2CO3增高、PH下降，稱為…[常見病因]

凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可。

呼吸中樞抑制

胸部活動(dòng)受限

呼吸道阻塞

肺泡微循環(huán)的阻斷

50

[臨床表現(xiàn)]

呼吸系統(tǒng)：胸悶氣促、呼吸困難

神經(jīng)肌肉癥狀：

神經(jīng)精神—

持續(xù)性頭痛

心血管系統(tǒng)：突發(fā)性室顫

皮膚癥狀：[處理原則]

積極治療原發(fā)病，改善通氣功能，減輕酸中毒程度51

四呼吸性堿中毒[定義]

指肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，H2CO3減少、PH增高。稱為….[常見病因]

凡因通氣過度因素均可導(dǎo)致呼堿。

高熱、癔病、顱腦損傷

呼吸機(jī)輔助通氣過度或麻醉期輔助呼吸時(shí)，呼吸過快，過深，持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)。52[臨床表現(xiàn)]

神經(jīng)精神癥狀

神經(jīng)肌肉

呼吸循環(huán)[處理原則]

治療原發(fā)病。

對(duì)癥治療——紙袋罩口鼻、吸入5%CO2的氧氣。53

四護(hù)理[護(hù)理評(píng)估]一、健康史：了解是否存在導(dǎo)致酸堿失衡的因素易引起酸堿失衡的常見疾?。焊邿?、休克、腹膜炎、腹瀉、長(zhǎng)期嘔吐、腸瘺、感染、甲亢等。易誘發(fā)酸堿失衡的治療：輸入過量酸性或堿性藥過多、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、使用呼吸機(jī)不當(dāng)。54

二、身體狀況

神經(jīng)肌肉癥狀：包括病人的清醒程度及有無感覺異常如：疲乏、肌無力、麻木、嗜睡、定向力喪失、昏迷、反射減低、弛緩性麻痹提示K↑↓

鈣↓酸中毒。

生命體征：

呼吸：★呼吸深快、呼出氣體帶有酮味，為代酸。

★

淺而慢。為代堿。55★

胸悶、氣促、呼吸困難，為呼酸。★

過快過深，為呼堿。

心率：★心跳減慢、心音低、血壓低、為代酸?！镄奶黾印⒋鷫A和呼堿。

出入量：★入—飲食、管飼、靜脈等?！?/p>

出—尿量、嘔吐、汗液、糞便、呼吸、創(chuàng)面、皮膚蒸發(fā)?！锬蛄渴欠从澄⒀h(huán)灌注的重要指標(biāo)。

56

三、心理和社會(huì)支持狀況

主要評(píng)估病人和家屬對(duì)疾病及其伴隨癥狀的認(rèn)知程度，心理反應(yīng)和承受能力，以便采取針對(duì)性措施。

57

護(hù)理診斷

心輸出量減少：與血