風(fēng)濕免疫疾病考試重點(diǎn)

風(fēng)濕免疫疾病目錄?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎?紅斑狼瘡大綱要求一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成人Still病Felty綜合征反復(fù)性風(fēng)濕癥RS3PE二、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎三、紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一、病因和發(fā)病機(jī)制本病與病人本身的遺傳背景（HLA-DR4的亞型）、性別、環(huán)境中感染因子等因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制與涉及抗原（外來或自身）、抗原遞呈細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子等介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)有關(guān)。二、病理基本病理為滑膜炎和血管炎，滑膜炎是關(guān)節(jié)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基礎(chǔ)?！吩诩毙云诨こ溲[，有大量中性白細(xì)胞浸潤，滑膜炎癥大量滲出，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)液的中性白細(xì)胞數(shù)明顯增加?！仿云诨さ幕ぷ兊梅屎裥稳缃q毛，又稱血管翳，向關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)侵入，破壞性很強(qiáng)，造成關(guān)節(jié)破壞和畸形。晚期滑膜被纖維組織所代替?！妨硪徊±砀淖?yōu)檠苎?，可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，臨床上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)就是血管炎的一種表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛及壓痛：最早出現(xiàn)的癥狀，常見近端指間關(guān)節(jié)、腕部、掌指關(guān)節(jié)，其次為膝、趾、肘、肩、踝、顳頜關(guān)節(jié)等，對稱性，伴有壓痛，反復(fù)發(fā)作，癥狀時(shí)輕時(shí)重。關(guān)節(jié)腫脹：由于關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，慢性者由于滑膜肥厚引起。膽9真風(fēng)醍吳歷炎訶關(guān)節(jié)樁電辭庭?啪黃節(jié)、寧陽關(guān)檸敕啊fjl腫IK(3)晨僵：本病活動期的晨僵最為明顯，可持續(xù)達(dá)1小時(shí)以上

（4）關(guān)節(jié)畸形：常出現(xiàn)于病程的中晩期時(shí)，多由關(guān)節(jié)軟骨與骨破壞或關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶受損害后引起，如手指尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣改變等。（5）關(guān)節(jié)功能障礙：急性期多因關(guān)節(jié)腫痛引起，晚期多因關(guān)節(jié)畸形所致。I級能正常進(jìn)行各種工作和日常生活活動II級能正常的進(jìn)行各種日常生活活動和某些特定工作，其他工作受限III級能正常的進(jìn)行各種日常生活活動，不能勝任工作W級各種日常生活和工作活動均受限關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是本病較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，大多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)伸面、受壓部位或經(jīng)常受到機(jī)械摩擦處，它的存在常提示本病的活動。（2） 小血管炎：可出現(xiàn)皮疹、指甲小面積皮膚梗死、指端壞疽、腿部潰瘍，指端感覺神經(jīng)功能障礙，鞏膜炎等。（3） 肺部病變：肺部可表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、胸腔積液、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎、肺動脈高壓等。（4） 心臟病變：心包受累最常見，可有心包積液、瓣膜等受累。（5） 胃腸道：可有上腹部不適、胃痛、惡心、食欲減退、甚至黑便，多與抗風(fēng)濕藥物尤其是非甾體抗炎類藥，很少由RA本身引起。神經(jīng)系統(tǒng)受累》中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：多繼發(fā)于頸椎破壞后的脊髓或腦干損傷或類風(fēng)濕結(jié)節(jié)壓迫硬腦膜或腦干損傷。》外周神經(jīng)病變：多表現(xiàn)為外周神經(jīng)被關(guān)節(jié)周圍的炎癥組織壓迫出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)，如正中神經(jīng)受壓引起的腕管綜合征，或因小血管炎引起的缺血性多發(fā)性單神經(jīng)炎。