醫(yī)學(xué)知識一感染

復(fù)雜性腹腔感染及

喹諾酮類抗菌藥物的地位

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院主要內(nèi)容復(fù)雜性腹腔感染（CIAI）概念1病人的診斷問題2抗菌藥物的合理應(yīng)用3FQ藥物治療CIAI的作用4復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染（CIAI）定義

從中空的內(nèi)臟蔓延至腹腔表現(xiàn)為膿腫形成或腹膜炎多需手術(shù)或經(jīng)皮介入治療

CIAI

復(fù)雜性腹腔感染（CIAI）ComplicatedIntra-abdominalInfections范疇腹腔中空臟器穿孔、損傷

膿腫形成

腹膜炎原發(fā)性

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

繼發(fā)性

腸道細(xì)菌經(jīng)穿孔或壞死腸壁引起

第三級

原發(fā)或繼發(fā)48h治療后持續(xù)發(fā)展的重癥腹膜炎腹腔內(nèi)感染的常見病原體兼性和需氧的革蘭陰性菌大腸桿菌克雷伯菌綠膿桿菌變形桿菌腸桿菌屬某些種其他革蘭陰性菌71.3%14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%革蘭陽性菌鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌腸球菌某些種金黃色葡萄球菌38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%SolomkinJS,WittmannDW,WestMA,etal:Intra-abdominalinfections.In:SchwartzSI,ShiresGT,SpencerFC,etal:PrinciplesofSurgery,7thed.NewYork:McGraw-HillBookCo.,1999:1541-42.厭氧菌脆弱擬桿菌其他擬桿菌屬梭菌屬普雷沃菌屬消化鏈球菌屬梭形桿菌屬真桿菌屬其他34.5%71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔內(nèi)感染患者不同細(xì)菌的發(fā)病率腸球菌單獨(dú)致病性很小

社區(qū)感染經(jīng)驗治療不必覆蓋僅醫(yī)院內(nèi)感染時覆蓋腸桿菌科細(xì)菌大腸菌素（coliform）致病作用需氧菌和厭氧菌結(jié)合—膿腫形成厭氧菌單獨(dú)致病性很小真菌穿孔培養(yǎng)出真菌不必治療僅免疫低下宿主術(shù)后感染時治療

術(shù)后腹腔內(nèi)感染：不同的感染菌群術(shù)前長時間住院或術(shù)前抗生素治療超過兩天通常有更多的耐藥菌群假單胞菌屬，腸道菌屬，變形菌屬，

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌，腸球菌，念珠菌屬掌握當(dāng)?shù)氐目股孛舾匈Y料至關(guān)重要Solomkinetal.IDSAGuidelinesClinInfectDis.2003Oct15;37(8):997-1005.

高病死率的原因宿主相關(guān)的危險因素

CIAI死亡率高疾病和治療相關(guān)危險的因素

移植腫瘤使用免疫抑制藥物APACHEII評分高營養(yǎng)不良嚴(yán)重心血管病感染控制措施不利預(yù)后差識別高危病人與宿主相關(guān)因素

APACHEIIVariables年齡慢性健康評估平均動脈壓呼吸頻率體溫Glasgow昏迷評分動脈血pHPaO2血清NA＋血清K＋血清CrHctWBC與疾病和治療相關(guān)危險的因素治療時機(jī)感染程度危重病人診斷困難（意識障礙）感染控制措施院內(nèi)感染耐藥株起始抗菌藥物的效果病人的診斷問題是否CIAI？可能的病原菌？

臨床診斷線索感染全身表現(xiàn)T↑、WBC↑腹部術(shù)后3-4d內(nèi)出現(xiàn)不可解釋的氣短、室上速，近期腎功能、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶

AXR游離氣體、腸梗阻或小腸缺血征、造影劑超聲膿腔、腹水CT+強(qiáng)化診斷性腹腔穿刺無菌拭子或手套探察手術(shù)傷口膿性分泌物

CIAI微生物診斷血培養(yǎng)不推薦送液體，不送拭子（>0.5ml）不需多次樣本懷疑醫(yī)院感染或耐藥，需G染色,除外MRSA藥敏試驗社區(qū)感染僅需氧G-鑒定和藥敏厭氧藥敏限于持續(xù)培養(yǎng)（+）或菌血癥

