死亡倫理與臨終關(guān)懷課件

死亡倫理與臨終關(guān)懷------概念、文化與倫理學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室夏媛媛掌握腦死亡標(biāo)準(zhǔn)及其道德意義掌握安樂(lè)死的定義、分類及贊成的倫理依據(jù)掌握臨終關(guān)懷的含義、特征和醫(yī)德要求熟悉心死概念和腦死概念熟悉安樂(lè)死與臨終關(guān)懷的關(guān)系了解國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦死亡和安樂(lè)死爭(zhēng)論的歷史和現(xiàn)狀死亡本質(zhì)與死亡態(tài)度死亡的后果：一是生物學(xué)生命的終止-----即死亡是生物學(xué)生命新陳代謝的停止。二是人類中個(gè)體存在的完全結(jié)束。

總之，死亡的本質(zhì)是個(gè)體自我生命的終結(jié)，是自我意識(shí)的消失。Everydoormaybeshutbutdeath’sdoor.------ItatianProverb死亡本質(zhì)與死亡態(tài)度死亡本質(zhì)與死亡態(tài)度生如夏花之絢爛，逝如秋葉之靜美！

---------泰戈?duì)査劳鰳?biāo)準(zhǔn)與道德意義案例1案例2死亡標(biāo)準(zhǔn)與道德意義腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：1968年哈佛標(biāo)準(zhǔn)：1、無(wú)感受性和反應(yīng)性2、無(wú)自主呼吸和運(yùn)動(dòng)3、腦干反射消失4、腦電波平坦對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試在24小時(shí)內(nèi)反復(fù)多次，結(jié)果無(wú)變化，但需排除體溫過(guò)低和大量服用中樞神經(jīng)抑制劑兩種情況。死亡標(biāo)準(zhǔn)與道德意義有利于關(guān)于“人”的標(biāo)準(zhǔn)的確立有利于對(duì)人的生存權(quán)利的維護(hù)有利于人體器官移植有利于醫(yī)藥資源和人力資源的合理利用

特利·夏沃（TerriSchiavo）已經(jīng)離開人世，這個(gè)無(wú)法表達(dá)自己意志的植物人，恐怕比大多數(shù)能夠強(qiáng)烈地表達(dá)自己意志的人更能影響美國(guó)的社會(huì)。2005年佛羅里達(dá)法院裁決：她丈夫是她法律上的監(jiān)護(hù)人，法院認(rèn)定她已經(jīng)沒(méi)有康復(fù)之希望，法院批準(zhǔn)了她丈夫的請(qǐng)求，將喂養(yǎng)她的食管摘除。她的父母尋求上訴，美國(guó)國(guó)會(huì)連夜開會(huì)，通過(guò)法案給聯(lián)邦法院介入、重新審理的機(jī)會(huì)，布什也專程從得州飛往華盛頓，簽署國(guó)會(huì)的法案。但是，這一系列的努力都無(wú)濟(jì)于事。美國(guó)聯(lián)邦各級(jí)法院都表示尊重佛羅里達(dá)法院的原初判決，拒絕再受理此案。特利·夏沃父母的法律渠道完全窮盡，只好看著自己女兒“安樂(lè)死”。走向死亡，誰(shuí)說(shuō)了算“各位先生，我想問(wèn)問(wèn)你們，若我不能批準(zhǔn)自己去死，那我這個(gè)軀殼的主人是誰(shuí)呢？究竟我的生命是誰(shuí)擁有呢？”安樂(lè)死

（Euthanasia）---這是患上絕癥后，一直爭(zhēng)取安樂(lè)死合法化的羅得里格斯太太臨終前的吶喊和抗?fàn)?。案?：農(nóng)藥致死的“安樂(lè)死”