血液系統(tǒng)受累：貧血，血小板增多，嗜酸性粒細(xì)胞增多表現(xiàn)。干燥綜合征：合并者不少見。其他：腎淀粉樣變、肝酶升高、前葡萄膜炎等。大威廉姆斯在2011年美網(wǎng)第二輪因干燥綜合征退賽。大威表示比賽中她仍會受困于疾?。骸拔沂且幻陨砻庖咝约膊』颊撸窈罂赡軟]法兒像正常人一樣,但在我看來，100%投入比賽才是最重要的”。四、實(shí)驗(yàn)室檢查1?常規(guī)檢查輕至中度貧血、血小板增多、白細(xì)胞及分類多正常，血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高。特殊檢查類風(fēng)濕因子：一種自身抗體，出現(xiàn)在60%?70%本病患者的血清中，提示疾病活動，但對本身特異，性差，在原發(fā)性干燥綜合征等其他結(jié)締組織病、慢性感染等亦可出現(xiàn)本抗體?？菇堑鞍卓贵w譜：抗角蛋白抗體(AKA)和抗核周因子(APF)可出現(xiàn)在30%的本病患者，對RF(-)的早期病人的診斷有幫助?？笴CP抗體可在RA發(fā)病的早期甚至未發(fā)病前出現(xiàn)，并與病情的嚴(yán)重程度和侵蝕有著密切的關(guān)系抗CCP抗體的發(fā)現(xiàn)對RA的早期診斷具有劃時(shí)代的意義。關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞增多：提示炎癥反應(yīng)的存在。關(guān)節(jié)X線片：本項(xiàng)檢查對疾病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、病變演變的監(jiān)測很重要。初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)X片，根據(jù)X線片可將本病分為I?W期：I期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙變窄；III期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變；W期可見關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。

記憶：一疏二窄三蟲四直五、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷1?診斷標(biāo)準(zhǔn)――美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵至少1個(gè)小時(shí)至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫對稱性關(guān)節(jié)炎有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血清RF陽性X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）診斷標(biāo)準(zhǔn)6分以上可確診為RA小于6分目前不能確診RA，將來有可能滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，需密切觀察，提高了診斷的敏感性，為早期診斷和早期治療提供了重要依據(jù)。癥狀持續(xù)時(shí)間（0?1分）V6周 0三6周 1急性期反應(yīng)物（0?1分）：CRP或ESR均正常 0有1項(xiàng)增咼 1血清學(xué)（0?3分）抗體檢測:RF或抗CCP均陰性 0至少1項(xiàng)低滴度陽性 2至少1項(xiàng)咼滴度陽性 3關(guān)節(jié)受累情況（0?5）1中大關(guān)節(jié) 02?10中大關(guān)節(jié) 11?3小關(guān)節(jié) 24?10小關(guān)節(jié) 3>10個(gè)關(guān)節(jié)，至少一個(gè)為小關(guān)節(jié) 5關(guān)節(jié)2.鑒別診斷（1）強(qiáng)直性脊柱炎：多見青壯年男性，非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主骶髂關(guān)節(jié)炎具有典型的X片改變：椎體因炎癥和增生由正常的凹型變成方形，上下相鄰椎體之間連成骨橋，形成“竹節(jié)樣改變”。有家族史,90%以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。iEhjIiEhjI銀屑病關(guān)節(jié)炎：多發(fā)生于皮膚銀屑病變后若干年，30%?50%患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似。其不同點(diǎn)為本病累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)更明顯，表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著點(diǎn)炎和手指炎，同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF陰性。骨關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上，關(guān)節(jié)痛以運(yùn)動后痛、休息后緩解為特點(diǎn)。