骨結(jié)核診治指南

骨結(jié)核診治指南疾病簡介:骨結(jié)核(Bonetuberculosis)大多是由肺結(jié)核繼發(fā)的，但也有患者沒有肺結(jié)核病史，屬于結(jié)核菌(N/medtuberculosisbacterium)的隱匿性感染。結(jié)核菌核大多首先發(fā)生在肺部，在肺部感染后通過血液的傳播可以到全身很多系統(tǒng)去，可以導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、消化系統(tǒng)結(jié)核等。所以骨結(jié)核是全身疾病在局部的表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為骨癆是由于正氣虛虧，筋骨傷損，蓄結(jié)瘀聚化為痰濁，流注骨骼關(guān)節(jié)而發(fā)。骨結(jié)核病理及病機(jī)祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨癆是由于正氣虛虧，筋骨傷損，氣血失和,蓄結(jié)瘀聚化為痰濁，流注骨骼關(guān)節(jié)而發(fā)。正氣虛虧腎主骨、藏精、生髓。腎虛則失去精氣的滋養(yǎng)，其正氣下降,易受外邪侵犯。兒童稚陰稚陽之體，氣血、肝腎之氣未盛，或因先天稟賦不足，肝腎虧虛，后天疏于調(diào)養(yǎng)，則更致髓弱骨嫩;成人后天失調(diào)，傷及脾胃，或因房事過度、遺精帶下，則使腎虧髓虛骼空，皆可導(dǎo)致人體正氣虛弱，經(jīng)脈澀滯，液聚日久成痰濁，流注于骨關(guān)節(jié)而發(fā)病。骨結(jié)核、筋骨傷損幼兒筋弱骨嫩，若太早強(qiáng)坐，或因閃挫跌撲，筋骨受損，氣血失和，外邪乘機(jī)客于經(jīng)絡(luò)，以至氣血淤滯，蓄積為痰濁，凝聚骨與關(guān)節(jié)而發(fā)病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)結(jié)核屬繼發(fā)病變，其原發(fā)病變90%以上在肺和骨膜，少數(shù)繼發(fā)于消化道或淋巴結(jié)結(jié)核。當(dāng)結(jié)核桿菌侵入骨關(guān)節(jié)，所引起的局部病理變化與其他部位的結(jié)核病變相似，分為滲出期、增殖期、干酪期三期;其后根據(jù)治療與否，可出現(xiàn)病變縮小愈合或病變發(fā)展擴(kuò)大兩種情況。病因其病因多為正氣虛弱，筋骨局部傷損。骨結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的化膿性破壞性病變。祖國醫(yī)學(xué)因其病發(fā)于骨或關(guān)節(jié)，消耗氣血津液，致使后期形體嬴瘦，正氣衰敗，纏綿難愈，故名骨癆。又因本病成膿之后，可流竄他處形成寒性膿腫，破潰后膿液中伴敗絮狀痰樣物，故又名流痰。本病多見于前兒童和青少年。大多數(shù)病人年齡在30歲以下。10歲以下，特別是3-5歲的學(xué)齡兒童發(fā)病率最高。發(fā)病部位多數(shù)在負(fù)重大、活動多、容易發(fā)生勞損的骨或關(guān)節(jié)。發(fā)病于脊柱繁榮骨癆最多，約占所有骨癆的一半，其次是膝、髖、肘、踝等關(guān)節(jié)。四肢張骨干、胸骨、肋骨、顱骨等則很少發(fā)病。骨癆在清代以前的文獻(xiàn)中，大多混淆在陰疽、緩疽、流注、鶴膝風(fēng)等病癥中。直到清代，才逐步，明確地把它從陰疽、緩疽等病癥中區(qū)分出來，并以“痰”命名之。如清?《瘍科心得集?辨附骨疽？附骨痰？腎俞虛痰論》曰“附骨痰者，*集/亦生于大腿之側(cè)骨上，為純陰無陽之證，小兒三歲、五歲時(shí)，先天不足，薩那陰虧損，又或因有所傷，致使氣不得上升，血不得行，凝滯經(jīng)絡(luò)，乃刺破后，膿水清稀，或有豆腐花塊隨之而出，腫仍不消，元?dú)馊账?，身體縮小，而顯雞胸鱉背之象。清?《醫(yī)門補(bǔ)要?腰痛日久成龜背痰》、晚清?《外證醫(yī)案匯編？卷三？流痰附論》對骨癆的病因病機(jī)進(jìn)一步作了較詳細(xì)的論述，明確指出“痰”因正虛之體，遭外邪入侵和損傷而發(fā)?，F(xiàn)代一些將病變在骨骼的骨癆稱之為骨結(jié)核，病變在關(guān)節(jié)的骨癆稱為關(guān)節(jié)結(jié)核。診斷骨結(jié)核早期診斷比較困難，應(yīng)根據(jù)病史、體征、影像學(xué)、結(jié)核菌培養(yǎng)、病理組織、血檢查，流行病學(xué)等資料進(jìn)行綜合分析診斷。（一）病史1?