河南省寧陵縣54歲的劉沙波與其妻吳秀云結(jié)婚30多年，感情一直很好。1993年12月吳秀云被確診為肝癌晚期。病情不斷惡化，使她常常疼痛難忍。吳秀云曾多次求丈夫找來(lái)安眠藥，欲安樂(lè)而死，但丈夫劉沙波都將妻子說(shuō)服。1994年9月8日夜，吳秀云又由于疼痛而在床上翻滾不停，吳秀云央求丈夫找藥來(lái)盡早結(jié)束痛苦，劉沙波不忍妻子痛苦欲絕的樣子，可又一時(shí)找不到安眠藥，他就倒了半杯農(nóng)藥遞給妻子，吳秀云將農(nóng)藥全部喝下，在丈夫的懷抱里死去。吳秀云給子女留下了一封遺書，表示是自己讓劉沙波為自己實(shí)施安樂(lè)死，并表示這是自己解脫痛苦的唯一辦法。寧陵縣人民法院經(jīng)審理后，認(rèn)為劉沙波已經(jīng)構(gòu)成故意殺人罪，判有期徒刑三年案例2：棉被窒息的“安樂(lè)死”對(duì)現(xiàn)有安樂(lè)死定義的分析（1）“無(wú)痛致死”和“無(wú)痛引致快速死亡”。缺陷：“無(wú)痛”和“快速”都不是安樂(lè)死的定義的必要條件?？捎写罅康姆蠢撟C。

反例1：粗心的醫(yī)生由于疏忽，錯(cuò)把某種肌肉注射的藥物按靜脈輸入給藥，引起患者“無(wú)痛而且快速”的死亡。反例2：一場(chǎng)意外的車禍導(dǎo)致一個(gè)人“無(wú)痛和快速”的死亡。反例3：“無(wú)痛而且快速”的謀殺。結(jié)論：“無(wú)痛致死”和“無(wú)痛快速引致死亡”只是說(shuō)明了安樂(lè)死的死亡的方法，卻忽略了在安樂(lè)死概念中所包含的更加微妙的東西（如安樂(lè)死的對(duì)象及其意愿，采取安樂(lè)死行動(dòng)的動(dòng)機(jī)）。安樂(lè)死：euthanasiaeu=good,well;thanatos=death原意是好死，平靜，安寧，無(wú)痛的死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)為：安樂(lè)死是患有不治之癥的病人在危重瀕死狀態(tài)時(shí)，由于精神和軀體處于極端痛苦之中，在本人和親屬的強(qiáng)烈要求下，經(jīng)醫(yī)生鑒定和有關(guān)部門的認(rèn)可，用醫(yī)學(xué)的方法，使病人在無(wú)痛苦狀態(tài)下度過(guò)死亡階段而終結(jié)生命的全過(guò)程。安樂(lè)死定義應(yīng)包括的要素：1）安樂(lè)死的對(duì)象；2）安樂(lè)死行動(dòng)的理由；3）安樂(lè)死對(duì)象的意愿；4）安樂(lè)死行動(dòng)與死亡的關(guān)系；5）安樂(lè)死的實(shí)施方法。安樂(lè)死的對(duì)象一個(gè)患者A的死亡屬于安樂(lè)死，僅當(dāng)：

1.有充分的當(dāng)前證據(jù)使醫(yī)生B確信患者A在當(dāng)前醫(yī)學(xué)條件下毫無(wú)救治可能，并且正遭受著難以忍受的痛苦。安樂(lè)死行動(dòng)的理由一個(gè)患者A的死亡屬于安樂(lè)死，僅當(dāng)：

2.醫(yī)生B意在患者A死亡的首要理由是中止A的實(shí)際上的痛苦，安樂(lè)死對(duì)象的意愿一個(gè)患者A的死亡屬于安樂(lè)死，僅當(dāng)：