累及負(fù)重關(guān)節(jié)，如膝、髖為主，手指以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：部分患者以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，本病的關(guān)節(jié)病變較輕，有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀，如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等。血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，可出現(xiàn)補(bǔ)體C3減低。其他：風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，均有其原發(fā)病特點(diǎn)。如風(fēng)濕熱多見青少年，關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；關(guān)節(jié)外癥狀包括有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；血清抗鏈球菌溶血素0滴度升高。六、特殊類型成人Still病:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種少見類型。多發(fā)于30?40歲以上的成人，女性多見，類風(fēng)濕因子和抗核抗體多為陰性發(fā)熱，全身橙紅色皮疹，在發(fā)熱時(shí)加重，體溫正常后皮疹可消退?？沙霈F(xiàn)伸腕活動困難和腕硬化。頸部活動嚴(yán)重受限，可伴心包積液和胸腹水。血清補(bǔ)體水平正?；蛏?。初步標(biāo)準(zhǔn)診斷》主要標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，典型皮疹，白細(xì)胞增多?！反我獦?biāo)準(zhǔn)：咽痛，淋巴結(jié)痛，脾大，肝功能下降，類風(fēng)濕因子陰性。》符合5項(xiàng)以上(包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn))即可診斷，敏感性96.2%，特異性92.1%。Felty綜合征：指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴脾大、中性粒細(xì)胞減少，其至貧血和血小板減少，出現(xiàn)Felty綜合征時(shí)，并非都處于關(guān)節(jié)炎活動期，其中很多患者合并下肢潰瘍、色素沉著、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)畸形，以及發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現(xiàn)。3?回紋型風(fēng)濕癥：關(guān)節(jié)疼痛癥狀幾小時(shí)達(dá)到高峰，每次發(fā)作持續(xù)幾小時(shí)至幾天，發(fā)作間期完全緩解。癥狀快速出現(xiàn)和消失，通常每次發(fā)作只累及一個(gè)關(guān)節(jié),受累關(guān)節(jié)的分布與RA類似，掌指關(guān)節(jié)、腕、肩、膝、踝、腳和肘部常見，可有關(guān)節(jié)旁的皮下組織發(fā)生腫脹、觸痛，血沉在發(fā)作時(shí)升高，發(fā)作間期緩解。影像學(xué)檢杳無骨骼和軟骨的侵蝕?；丶y型風(fēng)濕癥診斷建議突發(fā)的單關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁組織受累(醫(yī)生至少看到一次發(fā)作)；兩年內(nèi)發(fā)作大于5次；在不同發(fā)作中至少有2個(gè)關(guān)節(jié)受累；影像學(xué)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)；

除外其他的復(fù)發(fā)性單關(guān)節(jié)炎，如痛風(fēng)、關(guān)節(jié)積水、軟骨鈣化等。大約33%患者發(fā)展為RA，對其治療可用NSAIDs控制炎癥，發(fā)作頻繁者可考慮使用改變病情抗風(fēng)濕藥。4.RS3PE:大多為70歲以上，起病甚急（1小時(shí)至幾天之內(nèi)），累及幾乎所有的外周關(guān)節(jié)，對稱性的指屈肌腱鞘急性炎癥伴有手、足背部可凹性水腫。類風(fēng)濕因子為陰性或滴度很低，59%的患者伴有HLA-B7陽性。應(yīng)用阿司匹林和NSAIDs治療有一定療效，小劑量糖皮質(zhì)激素（例如潑尼松10mg/d）可顯著減輕水腫，經(jīng)羥氯喹治療也有效。均在1年內(nèi)完全緩解，癥狀緩解后，停藥仍然持續(xù)緩解，大部分患者可有無癥狀性屈曲攣縮，表現(xiàn)為無痛性腕和/或手指運(yùn)動受限，但患者察覺不到活動障礙，無影像學(xué)侵飩表現(xiàn)。七、治療治療目的是為解除病人疼痛，提高其生活質(zhì)量，防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)繼續(xù)破壞。治療本病的藥物分為兩大類：》一類為改善癥狀的藥，包括非甾體抗炎藥（NSAID）及糖皮質(zhì)激素；瓷糖皮質(zhì)敷壽用于關(guān)節(jié)外癥狀者或肓明顯關(guān)節(jié)帥痛而不能芮昭虹。所控制者?！妨硪活悶楦淖儾∏樗帲―MARDs）。瓷糖皮質(zhì)敷壽用于關(guān)節(jié)外癥狀者或肓明顯關(guān)節(jié)帥痛而不能芮昭虹。所控制者。1.NSAID常用布涪芬、縈普生、碾氯芬酸，另有舒誌酸'D引噪美辛i蒂丁美3DMAHDe藥物選用上述藥物的原則:DlflAM5同時(shí)應(yīng)用（4）病程已共或病情進(jìn)展朋顯者宜

