醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

附表1:

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室醫(yī)療核心制度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔2021〕總分：150分

一

一

得

分

序考核

分

值

號(hào)考核要點(diǎn)考核方法扣分及理由

工程

核

心

度

制1、隨機(jī)抽查臨床各級(jí)醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生管理法

51、抽查至少2名醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。

曉

1知律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安核心制度

核心制度項(xiàng)不了解或根本不掌握，每人每項(xiàng)扣分。

況分

情11

掌握情況；

1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對(duì)急、

1、未按首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，推諉病人，一旦投訴經(jīng)查證屬實(shí)扣罰當(dāng)事人

危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和

5分；情節(jié)嚴(yán)重的，扣罰當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金；導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，根據(jù)后

轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；

果程度，另行處理。

診

首2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診2、隨前抽查1日6診登記，門診日志登記不全，每例扣0.5分；未登

責(zé)

負(fù)10前完成必要的處置；

記，每例扣1分。

制

2度

分3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；

3,抽查門急診首診病歷3份，不合格病歷每例扣2分。

4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；

4、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每例次扣5分。

5、嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度，非本科室病

5、未嚴(yán)格落實(shí)專病專治制度，每例次扣10分。

種的，首診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，

必要時(shí)收治專科住院。

抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個(gè)病區(qū)抽查5份運(yùn)行病歷（外科抽查術(shù)

后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷），查看查房制度落實(shí)情況：

級(jí)

三1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；

1、入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；

師

醫(yī)2、查房內(nèi)容符合要求；

102、入院72小時(shí)內(nèi)無副主任醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；

房

3查3、查房標(biāo)準(zhǔn)，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)

分、上級(jí)醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容雷同的，每份扣

度32

制備充分；

分；

4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。

4、主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)

1次扣1.5分。

1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例

前

術(shù)1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記扣10分；

例

病錄和審批制度；2、抽查乙類及以上手術(shù)病歷3份，1份術(shù)前未討論扣10分；

10

論

4討2、乙類及以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、術(shù)前討論記錄不標(biāo)準(zhǔn)（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針

分

度

制3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論：對(duì)性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)缺乏；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合

4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名；有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)），每次扣0.5分。

4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1分。

1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和

護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院1、科室成立有危重患者搶救組，如無扣5分；

危

重

領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在

患

者

102、有科內(nèi)搶救制度；有危重病例管理和搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，缺搶救記錄和醫(yī)囑或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)

搶

5救

分報(bào)告制度；完成，每例次扣分；搶救醫(yī)囑與記錄保持一致，不一致的每例次扣

制3

度

3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；25；

4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依

據(jù)；各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。

抽查科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：

難

疑1、各科有疑難病例討論制度；1、無制度扣5分；無疑難病例討論本，扣3分；有疑難病例，無討論

例

病2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。記錄，每例扣2分；

10

討

6論3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要2、根據(jù)疑難病例情況，一般為三級(jí)醫(yī)生（特殊情況二級(jí)醫(yī)生）參加，

分

制

度求；參加人員不全每例扣1分；

3、討論記錄不標(biāo)準(zhǔn)（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡

潦草不易識(shí)別、無參會(huì)人員簽名、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分

亡

死1、無制度扣5分；無?死亡病例討論本?扣3分；

例

病1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣2分；

10

論

7討2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；3、討論記錄不標(biāo)準(zhǔn)（未記錄發(fā)言人具體意見、對(duì)死亡原因分析缺乏，

分

度

制3、討論程序、記錄內(nèi)容符合標(biāo)準(zhǔn)要求。無上級(jí)醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易識(shí)別、無參會(huì)人員

簽名、無記錄醫(yī)師簽名、記錄不全），每次扣1分。

術(shù)

手

級(jí)

分1、各級(jí)醫(yī)生按照手術(shù)分級(jí)管理制度進(jìn)行

101、抽取病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合標(biāo)準(zhǔn)扣5分；

理

8管手術(shù)申請(qǐng)、審批、操作；

分、其它不符合規(guī)定每項(xiàng)扣分。

度

制22

2、超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。

查對(duì)1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；1、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不標(biāo)準(zhǔn)扣2分；