3.對(duì)患者A實(shí)施的安樂(lè)死須是根據(jù)患者A的誠(chéng)懇要求而進(jìn)行的。醫(yī)生必須確信：患者A作出的決定是一個(gè)有行為能力的人做出的理性決定。安樂(lè)死行動(dòng)與死亡的關(guān)系安樂(lè)死邏輯上的又一個(gè)必要條件應(yīng)該是：4.患者A的死亡至少是另外一個(gè)人，即醫(yī)生B的意圖。B的行動(dòng)與A的死亡有直接因果性關(guān)系。安樂(lè)死的實(shí)施方法

一個(gè)患者A的死亡是安樂(lè)死，僅當(dāng)：5.除非對(duì)選擇一種相對(duì)更痛苦一點(diǎn)的引起死亡的手段有壓倒一切的理由，引起患者A死亡的手段是做為盡可能無(wú)痛而選擇的。安樂(lè)死的倫理爭(zhēng)論1936年英國(guó)成立有許多社會(huì)名流參加的自愿安樂(lè)死協(xié)會(huì)，并幾度提議立法，但未獲通過(guò)。1974年澳大利亞和南非成立安樂(lè)死協(xié)會(huì)。1976年以后，丹麥、瑞典、意大利、法國(guó)等國(guó)相繼成立安樂(lè)死協(xié)會(huì)。

美國(guó)對(duì)是否允許安樂(lè)死討論的贊成人數(shù)

年份

1947197319831997贊成數(shù)

37%51%63%74%1986年6月23日，王明成的母親夏素文因肝硬化晚期腹脹伴嚴(yán)重腹水，被送往漢中市傳染病醫(yī)院?？吹侥赣H痛不欲生的慘狀，王明成和妹妹要求主治醫(yī)生蒲連升對(duì)其母親實(shí)行安樂(lè)死，并在處方上簽名。這是中國(guó)第一例安樂(lè)死案件安樂(lè)死開始走近我們的生活，并引起極大的社會(huì)關(guān)注。2003年1月，王明成因胃癌復(fù)發(fā)住進(jìn)西安交通大學(xué)附屬二院。癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，導(dǎo)致肝功能衰竭，肝腹水嚴(yán)重。6月9日，王明成向醫(yī)生遞交了一封請(qǐng)求安樂(lè)死的信。8月3日去世。安樂(lè)死的分類主動(dòng)安樂(lè)死被動(dòng)安樂(lè)死自愿安樂(lè)死非自愿安樂(lè)死一、反對(duì)安樂(lè)死的論證道義論：違背了“生命神圣”的原則。違反了醫(yī)生治病救人的基本義務(wù)。后果論：阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步?！盎隆闭撟C。二、支持安樂(lè)死的論證1.利他主義論證：安樂(lè)死有利于家庭，有利于社會(huì)。2、安樂(lè)死“義務(wù)論”：“人類選擇死亡是權(quán)利，也是一種義務(wù)”。三、安樂(lè)死的倫理學(xué)辯護(hù)

評(píng)價(jià)安樂(lè)死的倫理學(xué)框架安樂(lè)死的倫理學(xué)辯護(hù)評(píng)價(jià)安樂(lè)死的倫理學(xué)框架有利原則（beneficence）自主原則(autonomy)

公正原則(justice)

患者利益的原則是安樂(lè)死辯護(hù)中最為重要的原則。從患者的最佳利益出發(fā)是在安樂(lè)死中人們?cè)诘赖律衔ㄒ粦?yīng)該進(jìn)行的考慮，它也是人們最容易接受的理由。對(duì)于自己的最佳利益，患者自己具有無(wú)可爭(zhēng)辯的自主權(quán)。從患者利益出發(fā)也是公正原則所要求的。震撼美國(guó)的