外科術(shù)后感染預(yù)告因素1消化道手術(shù)3污染手術(shù)2手術(shù)時間>2hSSI的預(yù)防注意事項推薦脫毛劑或電刀避免剃刀抗生素不能替代無菌操作用外科敷料封閉傷口術(shù)前皮膚消毒篩查MRSA

復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的管理復(fù)蘇適度手術(shù)+干預(yù)+支持抗生素治療

覆蓋G+、G-、需氧、厭氧抗菌藥物的合理應(yīng)用對策了解易感因素做好流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIAI感染特點認(rèn)識抗生素的抗菌譜知己知彼

嚴(yán)重感染（降階梯療法）

菌群明確靶向治療重權(quán)出擊發(fā)現(xiàn)易感人群探索新的預(yù)防方法防患于未燃

合理應(yīng)用抗生素的關(guān)鍵懷疑感染應(yīng)立即用藥，最好在外科干預(yù)前（減少污染手術(shù)的感染）起始經(jīng)驗治療評價病原菌及耐藥性病情分級抗菌藥物的選擇抗菌藥物的療程經(jīng)驗性治療雖屬無奈,但絕對是必須的臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后非創(chuàng)傷性手段難以獲得某些部位的感染標(biāo)本臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性任何感染特別中、重癥感染都必須及早抗菌治療

經(jīng)驗性治療要求廣譜覆蓋不等于“大萬能”經(jīng)驗性治療向靶向治療轉(zhuǎn)換的意義及時經(jīng)驗性治療以改善預(yù)后靶向治療則避免選擇性耐藥一個目標(biāo)兩步走！同一治療兩步實施！是對傳統(tǒng)處方原則與習(xí)慣的重大修正有助于澄清目前抗菌治療的諸多混亂復(fù)雜性腹腔感染（CIAI）抗生素治療目標(biāo)充分控制感染源的輔助治療措施根除采取控制措施后殘留的病原菌保護(hù)傷口和導(dǎo)管插入部位不發(fā)生感染根據(jù)不同的感染部位和采取的控制措施確定最佳治療方案2003美國感染病協(xié)會CIAI抗生素應(yīng)用指南在抗生素治療前需首選進(jìn)行液體復(fù)蘇，以確保充分的內(nèi)臟灌注和藥物分布

懷疑為CIAI時即開始經(jīng)驗性治療治療應(yīng)持續(xù)到臨床感染體征消失：發(fā)熱消退白細(xì)胞計數(shù)正常胃腸功能恢復(fù)如果感染持續(xù)5-7天以上：進(jìn)行CT或超聲檢查和/或其它介入治療以控制感染源確保抗生素可以充分覆蓋病原體Solomkinetal.IDSAGuidelinesClinInfectDis.2003Oct15;37(8):997-1005.推薦抗生素療法

2003美國感染病協(xié)會CIAI指南AdaptedfromSolomkinetal.IDSAGuidelines.ClinInfectDis.2003Oct15;37(8):997-1005.輕-中度感染重度感染單藥療法氨芐西林/舒巴坦a替卡西林/克拉維酸厄他培南

哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南聯(lián)合療法頭孢唑啉或頭孢呋新+甲硝唑氟喹諾酮(FQ)-為基礎(chǔ)治療+甲硝唑頭孢噻肟,頭孢三嗪,頭孢唑肟,頭孢他定,頭孢吡肟+甲硝唑氨曲南+甲硝唑氟喹諾酮(FQ)+甲硝唑因為大腸埃希菌對氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦耐藥增加，使用前應(yīng)參考當(dāng)?shù)厮幬锩舾行再Y料。

優(yōu)秀抗菌藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)臨床試驗結(jié)果等效臨床療效細(xì)菌清除組織分布癥狀緩解起效時間

IV時間依從性效價比氟喹諾酮類治療CIAI的作用新型氟喹諾酮類藥物具有雙重功效－作用于兩個靶位環(huán)丙沙星左氧氟沙星諾氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ加替沙星莫西沙星吉米沙星同時作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ和DNA旋轉(zhuǎn)酶MasayaTakei，etal.AntimicrobAgentsChemother.2001December;45(12):3544–3547.GarrisonMW，etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2003Dec;47(4):587-93.Fluoroquinolonestructureandfunction

FQ藥物的抗菌活性比較

G-PAG+非典型厭氧Nali1963+Nor1980+++CIP1987+++++++++Levo1991+++++++++Moxi2001++++++++++++++Gati2001+++++++++++++小結(jié)腹腔感染是臨床醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),有較高的發(fā)病率和病死率

提高初始治療成功