同時(shí)用兩種或薩種以上的DlflAM5同時(shí)應(yīng)用（3） DFUEUm（3） DFUEUm起敷在QfE周后，因曲不宜過早利斷某個(gè)DHMffls無效而⑸肚是幔性病,應(yīng)根朗病情變化而不斷調(diào)整藥物，拜監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)°血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎一、流行病學(xué)各地報(bào)道不同，本病在我國本病患病率為0.3%左右。在HLA-B27陽性患者親屬中，發(fā)生不同類型的脊柱關(guān)節(jié)病的頻率高達(dá)39.6%。男性遠(yuǎn)多于女性，發(fā)病與遺傳有關(guān)。二、病因和發(fā)病機(jī)制迄今未明，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境因素、感染（尤其是腸道感染）有關(guān)。r1r1::1一三、病理病變主要見于滑膜和關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著部位炎癥，眼虹膜和主動脈根也可出現(xiàn)炎癥，以附著點(diǎn)炎為本病的特點(diǎn)，多見于骶髂關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體周圍韌帶、跟腱、跖筋膜、胸肋連接等部位。常發(fā)生在脊柱及骨盆周圍，最終導(dǎo)致骨化，脊柱呈竹節(jié)樣改變，致使胸廓活動受限?；ぱ住⒅車P(guān)節(jié)病變顯示滑膜增生，淋巴樣細(xì)胞浸潤和血管翳形成。四、臨床表現(xiàn)1?起病多緩慢和隱匿，發(fā)病年齡通常在10?40歲，高峰年齡為15?30歲，40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見；男性比女性多見，男女比例為（5?10）：1。首發(fā)癥狀90%患者初為單側(cè)或間斷性腰痛不適，常為隱痛或難以定位的鈍痛，逐漸成為持續(xù)性、雙側(cè)腰背痛，走路或上下臺階時(shí)明顯，腰部有僵硬感。夜間疼痛可影響睡眠，嚴(yán)重時(shí)可使患者由睡眠中疼醒，為病情活動的指標(biāo)之一。.一，嚴(yán)重時(shí)翻身背腰部發(fā)僵，以晨起時(shí)為重，輕微活動或熱水淋浴后可減輕，晨僵是病情活動指標(biāo)之或起床皆感困難。.一，嚴(yán)重時(shí)翻身外周關(guān)節(jié)癥受累下肢大關(guān)節(jié)，髖、膝、踝多見，多不對稱，反復(fù)發(fā)作與緩解。晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，引起特征性固定步態(tài)。關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)附近骨壓痛，常發(fā)生于肌腱附著點(diǎn)部位，胸肋關(guān)節(jié)、脊柱棘突、肩胛、髂骨翼、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、脛骨粗隆或足跟。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可累及其他器官，如眼睛（急性葡萄膜炎或虹膜炎）、心血管（上行性主動脈炎、主動脈瓣下纖維化、心肌炎、心包炎等）。體征早期體征多不明顯，常見體征為骶髂關(guān)節(jié)、髂脊、恥骨聯(lián)合部位有壓痛，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和左右轉(zhuǎn)動受限。》Schober試驗(yàn)（+）》胸廓活動度減低，直立位枕墻距＞0》彎腰時(shí)指-地距離縮小》髖關(guān)節(jié)“4”字試驗(yàn)（+）“4”字試驗(yàn)患者仰臥，以一側(cè)下肢屈膝放在對側(cè)伸直的下肢匕一手壓住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下壓,骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)引起屈側(cè)疼痛。Schober試驗(yàn)患者直立，在背部正中線髂嵴水平作一標(biāo)記為0,向下作5cm標(biāo)記，向上作10cm標(biāo)記。令患者前屈（雙膝應(yīng)直立）和側(cè)彎，測量上下兩標(biāo)記間的距離，若增加V4cm,提示腰椎活動度降低。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢査（一） 實(shí)驗(yàn)室檢查：缺少診斷性或特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，活動期有血沉增快，C反應(yīng)蛋白及免疫球蛋白（尤其IgA）升高及輕度低色素性貧血；類風(fēng)濕因子陰性；90%左右的HLA-B27陽性。