PCT檢測及其臨床意義課件

PCT檢測在感染診治和

抗菌藥物管理中的應用與評價復旦大學附屬中山醫(yī)院何禮賢1精選2021版課件提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢PCT連續(xù)監(jiān)測更有價值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評價需要綜合分析2精選2021版課件感染診治中難點與困惑是不是感染？部分患者臨床病情隱匿或不典型，并且受到醫(yī)生個體臨床思維和經(jīng)驗局限的影響，判斷困難。是什么病原體？臨床微生物學發(fā)展與臨床需要不適應，實驗室建設落后，無菌標本難以獲得，新病原體的出現(xiàn)…,病原學診斷非常困難！抗生素耐藥不斷增加，而新抗生素開發(fā)愈益困難！經(jīng)驗性治療：缺少教育和培訓。行政干預違背科學！衛(wèi)計委：2014年繼續(xù)抗菌藥物臨床使用的專項整治，同時要求“科學管理”，能做到嗎!？3精選2021版課件傳統(tǒng)感染診斷技術的局限性感染標志物局限性血常規(guī)白細胞中性粒細胞嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應感染的真實情況胸部影像 胸片敏感性和特異性較差，可能漏診胸部CT敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費用昂貴，輻射量大，不適用于危重患者微生物學檢查“金標準”。難以獲得理想的合格標本，耗時長；多數(shù)患者已接受抗感染治療，影響病原體檢出率4精選2021版課件常見感染標志物的局限性及特點感染標志物來源敏感度特異度AUC局限性CRP2薈萃分析(n=1386)0.750.67-動力學變化慢、與感染嚴重程度相關性小，多種炎癥性疾病均可升高IL-63隊列研究(n=327)0.820.750.86數(shù)據(jù)有限，結果存在爭議sTREM-14薈萃分析(n=1795)0.790.800.87不伴感染的炎癥性疾病亦可升高LBP3隊列研究(n=327)0.510.850.73非特異性炎癥標志物suPAR5隊列研究(n=273)--0.62數(shù)據(jù)有限；對膿毒癥的診斷價值小BloosF,ReinhartK.Rapiddiagnosisofsepsis.Virulence.2014Jan1;5(1):154-60.SimonL,etal.SerumprocalcitoninandC-reactiveproteinlevelsasmarkersofbacterialinfection:asystematicreviewandmeta-analysis.ClinInfectDis2004;39:206-17;SakrY,etal.Lipopolysaccharidebindingproteininasurgicalintensivecareunit:amarkerofsepsis?CritCareMed2008;36:2014-22;WuY,etal.AccuracyofplasmasTREM-1forsepsisdiagnosisinsystemicinflammatorypatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2012;16:R229;KochA,etal.Circulatingsolubleurokinaseplasminogenactivatorreceptorisstablyelevatedduringthefirstweekoftreatmentintheintensivecareunitandpredictsmortalityincriticallyillpatients.CritCare2011;15:R63;5精選2021版課件PCT優(yōu)點：在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519?快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長?出現(xiàn)時間合適，易于捕

捉?快速衰減

半衰期約25-30小時，可以快速反映治療效果6精選2021版課件PCT,CRP:whichoneisbetter?

(Asystematicreviewandmeta-analysis)OverallaccuracyofPCTmarkersishigherthanthatofCRPmarkersbothtodifferentiatebacterialinfectionsfromviralinfectionsandtodifferentiatebacterialinfectionsfromothernoninfectivecausesofsystemicinflammation13studiesN=1497SimonL,etal.CID20047精選2021版課件PCT:鑒別急診細菌性感染引起的發(fā)熱血漿PCT濃度(μg/L)無病毒細菌寄生蟲0.2急診細菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高明顯而病毒、寄生蟲等其他感染引起的發(fā)熱PCT值顯著低于細菌感染急診細菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高HausfaterP.etal,Serumprocalcitoninmeasurementasdiagnosticandprognosticmarkerinfebrileadultpatientspresentingtotheemergencydepartment.CriticalCare2007,11:R608精選2021版課件病毒感染時誘導產(chǎn)生IFNγ,抑制降鈣素（CT）mRNA的表達,因此,沒有PCT產(chǎn)生,所以血液中檢測不到PCT。9精選2021版課件PCT>30ng/ml，經(jīng)驗性選用抗生素時偏重考慮G-菌感染。

