靶控和恒速輸注與個體化麻醉-魯彥斌

靶控輸注

恒速泵注個體化麻醉陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科魯彥斌靶控輸注法與

傳統(tǒng)的給藥方法有什麼不同？1．單次靜脈注入法2．持續(xù)靜脈輸注法3．靶濃度控制靜脈輸注法靶控輸注法的理論根底是什麼？1．效應室的概念2．Ke03．t1/2ke04．t1/2CS:持續(xù)輸注半衰期(Context-SensitiveHalfTime)藥代動力學根底理論效應室：是指藥物發(fā)揮作用的部位。麻醉藥物的效應取決于效應室濃度而非血漿濃度，而效應室濃度與血漿濃度間有滯后現(xiàn)象。效應室靶控輸注那么是以藥物的效應室濃度為靶控目標的輸注方法，給予負荷量后暫時停止輸注，當血漿濃度與效應室濃度到達平衡一致時再開始維持輸注。與血漿靶控相比，使用同一藥物時平衡時間短、誘導快，負荷量較大而使循環(huán)波動較大。藥物時平衡時間短、誘導快，負荷量較大而使循環(huán)波動較大。因此適合于T1/2keo大的藥物以及年輕體健的患者。血漿靶控輸注是以藥物的血漿濃度為靶控目標的輸注方法，開始給予一定的負荷量，當血漿計算濃度到達預定的靶濃度時即維持在這一濃度。效應室濃度隨之逐漸升高，將遲滯一定時間〔相對對血漿濃度〕后最終與血漿濃度平衡一致。適合于年老體弱的患者，因其負荷量較小，循環(huán)波動較小。藥代動力學根底理論〔Keo〕效應室消除速率常數(shù)：藥物從效應室轉(zhuǎn)運至體外的一級速率常數(shù)，但現(xiàn)在常用于表示效應室轉(zhuǎn)運至周圍室的速率常數(shù)。藥代動力學根底理論效應室消除半衰期t1/2Keo：維持恒定的血漿藥物濃度時，效應室的藥物濃度到達50%血漿藥物濃度的時間，與Keo的關系為t1/2Keo=0.693/Keo，藥物的keo越大，其t1/2keo越小，說明該藥物峰值效應出現(xiàn)快消除半衰期〔t1/2〕藥物分布半衰期（小時）消除半衰期（小時）芬太尼

4.2

舒芬太尼2.3~4.5min2.5瑞芬太尼0.5~1.5min9.5min咪達唑侖0.1~0.61.6~3.2丙泊酚2~4min0.5~1持續(xù)輸注即時半衰期〔contextsensitivehalftime,t1/2CS〕：指持續(xù)恒速給藥一段時間后，停止輸注，血漿藥物濃度下降50%所需要的時間。與消除半衰期不同，持續(xù)輸注即時半衰期不是一個常數(shù)，隨著持續(xù)輸注時間從幾分鐘到幾小時的變化，其持續(xù)輸注即時半衰期會有顯著的增加。持續(xù)輸注即時半衰期概念的提出，對于臨床麻醉有著極為重要的意義：如異丙酚的消除半衰期為0.5~1.5小時，但是即使在較長時間〔>3小時〕的靜脈輸注后，其持續(xù)輸注即時半衰期仍小于25分鐘。如果控制合理的血漿異丙酚濃度，病人就可以很快的蘇醒和恢復。穩(wěn)態(tài)濃度：穩(wěn)態(tài)濃度的大小與輸注速度〔給藥量的大小〕及消除有關，藥物的輸注速率大，其穩(wěn)態(tài)濃度值也會增大，但不會影響到達穩(wěn)態(tài)濃度的時間。恒速輸注到達穩(wěn)態(tài)濃度的時間與藥物的半衰期有關，經(jīng)過5個半衰期藥物的血藥濃度可以到達穩(wěn)態(tài)濃度的97%，停止給藥后，濃度呈相反過程變化，經(jīng)過5個半衰期97%的藥物被排除。三室模型的示意圖及簡介K12、K21、K13、K31、和K1e、是室間分布速率常數(shù)，K10

代表從中央室消除速率常數(shù)，Keo代表從效應室消除速率常數(shù)單次給藥后藥物的峰效應分布容積和達峰時間

藥物

峰效應分布容積達峰時間

Vpeakeffect(L)min丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4蘇芬太尼895.6雷米芬太尼171.6靜脈麻醉給藥方法單次靜脈注射重復靜脈注射持續(xù)靜脈輸注按一定量和速度以微量泵靜脈持續(xù)輸入靶濃度控制靜脈輸注〔TCI〕靜脈給藥方法--單次和重復靜脈注射效應室濃度血漿濃度治療窗〔TherapeuticWindow〕不能維持麻醉藥的有效濃度；重復給藥血藥濃度波動大；藥物的血漿濃度與效應室濃度不能到達滿意的平衡狀態(tài)靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(TherapeuticWindow)持續(xù)靜脈給藥達穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個半衰期，芬太尼等藥物需15h以上達穩(wěn)態(tài)，不能滿足臨床麻醉誘導和維持。隨輸注時間延長，去除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反響和手術刺激強度隨時調(diào)節(jié)血藥濃度為什么使用