（二） X線片：常規(guī)為骨盆正位片：腰椎是最早受累及部位，觀察曲度改變，椎體有無方形度，椎小關(guān)節(jié)改變、竹節(jié)樣變、骨橋形成，有無椎旁韌帶鈣化，尚可除外其他脊柱疾病。（三） 骶髂關(guān)節(jié)CT檢查：能早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的輕微變化，尤其是對臨床X線片可疑而難以確認(rèn)的患者；有利于早期診斷，亦可用于隨訪。（四） 骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查：能更為早期地發(fā)現(xiàn)早期侵蝕及軟骨下硬化的表現(xiàn)。六、診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、家族史、體征及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和X線的改變，加以HLA-B27陽性，不難做出診斷。但對有以下癥狀者應(yīng)警惕強(qiáng)直性脊柱炎的可能：①隱匿性腰背痛或不適，活動后減輕;②年齡V40歲;癥狀持續(xù)3個(gè)月以上。（一） 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前常用1984年紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)腰痛、晨僵3個(gè)月以上，休息無改善，活動后減輕：腰椎活動受限，即Schober試驗(yàn)（+）：胸廓活動度低于相應(yīng)年齡性別的正常人。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)級或單側(cè)幣?W級改變?！?1級為輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常。級為明顯異常，有侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，部分強(qiáng)直等1項(xiàng)（及以上）改變?！稺級為嚴(yán)重異常，即完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。診斷分級（1） 肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者?？煽隙◤?qiáng)直性脊柱炎的診斷。（2） 可能AS：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者可能是強(qiáng)直性脊柱炎。（二） 鑒別診斷1?強(qiáng)直性脊柱炎與其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)存在某些交叉重疊現(xiàn)象，如銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、幼年強(qiáng)直性脊柱炎等。應(yīng)依靠相關(guān)的特點(diǎn)來鑒別以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別有慢性腰部酸痛、僵硬、不適等，需與機(jī)械性腰痛、椎間盤脫出、腰椎骨關(guān)節(jié)炎相鑒別七、治療（一） 藥物治療非甾類抗炎藥（NSAIDs）:應(yīng)結(jié)合病情選用，一般用藥2?4周后效果不明顯時(shí)，可換用其他品種。改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）:可改善病情，常選用柳氮磺吡啶、甲氨蝶吟等。生物制劑：主要為抗TNF-a拮抗劑。目前有英夫利昔和依那西普等。糖皮質(zhì)激素（GC）:用于急性虹膜睫狀體炎等關(guān)節(jié)外癥狀明顯者，或用大量非甾類抗炎藥仍不能控制癥狀者，應(yīng)短期使用。其他：也有使用沙利度胺、帕米磷酸鈉等藥物治療，前者用于免疫調(diào)節(jié)，后者用于保護(hù)骨質(zhì)作用。（二） 外科治療有髖關(guān)節(jié)僵硬或脊柱嚴(yán)重畸形者可施行外科手術(shù)治療。八、預(yù)后早期診斷，聯(lián)合長期治療，多預(yù)后良好。紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡一、 病因和發(fā)病機(jī)制病因（1）遺傳1） 流行病學(xué)及家系調(diào)查：資料表明SLE患者第1代親屬中患SLE者8倍于無SLE患者家庭。單卵雙胞胎患SLE者5?10倍于異卵雙胞胎的SLE發(fā)病率。大部分病例不顯示有遺傳性。2） 易感基因：研究證明SLE易感性與多個(gè)基因相關(guān)。SLE是個(gè)多基因??；多個(gè)基因在某種條件（環(huán)境）下相互作用而改變了正常免疫耐受性而致??；基因與臨床亞型及自身抗體有一定相關(guān)性；在實(shí)驗(yàn)動物中看到有保護(hù)性基因。（2）環(huán)境因素1） 陽光:紫外線使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。2） 藥物、化學(xué)試劑、微生物病原體等。3） 雌激素:女性患者明顯高于男性。發(fā)病機(jī)制由于SLE的免疫反應(yīng)異常，最為突出的是T淋巴細(xì)胞功能異常和B淋巴細(xì)胞的高度活化和產(chǎn)生多種自身抗體為本病的免疫學(xué)特征，也是該病發(fā)生和延續(xù)的主要因素之一。