HettwerS,etal.MedKlinIntensivmedNotfmed.2012;107(1):53-62.LnPCT

G-菌感染PCT最高，平均25；其次是G+菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。

G-菌釋放內(nèi)毒素，刺激機體使PCT升高。PCT鑒別G+菌或G-菌感染10精選2021版課件PCT輔助診斷價值11精選2021版課件12精選2021版課件PCT用于病情和預后評估13精選2021版課件14精選2021版課件Procalcitonin(PCT)vsC-reactiveprotein(CRP)forguidingdurationofantibiotictherapyinICUptswithsepsis2-centre,open-labelRCT(Brasil;2009-2012):N=94ptswithseveresepsisorsepticshock(meanage:59.8yr),with<48hantibiotictherapy,PtsrandomisedtoPCT(N=49)orCRP(N=45)asamarkertodiscontinueantibiotictherapy(Tx):Primaryendpoint:Durationofantibiotictherapyfor1stepisodeofinfection1of2OliveiraCFetal.CritCareMed2013;41:2336-4315精選2021版課件PCT與陽性血培養(yǎng)的關聯(lián)研究設計：回顧性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年齡≥18歲）及其生化值和血培養(yǎng)樣本研究結果：血培養(yǎng)陽性患者的PCT水平顯著升高，且與菌血癥患者的存活率顯著相關。PCT預測血培養(yǎng)陽性的最佳臨界值為0.9ng/ml，但該值可隨eGFR降低而升高。研究結論：PCT可有效排除菌血癥診斷，且可預測嚴重菌血癥，但不應忽視腎功能對此的影響。根據(jù)血培養(yǎng)結果分層的PCT及CRP水平。圖中可見G+、G-、真菌及多菌種感染的患者的PCT水平顯著升高，但培養(yǎng)樣本污染組未升高。而培養(yǎng)污染組患者的CRP水平亦升高。*P<0.01vs血培養(yǎng)陰性者HattoriT,etal.Clinicalvalueofprocalcitoninforpatientswithsuspectedbloodstreaminfection.AmJClinPathol.2014Jan;141(1):43-51.陰性陰性革蘭氏陽性菌革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌革蘭氏陰性菌污染多菌種感染真菌多菌種感染污染真菌16精選2021版課件PCT輔助血培養(yǎng)指征選擇●Ofthe939bloodculturesets,816(87%)weretruenegativesandgeneratedannualizedcostsofapproximately750,000dollars.Althoughonly56(6%)ofthebloodculturesetswerefalsepositives,theyresultedinannualizedcostsof1.4-1.8milliondollarsandaddedanestimated1450-2200extrahospitaldays/year.●IfbloodculturecollectionwerelimitedtopatientswithCAPandaninitialPCTlevelof>0.25μg/L,bloodculturescouldbereducedbyalmost40%.Thenumberneededtoscreentohaveonepositiveculturewoulddecreasefrom13toeight,whereastotalpatientcostswoulddecreasebyalmost20%,withonly4%ofpositiveculturesbeingmissed.17精選2021版課件提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢PCT連續(xù)監(jiān)測更有價值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評價需要綜合分析18精選2021版課件嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后19精選2021版課件腹膜炎患者，差的預后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后20精選2021版課件文獻指出:

PCT在0.5-1.0ng/ml之間應每日監(jiān)測CRP、PCT、IL-6對嚴重膿毒癥/膿毒性休克的鑒別能力研究時間敏感度正確分類率陽性似然比陰性似然比特異度最佳臨界值膿毒癥嚴重膿毒癥/膿毒性休克研究結果：PCT鑒別診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克的能力較高（ROC曲線下面積為0.952[0.931-0.973]），最佳臨界值為1.58(敏感度83.7%,特異度94.6%)。研究結論：PCT>0.43ng/mL提示膿毒癥的臨床可能性高。PCT>1.58ng/mL支持臨床診斷嚴重膿毒癥。PCT值在0.5-1.0之間提示應嚴密每日監(jiān)測臨床生命體征及PCT水平。IapichinoGetal.MinervaAnestesiol.2010Oct;76(10):814-2321精選2021版課件我國共識建議對以下患者入院時即行PCT監(jiān)測所有接受抗生素治療的患者需要暫?；蛘呓K止抗生素治療的患者需要治療或監(jiān)測感染灶的患者膿毒癥或嚴重感染風險較高的患者長期機械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風險)置入任何類型的靜脈或動脈導管(有導管相關性感染的風險)免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細胞減少)手術或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風險或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風險的患者(燒傷、病毒感染)有非特異性診斷或診斷不明的患者中華急診醫(yī)學雜志.2012.21(9):944-95122精選2021版課件我國共識推薦PCT監(jiān)測頻率6-24小時內(nèi)復查PCT水平：0.5-2ng/ml鑒別診斷：尋找可能的感染因素，排除其他情況，如嚴重創(chuàng)傷、大型手術、心源性休克等每日復查PCT水平：2-10ng/ml指導抗生素治療，如持續(xù)高水平（>4天），應考慮改變治療方案PCT水平：≥10ng/ml評價嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克的治療效果中華急診醫(yī)學雜志.2012.21(9):944-95123精選2021版課件

