重癥患者腸內營養(yǎng)的實施課件

CANWEFEED

——重癥患者腸內營養(yǎng)的實施危重病人營養(yǎng)支持存在的問題＊危重病人普遍(全球性)存在營養(yǎng)不良1970s:USA–Bistrian1,NZ–Hill21980s:USA–Kalmath3,Australia–Zador41990s:UK–McWhirter5,Australia–Middleton62000s:Germany–Pawellek7,UK–NHSSurvey＊營養(yǎng)不良影響危重病人預后8-12Bistrianetal.,JAMA1976;1567HillGLetal.,Lancet1977;689KalmathSKetal.,JAmDietAssoc1986;203Zador&Truswell.AustNZJMed1987;234McWhirterJP&PenningtonCR,BMJ1994;945MiddletonMHetal.,InternMedJ.2001;4557.PawellekIetal.,ClinNutr2008;27:728.ThomasR.AmJClinNutr1979;32:2469.ReinhardtGFetal.,JPEN1980;4:35710.AskanaziJetal.,CritCareMed1982;16311.LopesJetal.,AmJClinNutr1982.12.BozzettiFetal.,SurgGynecolObstet1975;141:712-4危重病人營養(yǎng)支持存在的問題Tofeedornottofeedthecriticallyillpatient★約35%危重病人得不到合適營養(yǎng)支持★營養(yǎng)不良影響患者預后→死亡率約增加3倍→并發(fā)癥發(fā)生率增加→住院時間延長BergerMMetal:OptimizingnutritiontherapyintheICU.CurrOpinClinNutrMetabCare2009,12:159–160能量代謝與能量需求Overfeeding并發(fā)癥以及死亡率的增加住院時間及機械通氣時間延長

(1).HofferLJ,AmJClinNutr.2003;78:906-11(2).Scurlockcetal:,CurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:152-155(3).KreymannKGetal;CurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:156-159Underfeeding同樣不利于患者預后

(1)Villetetal:

ClinNutr2005;24:502-509

(2)PichardC,etal:ClinNutr2008;3(suppl1):0015(3)DavidDvira,ClinicalNutrition(2006)25,37–44（4）BergerMMetal:CurrOpinClinNutrMetabCare2009,12:159–160CANWEFEEDC：危重癥的嚴重程度CriticalillnessseverityA：年齡AgeN：營養(yǎng)風險評估NutritionriskscreeningW：等待復蘇Waitfor

resuscitationE：能量需求量EnergyrequirementsF：營養(yǎng)配方的選擇FormulaselectionE：建立腸內營養(yǎng)途徑EnteralaccessE：腸內營養(yǎng)有效性EfficacyD：腸內營養(yǎng)耐受性Determinetolerance

＊危重癥的嚴重程度

Criticalillnessseverity疾病的嚴重程度決定了病人是否需要進行營養(yǎng)支持和營養(yǎng)支持的合適時機APACHEⅡ評分、SOFA評分

＊年齡Age年齡是影響疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素在營養(yǎng)風險評分中，病人年齡＞70歲時，總分增加1分老年病人可能有代謝率輕度降低和無脂細胞群減少，對蛋白質的需要量增加CANWEFEED

＊營養(yǎng)風險評估Nutritionriskscreening

NRS2002營養(yǎng)風險篩查：ESPEN歐洲腸內腸外營養(yǎng)協(xié)會制定并推薦，包括營養(yǎng)狀態(tài)評估、疾病的嚴重程度評估和年齡因素評估三大方面的內容，并對三方面的內容進行量化打分(滿分為7分，超過3分認為有營養(yǎng)風險），但其在重癥患者營養(yǎng)風險篩查中的應用有爭議.營養(yǎng)風險評估“營養(yǎng)風險”概念分析患者是否收益？通過結局是否改善來表達營養(yǎng)風險篩查定義美國營養(yǎng)師協(xié)會（American

Dietetic

Association，ADA）指出，“營養(yǎng)風險篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進一步進行全面營養(yǎng)評估的過程”。美國腸外腸內營養(yǎng)學會（American

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition，ASPEN）的定義為：“營養(yǎng)風險篩查是識別與營養(yǎng)問題相關特點的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險”。歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（European

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition，ESPEN）認為，“營養(yǎng)風險篩查是一個快速而簡單過程，通過營養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風險，即可制訂營養(yǎng)計劃。如果患者存在營養(yǎng)風險但不能實施營養(yǎng)計劃和不能確定患者是否存在營養(yǎng)風險時，需進一步進行營養(yǎng)評估”。目前常用的4個篩查工具主觀全面評定法（Subjective

Global

Assessment，SGA）

內容包括詳細的病史與身體評估參數(shù)。（1987年發(fā)表）微型營養(yǎng)評定（Mini

Nutrition

Assessment，MNA）

用于老年患者營養(yǎng)風險評估。（1999年發(fā)表）營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition

Universal

Screening

Tool，MUST）

是英國腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會多學科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的，適用于社區(qū)。（2000年發(fā)表）營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition

Universal

Screening

Tool，MUST）

適用于不同醫(yī)療機構的營養(yǎng)風險篩查工具，基于128個RCT循證。（2002年發(fā)表）CSPEN推薦應用營養(yǎng)風險篩查分會推薦的依據(jù)：1、以住院患者為對象2、以循證為基礎3、相對簡單而易用的原則推薦應用營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的工具營養(yǎng)風險篩查的內容營養(yǎng)狀況受損評分（0-3分）疾病嚴重程度評分（0-3分）年齡評分：70歲及以上加1分3項總評分為營養(yǎng)風險篩查總分營養(yǎng)風險篩查評分結果判定總分≥3分：有營養(yǎng)不足/營養(yǎng)風險應結合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃總分≤3分：每周重復進行營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險評估Nutritionriskscreening