10

9制度2、有定期檢查考核登記；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。

分

3、有持續(xù)改良和整改措施。3、無持續(xù)改良和整改措施扣5分；

病

歷1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；1、科室無質(zhì)控小組扣10分；無質(zhì)控制度扣5分；

書

寫2、質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷2份，出院病歷2份，進(jìn)

、嚴(yán)格執(zhí)行?十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病

根2

本行評(píng)價(jià)、分析，并記錄于?質(zhì)控記錄本?。虛假記錄每次扣5分，每缺

標(biāo)

準(zhǔn)歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?相關(guān)要求，病歷書一次扣分；記錄不全每次扣分；

101521

與

管分寫標(biāo)準(zhǔn)；3、科室病歷甲級(jí)率小于90%扣3分；

理

制、科室發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣分；

、病歷的歸檔管理符合要求；病歷歸檔410

費(fèi)3

度5、出院病歷自出院起72小時(shí)內(nèi)未交至病案室歸檔，按每天每份扣科

及時(shí)室1分。

1、檢查科室的?交接班記錄本？，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合

規(guī)定扣1分：

交接

1、科室有交接班登記本，并標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行交2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣1分；

班制10

11接班制度：、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣分：

度度31

分

2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。4、無交接班本的，每病房扣3分；

5、交接班記錄工程填寫不全的，每例扣0.5分。

6、缺交接班記錄的，每缺一次扣1分

1、輸血申請(qǐng)、審批符合標(biāo)準(zhǔn)

臨

床

2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、1、輸血申請(qǐng)、審批不符合規(guī)定扣1分；

輸

血

10取血、輸血各程序符合標(biāo)準(zhǔn)；2、查輸血病歷，1份缺輸血知情同意書扣10分；

管

12理

、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；、查對(duì)制度不合格扣分；

制分

度332

4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。4、各種資料登記不全扣1分。

5、各種登記、記錄齊全。

1、抽查會(huì)診病歷，檢查會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診記錄，不合格每例次扣1分；

1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫清晰、主題明確，程

2、檢查醫(yī)師?會(huì)診記錄登記本？，不符合要求每例次扣1分；

序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；

3、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位每次扣2分。

會(huì)診102、急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診及時(shí)

134、會(huì)診記錄不標(biāo)準(zhǔn)（會(huì)診記錄工程填寫不全、病歷摘要過于簡單、會(huì)

制度分到位；

診目的不明確、會(huì)診意見過于簡單、字跡潦草不易識(shí)別、缺簽名等）

3、會(huì)診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；每次扣1分。

4、院外會(huì)診、外出會(huì)診申請(qǐng)格合蜘定；

5、無會(huì)診資格人員會(huì)診（急會(huì)診除外）每例次扣2分。

新技

術(shù)準(zhǔn)1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；1、未標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；

入管10、新技術(shù)開展申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)；、開展新技術(shù)無審批扣分。

142210

理制分3、新技術(shù)開展有平安保障措施；3、無平安保障措施扣5分。

度韭4、新技術(shù)開展有可行性論證。4、論證資料不全扣3分；

1、科室有?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本？，有培訓(xùn)方

業(yè)務(wù)案，每月至少有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并記

1、無?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本?扣3分；無學(xué)習(xí)培訓(xùn)方案扣2分；未開展業(yè)務(wù)

學(xué)習(xí)錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知識(shí)或“三基

10學(xué)習(xí)每缺一次扣2分；開展學(xué)習(xí)無學(xué)習(xí)記錄每缺一次扣1分；未開展

15及培三嚴(yán)"考核一次并記錄考核內(nèi)容及成

分季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2分，開展考核無記錄每缺一次扣1分。

訓(xùn)制績；

2、對(duì)于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)科室參員率低于60%,每次扣2分。

度2、積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)I、繼續(xù)教育

及考試考核。

說明：

1.對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

2.每項(xiàng)工程分值為該工程扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)工程分值，每月所有工程扣分累加上限為150分。

每月對(duì)臨床科室進(jìn)行一次全面檢查。

4.本考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分，護(hù)士長負(fù)連帶責(zé)任扣1分。

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科核心制度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔2021〕總分：150分

序

分得

號(hào)考核工程考核要點(diǎn)考核方法扣分及原因

值分

會(huì)診急救10參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘聽取手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)抽查，