TCI使靜脈麻醉深淺的調(diào)節(jié)能像吸入麻醉利用標準揮發(fā)罐調(diào)節(jié)那樣簡單

TCI的優(yōu)點－實踐方面操作簡單能持續(xù)顯示所計算的血藥濃度對中斷輸注有補償作用防止了對輸注速率的復雜計算TCI的優(yōu)點－理論方面麻醉深度的良好控制改善了對循環(huán)，呼吸功能的影響 誘導期的反響可作為預設麻醉維持的參考，比手控更精確靜脈給藥方法--靶控輸注〔TCI〕維持恒定的血漿濃度快速隨意調(diào)節(jié)保持血漿濃度和效應室濃度的平衡治療窗靶控輸注的缺乏TCI系統(tǒng)根據(jù)藥代動力學原理自動完成預期的靜脈給藥以產(chǎn)生預計的麻醉或鎮(zhèn)痛效應。然而它并不能滿足個體間的藥代動力學的差異。TCI系統(tǒng)可以維持一個穩(wěn)定的預設靶濃度，但并不能自動適應外科手術刺激或其他因素引起的麻醉期間的生理波動。TCI系統(tǒng)顯示的血漿和效應室的靶濃度是根據(jù)藥代動力學推算出來的，前提是假設病人血漿藥物濃度為零，實際濃度并不知道。閉環(huán)輸注系統(tǒng)影響TCI系統(tǒng)性能的因素系統(tǒng)硬件：主要指輸液泵的準確性。系統(tǒng)軟件：主要指藥代動力學模型數(shù)學化的精度。藥代動力學的變異性：這是影響TCI系統(tǒng)準確性的最主要因素。包括兩個局部：一是所選擇的藥代模型本身是錯誤的，個體的生物學變異性或病人的生理狀態(tài)的不同均能改變藥代學特性，從而導致模型對濃度預測值的誤差。二是TCI系統(tǒng)的藥代參數(shù)只是對群體的平均估計，與個體實際的藥代參數(shù)之間有著相當?shù)牟罹唷Ｈ朔N、性別、年齡、身高、體重等個體化麻醉靶控輸注+麻醉深度監(jiān)測〔閉環(huán)系統(tǒng)〕丙泊酚靶控輸注+麻醉深度監(jiān)測〔BSI,AEPI,CSI,Nacrotrend〕瑞芬太尼靶控輸注+疼痛應激監(jiān)測超短效肌松藥靶控輸注+肌松監(jiān)測藥物切皮大手術小手術自主呼吸清醒鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜芬太尼（ng/ml）3~64~82~5<1~2--1~2瑞芬太尼（ng/ml）4~84~82~4<1~3--1~2丙泊酚（μg/ml）2~62.5~7.52~6--0.8~1.81.0~3.0依托咪酯（ng/ml）400~600500~1000300~600--200~350100~300外科手術時所需麻醉藥血漿濃度異丙酚、咪達唑侖和芬太尼等6種常見靜脈麻醉鎮(zhèn)痛藥的CSHT模擬曲線圖什么是“Diprifusor〞TCI得普利麻的靶控輸注系統(tǒng)全球第一個商業(yè)化的TCI系統(tǒng)使得普利麻靜脈麻醉更方便更可控使靜脈麻醉像使用“揮發(fā)罐〞一樣方便與著名輸注泵廠商合作開發(fā)

Diprifusor/TCI都包括什么?藥物得普利麻預充注射器(Pre-FilledSyringe)帶有識別標記輸注系統(tǒng)Diprifusor軟件

內(nèi)裝有Diprifusor軟件的輸注泵有關資料阿斯利康公司提供的得普利麻的處方資料泵生產(chǎn)廠家提供的詳細的輸注泵使用說明得普利麻預充注射器(PFS)專用于內(nèi)裝置Diprifusor的TCI輸注泵亦可用于普通輸注泵可用作普通注射器得普利麻預充注射器(PFS)每支藥物只用于一個病人不可重復使用保持得普利麻及輸注設備無菌剩余的藥物必須丟棄PFS的識別標記藥物識別與平安使用‘Diprifusor’TCI只能使用標記的PFS，不能使用其它藥物核對注射器內(nèi)‘Diprivan’的濃度(藍=1%，紅=2%)才可按要求正確輸注當一支PFS用完后，為防止重復使用，標記自動去除*?UniversityofGlasgow‘Diprifusor’TCI軟件

安裝于“Diprifusor〞TCI亞系統(tǒng)內(nèi) 三室藥代模型及得普利麻(丙泊酚)的藥代動力學參數(shù)兩套獨立的運算系統(tǒng)，維持正常輸注，保證病人平安 Graseby3500泵信息鍵(效應部位濃度、達到靶濃度的時間)微調(diào)微調(diào)輸入得普利麻的總量TCI模式提示TCI模式提示靶血藥濃度