骨關(guān)節(jié)結(jié)核起病多較緩慢，全身癥狀隱蔽，病人可有低熱、倦怠、盜汗、食欲減退和消瘦等。僅有少數(shù)病例除上述癥狀外呈現(xiàn)急性發(fā)作，高熱39度左右，易于其他急性感染混淆。既往或現(xiàn)在同時(shí)有肺結(jié)核、胸膜炎、淋巴結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核等者，與結(jié)核病人有密切接觸史或者家族有結(jié)核病患者等，將有助于診斷。局部癥狀與體征1）功能障礙通常病人的關(guān)節(jié)功能障礙比患部疼痛出現(xiàn)更早。為了減輕患部的疼痛，各關(guān)節(jié)常被迫處于特殊的位置，如肩關(guān)節(jié)下垂位，肘關(guān)節(jié)半屈曲位。髖關(guān)節(jié)屈曲位，踝關(guān)節(jié)足下垂位。頸椎結(jié)核常用兩手托下頜，胸椎或腰椎結(jié)核者肌肉保護(hù)性痙攣,致使彎腰困難而小心蹲拾物等特有的姿勢。2）腫脹四肢關(guān)節(jié)結(jié)核局部腫脹易于發(fā)現(xiàn)，皮膚顏色通常表現(xiàn)正常，局部稍有熱感。關(guān)節(jié)腫脹逐漸增大，肢體的肌肉萎縮，患病關(guān)節(jié)多呈梭形。脊柱結(jié)核因解剖關(guān)系，早期體表可無異常發(fā)現(xiàn)，隨著病變發(fā)展,椎旁膿腫增大并沿肌肉間隙移行至體表，寒性膿腫可出現(xiàn)于頸部、背部、腰三角、髂凹和腿根部等。如膿腫移行至體表，皮膚受累，可見表皮潮紅，局部溫度也可增高，有的甚至穿破皮膚形成竇道。同時(shí)病人多出現(xiàn)低熱，局部疼痛加重。寒性膿腫出現(xiàn)時(shí)有助于骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷。3）疼痛初期局部疼痛多不明顯，待病變發(fā)展刺激或壓迫其鄰近的神經(jīng)根，如腰椎結(jié)核的出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛;腰椎結(jié)核刺激或壓迫腰叢神經(jīng)引起腰腿痛;單純骨結(jié)核或/滑膜結(jié)核發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)疼痛加重，往往這時(shí)才引起病人的注意。為了減輕疼痛，患部肌肉一直處于痙攣狀態(tài)，借以起保護(hù)作用。當(dāng)病人體位改變時(shí)，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護(hù)時(shí)，疼痛更加明顯，小兒常表現(xiàn)夜啼等。4）畸形隨著病變發(fā)展，骨關(guān)節(jié)和脊椎骨質(zhì)破壞，上述特有的姿勢持續(xù)不變且進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)活動進(jìn)一步受限而出現(xiàn)畸形，脊柱結(jié)核多出現(xiàn)成角后凸畸形。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)病人常有輕度貧血（10克％以下），多發(fā)病灶或長期合并繼發(fā)感染者，可有較嚴(yán)重貧血。10%病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，混合感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加。血沉（Bloodsedimentation）在病變活動期一般血沉都加速，但也可正常，病變靜止或治愈者血沉將逐漸趨于正常，這對隨診有意義，但是本項(xiàng)檢查非特異性，其他炎癥或惡性腫瘤也可使血沉加快。結(jié)核菌素試驗(yàn)（Thetuberculintest）未接種過卡介苗的15歲以下兒童，結(jié)核菌素試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)陽性者，說明最近感染了結(jié)核病，由非典型抗酸桿菌感染也可陽性，但反應(yīng)較輕。假陰性可見初病期，或重癥者無變應(yīng)性。而由陽性轉(zhuǎn)為陰性。有報(bào)告骨關(guān)節(jié)結(jié)核14%病例本試驗(yàn)為陰性，因此試驗(yàn)陰性時(shí)不能完全除外活動性結(jié)核包括骨關(guān)節(jié)結(jié)核。