1

制度分內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。一例未按時(shí)完成扣5分。

嚴(yán)格執(zhí)行?手術(shù)平安核查制度？、？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制實(shí)地查看或查手術(shù)病歷5份，無記錄或執(zhí)

20

2手術(shù)平安度？，做到平安核查，正確記錄并簽字；發(fā)現(xiàn)過失及行不到位每例次扣5分；余按醫(yī)院?醫(yī)療

分

時(shí)登記，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。平安管理及持續(xù)改良考核標(biāo)準(zhǔn)?考核

麻醉期間不得擅自離開崗位，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，做好

麻醉期間擅自離開崗位扣2分，病情發(fā)生

20麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。如病

3崗位責(zé)任突變不及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告扣5

分情突變，應(yīng)及時(shí)做出判斷，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)

分，不及時(shí)告知術(shù)者扣5分。

告，同時(shí)告知術(shù)者。

20值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工現(xiàn)場(chǎng)抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行

4值班制度

分作，并做好相關(guān)記錄。職責(zé)一人一次扣2分。

抽查住院手術(shù)病歷5份，麻醉單無記錄一

20術(shù)前訪視病人及時(shí)，體檢細(xì)心，記錄準(zhǔn)確；術(shù)后隨訪份扣2分；訪問手術(shù)后患者2人，一人不

5訪視隨訪

分全麻在48小時(shí)完成，一般麻醉在72小時(shí)內(nèi)完成，有到位或不滿意扣5分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位

麻醉并發(fā)癥及時(shí)隨訪和處理，在麻醉單上有記錄；鎮(zhèn)扣3分。

分

得

考核工程值考核要點(diǎn)考核方法扣分及原因

分

痛泵的使用管理到位。

查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到

疑難危重10對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展的手術(shù)或麻醉方法，應(yīng)及

6扣分,記錄不及時(shí)每例扣分，記錄不

病例討論分時(shí)組織討論，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。42

標(biāo)準(zhǔn)每例扣2分。

10麻醉記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂改,，抽查手術(shù)病歷麻醉單5份，一份未能到達(dá)

7麻醉記錄

分正副頁一致?？?分。

10擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻查住院手術(shù)病歷麻醉同意書5份，缺一例

8麻醉談話

分醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。不得分；記錄不完整，一處扣2分。

10麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品

9藥品管理麻醉及搶救藥品實(shí)行專人管理，帳務(wù)相符，無過期。

分不齊全或過期扣2分。

查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣

儀器使用、10

10按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺(tái)儀器不

保養(yǎng)工作分1

處于臨用狀態(tài)扣2分。

無?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本?扣3分;無學(xué)習(xí)培訓(xùn)

方案扣2分；未開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每缺一次扣

科室有?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本？，有培訓(xùn)方案，每月至少有2分；開展學(xué)習(xí)無學(xué)習(xí)記錄每缺一次扣1

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知識(shí)分;未開展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2分，

11

及培訓(xùn)分或“三基三嚴(yán)”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成績；開展考核無記錄每缺一次扣1分.

積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育及考試考核。

對(duì)于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)科室參員率低

于60%,每次扣2分。

說明:

1.對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

2,每項(xiàng)工程分值為該工程扣分上限，小項(xiàng)扣分分值累加不超過該項(xiàng)工程分值，每月所有工程扣分累加上限為150分。

每月進(jìn)行一次全面檢查。

4.本考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責(zé)任科室。當(dāng)月本科室累計(jì)扣分達(dá)10分及10分以上，每10分科主任負(fù)連帶責(zé)任扣2分。

附表2：

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分值100分

患者姓名科室病歷住院號(hào)得分評(píng)級(jí)

書寫工程工程

檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由

工程分值得分

一、病案首頁5分得分：

病案首頁空白5

5各工程填寫完整、正確、標(biāo)準(zhǔn)

首頁某項(xiàng)未填寫、填寫不標(biāo)準(zhǔn)、錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)

二、出院〔死亡〕記錄10分得分：

缺出院1或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）

10（乙）

1.于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：后24小時(shí)內(nèi)完成

入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死

缺某一局部內(nèi)容或記錄有缺陷1/項(xiàng)

亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述

出

要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡出院記錄缺醫(yī)師簽名2

院時(shí)間具體到分

（死死亡記錄無死亡原因、死亡時(shí)間1/項(xiàng)