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡、細(xì)胞凋亡異常、免疫復(fù)合物清除能力下降等，促使免疫應(yīng)答異常。自身抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物，并沉積于不同組織器官是SLE的主要發(fā)病機(jī)制。二、 臨床表現(xiàn)SLE臨床表現(xiàn)多種多樣，常多器官受累。常因早期表現(xiàn)不典型，容易誤診和漏診。全身癥狀:發(fā)熱、乏力、體重減輕等。2?皮膚與黏膜：80%有皮膚損害，典型為面部蝶形紅斑，手掌大小魚際、指端和指（趾）甲周可出現(xiàn)紅斑。可有光過敏、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象。活動期有口腔潰瘍。3?關(guān)節(jié)與肌肉：85%關(guān)節(jié)受累，多表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，呈間歇性，紅腫少見，X線片多數(shù)正常。40%有肌痛，少數(shù)出現(xiàn)肌炎。4?腎：幾乎所有病人腎臟均有病理變化，有臨床表現(xiàn)者約75%,可表現(xiàn)為急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征。早期可僅有尿檢異常，而晚期發(fā)生尿毒癥，是SLE死亡的原因之。5.心血管系統(tǒng)：約30%有心血管表現(xiàn)，以心包炎最常見。約10%有心肌炎及周圍血管病。6?肺部表現(xiàn)：約35%有胸腔積液，多為中小量、雙側(cè)性。亦可出現(xiàn)肺間質(zhì)病變、肺動脈高壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性狼瘡肺炎、彌漫性肺泡出血（DAH），病死率高。7?神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為無菌性腦膜炎、腦血管病變、脫髓鞘綜合征、焦慮、情緒障礙及精神病等，外周神經(jīng)系統(tǒng)有吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力及多發(fā)性神經(jīng)病等。系統(tǒng)癥狀表示病情活動及危重，預(yù)后不良。&消化系統(tǒng)：約30%有消化系統(tǒng)癥狀，肝臟腫大，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。少數(shù)發(fā)生急腹癥，往往與SLE活動性相關(guān)。消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜血管炎有關(guān)。9?血液系統(tǒng)：有非免疫介導(dǎo)的貧血及免疫介導(dǎo)的貧血，即溶血性貧血；有白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少；有血小板異常，包括數(shù)量異常和質(zhì)量異常。部分可有淋巴結(jié)和脾大等。10.眼：約30%有眼底血管病變而影響視力，嚴(yán)重的可能致盲，及時(shí)治療可逆轉(zhuǎn)。三、免疫學(xué)檢査1.抗核抗體譜抗Sm抗體標(biāo)記性抗體，特異性99%，敏感性25%。是SLE的特異性抗體，對于早期和不典型患者可幫助診斷抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體SLE的標(biāo)志性抗體之一，與疾病活動性密切相關(guān)，在SLE活動期出現(xiàn)抗核抗體（ANA）幾乎所有的SLE患者均可出現(xiàn)，是SLE最佳篩選實(shí)驗(yàn)，但其特異性低抗RNP抗體陽性率40%,但特異性不咼，往往與雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)抗SSA(Ro)及抗SSB(La)抗體與光過敏、血管炎、皮損、白細(xì)胞減少、新生兒狼瘡及繼發(fā)干燥綜合征相關(guān)，特異性低抗rRNP陽性率15%，特異性較咼，陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害其他抗體抗紅細(xì)胞膜抗體（Coomb試驗(yàn)陽性與溶血有關(guān)）、抗血小板膜抗體、抗淋巴細(xì)胞膜抗體、抗神經(jīng)元（與狼瘡腦損害有關(guān)）抗體均可陽性?？沽字贵w陽性率約40%（包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物及梅毒實(shí)驗(yàn)假陽性），有此抗體易發(fā)生抗磷脂綜合征。約15%患者類風(fēng)濕因子陽性。3?補(bǔ)體C、CH下降。當(dāng)經(jīng)典途徑激活，使C、C、C下降；經(jīng)旁路途徑激活，使C、備解素及B因子3 50 31q4 3也下降。4?皮膚狼瘡帶：70%的狼瘡病人可陽性，IgG沉積對診斷意義大。5.腎病理改變：腎臟病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和估計(jì)預(yù)后均有價(jià)值。