結(jié)核菌培養(yǎng)采用改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)約需時(shí)3?8周，其陽性率為50%左右。Bactec快速生長平均9天。聚合酶鏈反應(yīng)（per）檢測經(jīng)48小時(shí)可得結(jié)果，這方法有待進(jìn)一步完5?病理組織檢查采取病理組織標(biāo)本時(shí)有報(bào)告認(rèn)為在滑膜上取肉芽組織，骨骼上在x線片顯示囊樣病灶處取活體組織，其陽性率高。結(jié)核菌培養(yǎng)和病理組織學(xué)檢查同時(shí)進(jìn)行，互為補(bǔ)充核對，可提高其確診率70%?90%。（三）影像學(xué)檢查迄今X線常規(guī)攝片仍是首選的影像學(xué)診斷手段之一，但少數(shù)病例需要CT、CTM、MRI或ECT檢查，以提高診斷水平。*集/骨關(guān)節(jié)結(jié)核的影像學(xué)上有如下表現(xiàn)：1、 骨關(guān)節(jié)結(jié)核的基本X線表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、周圍軟組織腫脹，除合并感染和修復(fù)外，骨質(zhì)硬化少見。2、 骨關(guān)節(jié)結(jié)核典型的CT表現(xiàn)：多發(fā)骨破壞，邊緣環(huán)繞骨硬化緣，冷膿腫形成，部分膿腫邊緣可見鈣化，增強(qiáng)后見邊緣環(huán)行強(qiáng)化（稱之為“邊緣”征）；軟組織內(nèi)形成鈣化及死骨。3、 脊柱結(jié)核典型的MRI表現(xiàn)：椎體骨質(zhì)破壞和椎體骨炎，椎間隙破壞，裂隙樣強(qiáng)化，椎旁及硬膜外膿腫，增強(qiáng)后膿腫壁呈環(huán)行強(qiáng)化，后縱韌帶呈線條樣強(qiáng)化。類型從中醫(yī)角度分：熱毒型、虛寒型、毒滯血淤型。1、 喜涼惡熱，患部紅腫疼痛，朝輕暮重，膿包處按之有波動感，膿汁黃臭，脈象滑、散、舌紅，為熱毒型。2、 周身消瘦，面色無華，局部發(fā)涼，不紅不熱，膿稀量多，可沿松疏組織流注到遠(yuǎn)離病灶的地方，形成竇道，潰口入不愈合，脈象沉細(xì)，舌質(zhì)白膩，為虛寒型（主要形式）。3、 局部膚色暗紅，有瘀血點(diǎn)，固定性疼痛如針扎，并多呈持續(xù)性，患部活動受限，脈象沉澀，舌質(zhì)暗紫，為毒滯血淤型。從發(fā)生部位分：骨結(jié)核、滑模結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核三種。骨關(guān)節(jié)結(jié)核分骨結(jié)核、滑模結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核三種，這對診斷、治療方案的選定和預(yù)后的判斷有指導(dǎo)意義。1、骨結(jié)核其發(fā)病部位不同，臨床表現(xiàn)也不同，可以分為以下幾種骨結(jié)核。松質(zhì)骨結(jié)核：按病灶的部位可以分為中心型和邊緣型兩種。中心型因?yàn)檠┎缓萌菀仔纬伤拦牵拦俏蘸笮纬煽斩?。邊緣型的主要表現(xiàn)骨缺損。皮質(zhì)骨結(jié)核：病變多從髓腔開始，呈局限性溶骨性破壞，一般不形成大塊死骨，兒童可以呈蔥皮樣增殖，成人和老年人沒有這種改變。干骺端骨結(jié)核：兼有松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的特點(diǎn)。2、滑膜結(jié)核滑模起于中胚層，廣泛分布于關(guān)節(jié)、劍鞘和滑囊的內(nèi)層，受結(jié)核菌感染后形成滑膜結(jié)核。滑模結(jié)核的發(fā)展規(guī)律：滑膜炎、血管翳形成、軟骨和骨骼破壞，如果吸收好轉(zhuǎn)則治愈，如果形成寒性膿腫最后穿破關(guān)節(jié)腔，發(fā)展成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。3、全關(guān)節(jié)結(jié)核骨端的骨結(jié)核其肉芽、膿液穿破軟骨面形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。 Allison和Ghormley認(rèn)為網(wǎng)狀內(nèi)皮組織隨著滑膜延伸至關(guān)節(jié)軟骨下，由于解剖上關(guān)系滑膜結(jié)核可經(jīng)軟骨邊緣侵入軟骨面下方，隨著病變的發(fā)展，軟骨面壞死脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，也將演變成全關(guān)節(jié)結(jié)核，如果軟骨面大部分被破壞，治愈后發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)功能將大部分喪失?？