有學者認為危重患者均存在營養(yǎng)風險，對該類人群進行營養(yǎng)風險篩查時，評分總分均超過或等于3分，顯得對該類患者進行營養(yǎng)風險篩查的必要性大打折扣。營養(yǎng)風險篩查是簡單的粗的篩查工具，只能認識哪些患者需要進行準確的營養(yǎng)評價、定期的監(jiān)測及代謝改變的評價，解決不了患者存在何種營養(yǎng)不良、需要何種營養(yǎng)支持途徑、營養(yǎng)供給量是多少及如何進行療效評估等問題?？梢奛RS2002適用于輕中型患者，對急危重癥患者只能進行探討性應用。洪忠新.再論危重患者的營養(yǎng)支持及營養(yǎng)評價[J].內科急危重癥雜志,2012,18(1):17-18.能量需求量Energyrequirements重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持：允許性低熱卡喂養(yǎng)原則目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應激期渡過，增加，目標喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。SCCM/ASPEN指南(2009)腸內喂飼的劑量：在開始營養(yǎng)支持治療時即應確定腸內營養(yǎng)的目標（即能量需求）（C）

25-30kcal/(kg.d)住院第一周提供的能量，應力爭>50%～65%的目標熱卡量，以便獲得EN的臨床益處(C)。Martindale,RobertG.MD,PhD;McClave,StephenA.MDCriticalCareMedicine.37(5):1757-1761,May2009.JournalofParenteralandEnteralNutrition.33(3):277-316,May/June2009.腸內營養(yǎng)有效性Efficacy喂養(yǎng)途徑的有效性：堵管喂養(yǎng)量的有效性：underfeeding怎樣通過管道提供藥物?

標準將所有藥物分開壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物

給藥后用20ml水沖洗管道不要

將藥物與腸內營養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎警告:

藥物與食物存在相互作用

液體藥物優(yōu)先!

-由于滲透壓（導致腹瀉）的緣故，應充分稀釋, -避免使用含山梨醇的藥物（腹瀉）怎樣通過管道提供藥物?

藥物種類？檸檬片劑與粒劑

如果濃度過高將損害粘膜組織，溶解于50-90ml水中薄膜片劑/dragées

可以,

因為能分解成碎片并溶解硬凝膠膠囊 打開并溶解于10-15ml水中軟膠囊

刺破，或將整個膠囊溶解于溫水中抗胃酸藥物

特別注意事項延遲性藥物

大多不適用!起始劑量太大,咨詢藥劑師!怎樣通過管道提供藥物?

藥物種類？對策腸內營養(yǎng)期間應避免24小時持續(xù)泵入。（至少休息6小時）連續(xù)喂養(yǎng)時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_洗管道1次。較快的泵注速度發(fā)生堵管明顯少于較慢的泵注速度，妥善固定導管。鼻飼藥物后，應用10-30ml溫水快速、徹底沖管，以免堵管或藥物腐蝕管壁。發(fā)生堵管時用5ml注射器抽取溫開水反復脈沖式?jīng)_管，或將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。腸內營養(yǎng)耐受性Determinetolerance胃潴留惡心、嘔吐腹脹便秘腹瀉胃腸道不耐受胃腸道不耐受胃潴留胃潴留（gastricretention）或稱胃排空延遲（delayedgastricemptying）是指胃內容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。胃排空延遲可能帶來的后果誤吸

既往的做法：抬高床頭30-45°營養(yǎng)液連續(xù)恒溫勻速泵注定時回抽胃內容物測量胃殘留量（GRV)GRV≥150ml，減慢營養(yǎng)液泵注速度20-50%GRV≥300ml，暫停營養(yǎng)液泵注停止泵注2小時后，再次評估GRV，決定仍然中斷或重新開始泵注。胃殘留量<500mL且無其他不耐受征象時，應避免停止EN(B)

胃內殘留量與返流、誤吸、肺炎發(fā)生率無關。研究：終止鼻飼閾值從50~150ml提高到250~500ml，并發(fā)癥發(fā)生率并無變化。禁食本身就能促進腸梗阻的發(fā)生（B）

如需操作、測試、檢查應盡快恢復營養(yǎng)

SCCM/ASPEN指南(2009)下列措施已證明可降低誤吸風險：氣管內插管ICU患者實施EN，均應抬高床頭30～45°(C).對高誤吸風險或不能耐受胃內喂飼者，應改為連續(xù)輸注方式提供EN(D).有臨床可行性時，可用藥促進腸道運動，如促動力藥(胃復安和紅霉素)，或阿片類藥拮抗劑(納洛酮和愛莫維潘)(C).考慮放置幽門下喂飼管以便提高喂飼水平(C).考慮用洗必泰漱口液漱口每日2次，以降低VAP風險(C).

SCCM/ASPEN指南(2009)腹瀉是指每日糞便量大于500ml，或每日排便次數(shù)大于3次，糞質稀薄，水分增加。重?；颊邔嵤┠c內營養(yǎng)時，患者表現(xiàn)出腹瀉癥狀：排便頻率增加，糞質稀薄，水分增加。發(fā)熱、腹痛、腹脹、脫水等。肛周皮膚受糞便刺激，易出現(xiàn)紅腫、糜