除連續(xù)監(jiān)測外，聯(lián)合檢測亦可參考24精選2021版課件提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢PCT連續(xù)監(jiān)測更有價值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評價需要綜合分析25精選2021版課件根據(jù)PCT數(shù)值啟動和停止抗生素治療指南BouadmaL,etal.PRORATAtrial.Lancet2010;375:463-74

26精選2021版課件指導抗生素治療

PCT顯著減少抗生素暴露時間及用量ExpertRev.AntiInfect.Ther.8(5),575–587(2010)作者研究名稱研究目的研究環(huán)境n死亡率（n;對照組vsPCT組）總體抗生素暴露時間（對照組vsPCT組）相對抗生素減量（%）Christ-Crain等ProRESP減少急診LRTI的抗生素用量？急診、單中心2434vs410.7vs4.855.1Christ-Crain等ProCAP減少急診與院內(nèi)CAP患者抗生素暴露？急診及院內(nèi)、單中心30220vs1812.9vs5.755.8Stolz等ProCOLD減少COPD加重超過6個月患者的抗生素暴露？急診、單中心2089vs57.0vs3.747.1Briel等PARTI能否安全減少上下呼吸道感染抗生素暴露？初級醫(yī)療機構、多中心4581vs06.8vs1.577.9Nobre等ProSEP減少ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、單中心798vs89.5vs636.8Schuetz等ProHOSPPCT指南對LRTI患者的安全性和可行性急診及院內(nèi)、多中心135933vs348.7vs5.734.5Stolz等ProVAP減少ICUVAP患者抗生素暴露？ICU、多中心10112vs89.5vs1327Kristoffersen等1-PCT減少丹麥LRTI患者的抗生素暴露？急診及院內(nèi)、單中心2101vs26.8vs5.125.0Hochreiter等ProSICU指導外科ICU患者的抗生素治療外科ICU、單中心11014vs157.9vs5.925.3Bouadma等ProRATA減少法國ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、多中心62164vs6511.6vs14.32327精選2021版課件PCT監(jiān)測指導抗生素治療一項納入2004-2011年間14項隨機試驗的研究研究人群：4211名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社區(qū)獲得性肺炎、機械通氣相關肺炎男性：2282人（54%）；女性：1929人（46%）國家：美國、德國、瑞士、法國、丹麥、中國方法：是否根據(jù)降鈣素原指導抗生素治療主要療效結果：1）30天全因死亡率2）30天治療失敗率，定義為死亡、收入ICU、住院、呼吸道感染并發(fā)癥、反復感染或感染加重、30天時患者報告任何持續(xù)性呼吸道感染癥狀次要療效結果：30天總抗生素暴露率SchuetzPetal.Clinicaloutcomesassociatedwithprocalcitoninalgorithmstoguideantibiotictherapyinrespiratorytractinfections.JAMA.2013.20;309(7):717-8.28精選2021版課件PCT動態(tài)監(jiān)測指導抗生素治療研究結果：SchuetzPetal.JAMA.2013.20;309(7):717-8.29精選2021版課件指導抗生素應用：經(jīng)驗治療合理性研究方法：法國一項觀察性隊列研究納入了180名ICU患者。自發(fā)生膿毒癥起每日監(jiān)測PCT水平共四天（D1-D4）。根據(jù)一線抗生素經(jīng)驗治療應用的合理程度及患者治療效果分析PCT動態(tài)變化。一線抗生素經(jīng)驗治療不合理組合理組P值合理的一線抗生素經(jīng)驗治療與D2-3的PCT水平顯著下降相關不合理抗生素治療組的D1-2的PCT水平有升高趨勢CharlesPEetal.CritCare.2009;13(2):R38.研究結論：D2-3的PCT水平顯著下降與抗生素經(jīng)驗性應用合理性相關。30精選2021版課件提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢PCT連續(xù)監(jiān)測更有價值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評價需要綜合分析31精選2021版課件32精選2021版課件PCTclass1:<0.1PCTclass2:0.1-0.25PCTclass3:0.25-0.5PCTclass4:>0.5病死率PSI評估病死率PCT評估病死率病死率PSI評分結合PCT篩選低危肺炎患者更準確[HuangD,etal.

Riskpredictionwithprocalcitoninandclinicalrulesincommunity-acquiredpneumonia.AnnEmergMed.2008;52(1):48-58.PSI4、5級中仍有部分PCT<0.1ng/ml的患者病死率較低，PCT與PSI評分結