計算的血藥濃度液晶顯示ConsultInstructionManualfordetailsofdisplayandoperationGraseby3500的面板設置ConsultDirectionsforUsefordetailsofdisplayandoperation調(diào)節(jié)鍵計算濃度的趨勢圖效應部位濃度得普利麻輸注量泵工作狀態(tài)計算的血藥濃度靶血藥濃度預計的清醒時間ALARISIVACTIVATCI的面板顯示Consultpumpmanufacturerfordetailedspecification商業(yè)化的TCI泵的一般特征ü輸入病人詳細資料–age 16–100years–bodyweight 30–150kgü識別‘Diprivan’的濃度(1%or2%)ü設置并調(diào)整靶濃度0.1–15μg/mlü顯示要求的靶濃度ü持續(xù)顯示計算的血藥濃度變化ü顯示計算的效應部位(腦)的藥物濃度ü預計到達靶濃度時間及病人清醒時間ü顯示輸注速率和使用藥物總量TCI的意義微處理器控制輸注泵改變了按mg/kg/h計算劑量的概念麻醉醫(yī)生僅需要輸入病人的體重病人的年齡所需的血藥濃度(靶濃度

g/ml)Consultfull,localprescribinginformation靶濃度與誘導時間

源于‘Diprifusor’TCI的臨床驗證結(jié)果根據(jù)病人反響滴定而到達所需麻醉深度成人(<55years)–通常4to8μg/ml術前用藥病人–初始靶濃度4μg/ml無術前用藥病人–初始靶濃度6μg/ml如下病人應使用更低初始濃度:>55yearsASAIIIorIV級通常在60to120秒到達誘導水平誘導期的初始靶濃度25%50%75%100%靶血藥濃度n=20n=20n=2040%75%90%3μg/ml4μg/ml5μg/ml成功誘導的百分比ChaudhriSetal.1992Failureofinduction(patientsnotinducedwithin3minutesofachievingthetargetconcentration):targetincreasedto6μg/ml‘Diprifusor’TCI的誘導時間20406080‘Diprifusor’TCIn=79人工控制輸注n=805575(SD10.6)(SD18.8)p<0.01平均誘導時間(seconds)RussellDetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)UK的研究，ASAIorII級病人‘Diprifusor’TCI的誘導質(zhì)量HuttonPetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)優(yōu)良74.7%好

22.8%優(yōu)良72.5%好

22.5%不良2.5%n=79n=80不良5.0%‘Diprifusor’TCI人工控制輸注病人的百分比UK的研究，ASAIorII級病人

病人類別平均維持麻醉的靶濃度健康成人(ASAIorII)心臟病人(ASAII,IIIorIV)

>55years3.5μg/ml2.8to3.4μg/ml3.5to5.3μg/ml麻醉維持時的靶濃度‘Diprifusor’TCI維持麻醉的質(zhì)量HuttonPetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)‘Diprifusor’TCI人工控制輸注病人百分比(主要通過觀察來估計)優(yōu)良77.6%好

22.4%優(yōu)良68.7%好27.5%不良0%n=76n=80不良3.8%UK的研究，ASAIorII級病人手術切皮時病人體動10%20%30%人工控制輸注n=80病人的百分比‘Diprifusor’TCIn=7628.8%19.7%NSp=0.19RussellDetal.1995Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h)UK的研究，ASAIorII級病人對間斷補充給藥的需要25%50%為加深麻醉需間斷補充用藥的病人百分比人工控制輸注n=80‘Diprifusor’TCIn=7540%1–2doses10%3–5doses0%HuttonPetal.1995Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h).Settingahighertargetconcentrationwith‘Diprifusor’TCIresultsinautomaticadministrationofabolus優(yōu)點通過增減靶濃度可精確地控制血藥濃度減少低氧或窒息的危險‘Diprifusor’TCI的恢復與

得普利麻快速早期恢復特點相符恢復迅速且頭腦清晰短小手術(<40分鐘)平均恢復時間5.0–10.3分鐘長時間手術(>6hours),平均恢復時間9.6–21.3分鐘清醒(睜眼)通常在計算的血藥濃度1-2μg/ml時n=317‘Diprifusor’TCI的耐受性使用TCI時得普利麻的耐受性無變化不管使用‘Diprifusor’TCI還是人工控制輸注法，副作用無差異發(fā)生率超過1%的副反響僅有低血壓(1.58%)和竇緩(1.26%)無意外的副作用術中無知曉‘Diprifusor’TCI帶來的好處比人工控制輸注更方便節(jié)省了計算輸注率的時間將麻醉誘導與維持有機地結(jié)合在一起，改變誘導用靜脈，維持用吸入的傳統(tǒng)格局改善了對循環(huán)呼吸的影響使麻醉醫(yī)生對靜脈麻醉更具信心總結(jié)TCI全憑靜脈麻醉控制呼吸：異丙酚：3-4μg/ml；瑞芬太尼：4-8ng/ml?？偨Y(jié)TCI全