10

亡）

記2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-2

錄

3.住院期間診斷、治療方案合理，符合診療標(biāo)準(zhǔn)要求診斷、治療方案不合理，不符合診療標(biāo)準(zhǔn)要求3

4.死亡病例討論記錄是對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記

缺死亡病例討論記錄10（乙）

錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、

程

書寫工程工

分

檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由得

工程分值

主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄討論意見，

死亡病例討論記錄不標(biāo)準(zhǔn)

記錄者簽名等1/處

三、入院記錄25分得分：

*缺入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)單項(xiàng)否決

入院記

*由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用內(nèi)完成【丙）

錄（或再

25期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改

次入院

并簽名。

記錄）未及時(shí)簽名或者是未冠簽者2

一般

1一般工程填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)

工程

1.患者就診的主要病癥（或體征）及持續(xù)時(shí)間，簡明扼

主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷2

主要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第?診斷

3

訴

2.主要病癥、體征及持續(xù)時(shí)間，原那么上不用診斷名稱主訴不標(biāo)準(zhǔn)或用診斷名稱代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)

1

代替（腫瘤等特殊疾病除外）現(xiàn)有病癥的

1.現(xiàn)病史是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況，

現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2

現(xiàn)病史應(yīng)與主訴相關(guān)相符

2.發(fā)病情況應(yīng)記錄起病時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病的原因

起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無原因或誘因1

或誘因

3.主要病癥的特點(diǎn)及部位、時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程

現(xiàn)度和演變情況的描述；伴隨病癥的部位、性質(zhì)及其與主部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病癥描述不清楚1/項(xiàng)

病要病癥之間關(guān)系的描述

5

史

缺有鑒別診斷意義的重要陰性病癥與體征1/項(xiàng)

5.發(fā)病以來的檢查、診治經(jīng)過及結(jié)果和療效，對(duì)患者提

供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號(hào)（”"）以示區(qū)入院前的檢杳及診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1/項(xiàng)

別

6.一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重等情況

一般情況未描述或描述不全1

等）

既缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史1/項(xiàng)

往3

史2.傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史缺傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史1/項(xiàng)

程

書寫工程工

分

檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由得

工程分值

缺藥物、食物過敏史；未寫明;無過敏表現(xiàn)描述;

;過敏藥物要求寫明;過敏要求有過敏表現(xiàn)描述1

藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致

1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病及

個(gè)缺個(gè)人史、或遺漏診治相關(guān)的個(gè)人史0.5

傳染病接觸史及不潔性生活史

人1

史2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)0.5

1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似缺遺傳史1

家

本病病史如系遺傳疾病，病史詢問不少于三代家庭成員

族1

史家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情

2.直系家屬成員健康、疾病及死亡情況

況

陳述者缺陳述者簽名或不一致2

2病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時(shí)間

簽名未注明簽名時(shí)間1

1.工程齊全，填寫完整、正確工程不齊全，填寫不完整、不正確1/項(xiàng)

2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體工程有重點(diǎn)描述，且與鑒別診與本次住院疾病相關(guān)查體工程不充分；鑒別診斷

體格2/項(xiàng)

5斷有關(guān)的體檢工程充分，要求有中醫(yī)舌脈等記錄有關(guān)的體檢工程不充分；無中醫(yī)舌脈等記錄

檢查

?？茩z查不全面：應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或

3.專科檢杳情況全面、正確（限有專科要求的病歷）2/項(xiàng)

記錄不全

記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢

輔助

1查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱及檢有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1

檢查

查編號(hào)

缺病史小結(jié)1

病史要求簡要綜合病史要點(diǎn)、主要的陽性病癥、陽性體征與

1小結(jié)中缺少中醫(yī)四診收集的信息記錄

小結(jié)診斷有關(guān)的輔助檢查陽性結(jié)果，需要有中醫(yī)四診內(nèi)容1

不標(biāo)準(zhǔn)一處

初步缺初步診斷1

1初步診斷合理，診斷疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)，主次排列有序

診斷診斷不合理、不標(biāo)準(zhǔn)、排序有缺陷

簽名1由書寫醫(yī)師簽名，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠簽名缺書寫醫(yī)師簽名或無冠簽名