安樂(lè)死m(xù)usic

哲人云：生就是走向死亡的過(guò)程。安樂(lè)死理論承認(rèn)生命有燦爛、也有平實(shí)和衰敗。死亡的尊嚴(yán)是生命尊嚴(yán)的有機(jī)組成部分。生命的尊嚴(yán)體現(xiàn)在：人人生而平等，生命有自由、歡樂(lè)和價(jià)值，合法權(quán)益得到保障。從人權(quán)的角度說(shuō)，生命的自由就是每個(gè)人所擁有的生命自主和自決的權(quán)利。無(wú)論是否接受安樂(lè)死，也無(wú)論安樂(lè)死立法是否能夠合理化，我們只要永遠(yuǎn)珍惜生命賦予我們的，我想就已經(jīng)夠了。對(duì)于安樂(lè)死,還有很多很多值得深思,作為未來(lái)的醫(yī)生,這個(gè)話題更是與我們息息相關(guān),大家都多一份責(zé)任心,多從病人角度切身為他們考慮,這也許就是我們能做到的最好的事了.

臨終關(guān)懷HospiceCare含義：HospiceCare

（安寧照顧）H

Hospitality親切、愛心O

OrganizedCare團(tuán)隊(duì)照顧S

SymptomControl癥狀控制P

PsychologicalSupport精神支持I

IndividualizedCare依個(gè)別情況照顧C(jī)

Communication溝通、互助E

Education教育臨終關(guān)懷的追溯唐朝“悲田院”；宋代“福田院”；元代“濟(jì)眾院”；明“養(yǎng)濟(jì)院”；清“普濟(jì)堂”中世紀(jì)hospice一詞原意為旅游者中途休息的地方——圣·伯納德的奧古斯都1600年，法國(guó)傳教士在巴黎成立“慈善修女會(huì)”1855年，英國(guó)關(guān)懷之家——圣·卡路巴斯救濟(jì)院臨終關(guān)懷的追溯1967年桑德斯在英國(guó)倫敦希登漢創(chuàng)立圣克里斯托弗臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)到20世紀(jì)70年代中期，各國(guó)相繼建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，目前已有70多個(gè)國(guó)家成立了臨終關(guān)懷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。臨終關(guān)懷的追溯北京松堂關(guān)懷醫(yī)院是一所較為著名的臨終關(guān)懷醫(yī)院，它于1987年籌備，1990年正式接待病人。畢淑敏1994年的一部小說(shuō)就是以松堂醫(yī)院為藍(lán)本寫成！臨終關(guān)懷的追溯天津醫(yī)科大學(xué)1988年與美國(guó)俄克拉何馬大學(xué)聯(lián)合建立臨終關(guān)懷中心，1990年建立臨終關(guān)懷病房1990年上海誕生了臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院目前全國(guó)已有近百家臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷的理論基礎(chǔ)？是cure還是care?如何尊重人的尊嚴(yán)？臨終的生活有無(wú)質(zhì)量的高低？面對(duì)死亡的僅僅是患者嗎？

有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰！

你是重要的，因?yàn)槟闶悄悖∥覀儠?huì)盡一切努力令你活到最后一刻，也會(huì)盡一切努力令你安祥地逝去！

------桑德斯臨終也是生活！是一種特殊類型的生活！Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicatthedose,asthelasttasteofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.Thakespeare

人在臨終的時(shí)候總比他們以往要引人注目。正如夕陽(yáng)的余輝、樂(lè)曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜，也最久遠(yuǎn)。莎士比亞1969年Dr.ElizabethKubler-Ross出版《死亡與瀕死》，把臨終病人的心理階段分為：共同面對(duì)死亡否認(rèn)期憤怒期祈求期抑郁期接受期臨終關(guān)懷與安樂(lè)死的關(guān)系安樂(lè)死臨終關(guān)懷相同點(diǎn)目的減輕病人痛苦，使病人安然離開價(jià)值觀重視生命質(zhì)量區(qū)別內(nèi)涵縮短病痛折磨死前得到溫暖的一種權(quán)利時(shí)間過(guò)程短，操作瞬間長(zhǎng)，全程照料方式人為的死亡自然死亡，不促使腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理學(xué)意義具體體現(xiàn)為

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