傊?，單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核未能及時(shí)有效的治療均可發(fā)展形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。骨結(jié)核可導(dǎo)致癱瘓這種細(xì)菌傳播到其他部位后，大部分的部位可以由于抵抗力的增強(qiáng)把它消滅掉，但是有一些部位的結(jié)核菌可能在局部形成一個(gè)小的病灶，如果肌體抵抗力很強(qiáng)，可能潛伏在那里，當(dāng)肌體抵抗力減弱的時(shí)候，這些潛伏的病灶就可以發(fā)展起來，導(dǎo)致骨結(jié)核病，因此骨結(jié)核是一種繼發(fā)的病灶。得了骨結(jié)核后人為什么會導(dǎo)致癱瘓呢？有一部分骨結(jié)核可以引起病人癱瘓，這是由于結(jié)核病變對骨頭的侵蝕，大家都知道脊梁骨后面就是脊髓，一旦脊髓受到壓迫或者損傷和牽拉，那么傳達(dá)指令就會出現(xiàn)問題，病人就會出現(xiàn)癱瘓。人體從頸椎、胸椎到腰椎都可以得結(jié)核，如果生病的位置比較高，危害就越大，如果頸椎得了結(jié)核，雙上肢以下就會不能動，如果是胸椎得了結(jié)核，那么胸部以下就不能動了，腰椎如果得了結(jié)核就主要是雙下肢的問題。有沒有可能在四肢的部位得結(jié)核？實(shí)際上人體任何部位的骨頭都可以得結(jié)核，脊柱部位的結(jié)核大約占到50%，其他的比如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等很多關(guān)節(jié)也都可以得結(jié)核。根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為單純性骨結(jié)核，單純性滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展緩慢，早期多為偶然的關(guān)節(jié)疼痛，逐漸加重并轉(zhuǎn)為經(jīng)常疼痛，活動時(shí)疼痛加重，有壓痛，疼痛可放散至其它部位，如髖關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛常放散至膝關(guān)節(jié)。因活動時(shí)疼痛而有肌痙攣，致使關(guān)節(jié)的自動和被動活動受限，持久性肌痙攣可引起關(guān)節(jié)攣縮或變形，患肢因廢用而肌肉萎縮。在晚期因骨質(zhì)破壞，或骨骺生長影響，形成關(guān)節(jié)畸形、病理脫臼或肢體短縮等骨結(jié)核局部特點(diǎn)脊柱結(jié)核尤其是腰椎的結(jié)核最早的癥狀常常是腰疼，但是很多別的疾病都可以產(chǎn)生腰疼，比如椎間盤病、腰部勞損等都可以導(dǎo)致腰疼。結(jié)核病的腰疼和其他疾病導(dǎo)致的腰疼還是有一些區(qū)別的，結(jié)核病的腰疼是一種持續(xù)的腰疼，尤其是在晚上睡著以后疼，小孩或者年輕人經(jīng)常疼醒了，疼痛不會因?yàn)樾菹?、吃藥等有好轉(zhuǎn)。在臨床醫(yī)生看來脊柱結(jié)核和別的疾病導(dǎo)致的疼痛區(qū)別在于，脊柱結(jié)核導(dǎo)致疼痛的病人的腰都是僵直的，很難自己彎腰，這是一個(gè)很重要的區(qū)

別更多關(guān)于骨結(jié)核的知識：/gjh/2013/0524/133739.html骨結(jié)核治療流程圖治療方法治療原則治療方式非手術(shù)療法全身治療包括休息、適宜的良好的生活環(huán)境、新鮮空氣、高質(zhì)量的飲食等，要有充分的營養(yǎng)比如：蛋白質(zhì)、維生素，熱量要夠。以增強(qiáng)病人抵抗力，再加上抗結(jié)核藥物治療。2種或3種抗結(jié)核藥物的應(yīng)用可以減少產(chǎn)生抗藥性的機(jī)會。家庭護(hù)理治療和藥物治療。手術(shù)方法當(dāng)結(jié)核病灶伴有骨壞死、纖維化、骨和軟骨破壞時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)要把那些已經(jīng)被結(jié)核病破壞掉的冃頭清除干凈，在基本切除后的基礎(chǔ)上再用其他部位的骨頭，比如髂骨植入進(jìn)去，目的是讓植入的骨頭和原來即