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列10項(xiàng)中符合4項(xiàng)或以上者可診斷SLE顴部蝶形紅斑；盤狀紅斑；光敏感；口腔潰瘍；關(guān)節(jié)炎；腎臟病：蛋白尿〉+++（或〉0.5g/d或細(xì)胞管型）；神經(jīng)系統(tǒng)異常：癲癇或精神癥狀；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；血液學(xué)異常：溶血性貧血或WBC減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少；抗dsDNA（+）或抗Sm（+）或抗磷脂抗體陽性；ANA陽性。五、SLE治療原則1?輕型：SLE癥狀輕微，以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主，可用非甾體抗炎藥治療：以皮膚損害為主可用抗瘧藥治療。上述藥物無效可用小劑量糖皮質(zhì)激素。重型狼瘡：SLE病情嚴(yán)重、病情活動程度較高及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常，按病情需要可用下列藥物治療。（1） 糖皮質(zhì)激素：在誘導(dǎo)緩解期，根據(jù)病情選用0.5?1mg/（kg?d）,足療程緩慢減量，小劑量維持,宜及早加細(xì)胞毒類藥物。用糖皮質(zhì)激素時(shí)注意其副作用。（2） 細(xì)胞免疫抑制藥：包括環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌吟等。1） 環(huán)磷酰胺（CTX）:每次劑量0.5?1.0g/m2體表面積，每3?4周1次，口服劑量為1?2mg/kg，當(dāng)血白細(xì)胞V3X109/L時(shí)，暫停使用。2） 硫唑嘌吟（AZA）:適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服50?100mg。3） 環(huán)抱素（CsA）:每日3?5mg/kg，分2次服，3個(gè)月后漸減量，至3mg/kg作維持治療，注意肝、腎損害。4） 嗎替麥考酚酯（MMF）：1.5?2g/d，分2次口服，對白細(xì)胞及肝腎功能影響小。5） 雷公藤總甙（TII）:有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對性腺的毒性。6） 羥氯喹（HCQ）:對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響，對心肌亦有損害。（3） 其他治療丙種球蛋白靜脈滴注：適用于危重難治狼瘡并發(fā)嚴(yán)重感染，是一種強(qiáng)有力的輔助治療。中醫(yī)中藥可作輔助治療。急性暴發(fā)性危重SLE治療（1） 甲潑尼龍（MP）沖擊：適用于急性暴發(fā)性危重SLE，如急性腎衰竭、神經(jīng)精神狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血，予以甲強(qiáng)龍500?1000mg沖擊治療，用藥注意副作用。（2） 血漿置換：適用于病情活動者。血漿置換同時(shí)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用其他治療。一般治療：包括心理、避免日光照射及使用誘發(fā)狼瘡的藥物。緩解期治療：病情控制后，需接受長期維持性治療。例題（A3/A4型題）女性，25歲。多關(guān)節(jié)腫痛1年來診，包括雙腕、雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)，伴晨僵2小時(shí)，查體見雙手近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，雙腕關(guān)節(jié)腫脹此患者的診斷最可能是強(qiáng)直性脊柱炎B?銀屑病性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎『正確答案』D2?進(jìn)一步檢查提示RF300IU/ml,抗CCP抗體陽性，ESR50mm/h,為明確患者病情，還應(yīng)該做的檢查是雙手、雙腕X線檢查補(bǔ)體檢測肝功能檢測腎功能檢測免疫球蛋白檢測『正確答案』A為進(jìn)一步與系統(tǒng)性紅斑狼瘡區(qū)別，最有意義的檢查是補(bǔ)體檢測抗核抗體、抗ENA抗體譜免疫球蛋白檢測抗心磷脂抗體胸片『正確答案』BX線檢查結(jié)果顯示，雙手指關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，可見少量囊性變，部分腕關(guān)節(jié)間隙模糊，適宜此患者的治療方案是單用非甾體抗炎藥激素+非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥+甲氨蝶吟非甾體抗炎藥+柳氮磺吡啶非甾體抗炎藥+生物制劑+甲氨蝶吟+柳氮磺吡啶『正確答案』E（A3/A4型題）女性，17歲。因雙手遇冷變色3年，高熱、口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)痛10天來診，伴勞累后胸悶氣短，查體見面部蝶形紅斑，手指指端紅色痛性結(jié)節(jié)，淺表淋巴結(jié)輕度增大，雙肺無干濕啰音，心率70次/分，心律齊，肺動脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，無雜音，雙下肢無水腫?？购丝贵w1：1000陽性，抗dsDNA陽性。該患者的診斷是強(qiáng)直性脊柱炎B?銀屑病性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎白塞病『正確答案』C該患者氣短