外陰侵襲前病變的共識聲明

2022外陰侵襲前病變的共識聲明背景歐洲婦科腫瘤學(xué)會(ESGO)、國際外陰陰道疾病研究學(xué)會(ISSVD)、歐洲外陰疾病研究學(xué)會(ECSVD)和歐洲陰道鏡檢查聯(lián)合會(EFC)是領(lǐng)先的國際社會中婦科醫(yī)生、病理學(xué)家、皮膚科醫(yī)生和其他相關(guān)學(xué)科的學(xué)術(shù)研究會。ECSVD、EFC、ESGO和ISSVD合作制定了關(guān)于侵入前外陰病變的共識聲明。2015年國際外陰陰道病研究學(xué)會外陰鱗狀上皮內(nèi)病變術(shù)語，外陰LSIL(外陰LSIL，扁平尖銳濕疣，或HPV效應(yīng))、外陰HSIL(外陰VHSIL)，VIN外陰上皮內(nèi)瘤變；dVIN，分化型外陰上皮內(nèi)瘤變；HPV，人乳頭瘤病毒;SIL，鱗狀上皮內(nèi)病變；LSIL，低級別鱗狀上皮內(nèi)病變；HSIL，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變。流行病學(xué)外陰尖銳濕疣/尖銳濕疣低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)的發(fā)病率為每年每10萬女性中約有107-229人患病，但LSIL不會發(fā)展為浸潤性癌癥。外陰高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(VHSIL)的發(fā)病率為每年每10萬女性中有2.5至8.8例，其有轉(zhuǎn)化為浸潤性癌的風(fēng)險。dVIN占所有外陰鱗狀上皮內(nèi)病變的不到10%，但其具有比VHSIL更大的惡變潛力。肛門癌在人群中每10萬人中只有1-2例，但由于HPV感染，VHSIL患者患肛門鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險增加。近期一項薈萃分析顯示，VHSIL女性肛門癌發(fā)病率為每年每10萬人中有42例，這是繼HIV陽性男性之后患肛門癌的第三高風(fēng)險°VIN發(fā)病與肛門癌診斷之間的平均時間間隔為8.9年。乳腺外Paget病約占所有Paget病的1-10%，歐洲每年發(fā)病率約為0.6/10人。女性患者中，超過80%的乳腺外Paget病位于外陰。在所有原發(fā)性外陰Paget病例中，外陰Paget病合并浸潤性腺癌的報道率為16-19%。外陰黑色素瘤占外陰惡性腫瘤的6%至10%，僅占所有黑色素瘤的3%左右。國家癌癥數(shù)據(jù)庫分析顯示，原位黑色素瘤的發(fā)病率低于外陰黑色素瘤，診斷時的中位年齡分別為63歲和66歲。分子病因?qū)WLSIL通常與低危HPV感染相關(guān)，90%為HPV6或HPV11。VHSIL主要由高危HPV感染引起，超過70%病例為HPV16感染。VHSIL是HPV感染相關(guān)浸潤性癌的前兆，吸煙和免疫抑制也是其危險因素。染色體1pq增加是HPV陽性VIN患者發(fā)展為外陰鱗狀細(xì)胞癌的另一高危因素。HPV陰性的外陰鱗狀細(xì)胞癌主要出現(xiàn)在硬化性苔蘚或扁平苔蘚、慢性炎癥性淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的皮膚病領(lǐng)域。蛋白質(zhì)組學(xué)分析顯示炎癥是進(jìn)展的驅(qū)動因素：硬化苔蘚和扁平苔蘚中的慢性炎癥環(huán)境被認(rèn)為是氧化損傷和局部免疫失調(diào)的主要促成因素。外陰陰道微生物群紊亂也是炎癥反應(yīng)改變宿主共生微生物平衡的觸發(fā)因素。外陰Paget病Ia型是一種外陰皮膚原位腺癌，可引起浸潤性腺癌。外陰Paget病起源于毛囊和附件結(jié)構(gòu)的漏斗-皮脂腺單元中的表皮干細(xì)胞。HER2癌基因擴增頻率各不相同。編碼P13K/AKT級聯(lián)的基因突變與CDH1高甲基化顯著相關(guān)。已有報道顯示可見染色體Xcent-q21和19的擴增，以及10q24-qter的缺失。外陰黑色素瘤起源于黑色素細(xì)胞。原位黑色素瘤由沿表皮擴散但不延伸到乳頭狀真皮的惡性黑色素細(xì)胞組成。外陰黑色素瘤病因和發(fā)病機制未知，其可能從頭開始發(fā)展，或從先前存在的良性或非典型色素性病變發(fā)展而來。由于大多數(shù)腫瘤發(fā)生在未暴露陽光下的表面，因此不太可能涉及紫外線輻射。臨床表現(xiàn)外陰SIL：沒有單一臨床特征，約60%患者有瘙癢和/或刺痛、出血以及可見的外陰病變。僅憑肉眼和外陰變化的分布很難區(qū)分各種類型的外陰病變。外陰SIL的臨床表現(xiàn)是多變的，在數(shù)量、大小、形狀、顏色、表面厚度等方面存在顯著差異。病變可單發(fā)，也可多發(fā)。特征是丘疹、隆起、邊緣銳利和角化、粗糙的表面。顏色從白色到紅色、灰色、藍(lán)色或棕色。肉眼檢查后，透鏡或陰道鏡放大外陰皮膚可（a）更好地確定病變范圍，（b）對臨床上最嚴(yán)重的異常部位進(jìn)行活檢，（c通過可視化解剖標(biāo)志直接治療。懷疑與HPV感染相關(guān)的SIL時，可使用3%到5%的乙酸涂抹，VHSIL表現(xiàn)為界限分明和凸起的醋酸白上皮，dVIN通常不與乙酸反應(yīng)。VHSIL好發(fā)于年輕女性，中位年齡為47.8歲。通常為多灶性，位于陰道周圍，常累及小陰唇（圖1），也可累及宮頸、陰道、肛周或肛門鱗狀上皮。VHSIL女性的肛門細(xì)胞學(xué)敏感性較低。同時，應(yīng)對這組患者進(jìn)行準(zhǔn)確的肛門鱗狀細(xì)胞癌癥癥狀問診。dVIN主要見于老年女性，中位年齡為67.0歲，多表現(xiàn)為單灶性和單中心性邊界不清的粉紅色或灰白色（角化過度、粗糙斑塊，圖2），難以與累及鄰近皮膚的硬化性苔蘚區(qū)分。為明確診斷外陰病變，需及時進(jìn)行活檢