醫(yī)學(xué)知識一上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保收支逆差逆差問題分析及其對策

上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保收支逆差問題分析及其對策3/5/20241一、我國醫(yī)保制度的演進(jìn)

我國的醫(yī)療保障制度建立于50年代初期由于采用第三方付費(fèi)機(jī)制，及對醫(yī)、患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，故浪費(fèi)驚人。3/5/20242無法再運(yùn)作下去

１９７９年到１９９９年間，上海職工醫(yī)療費(fèi)用的年均增長率達(dá)到２９％，大大超過國民生產(chǎn)總值年均９.５％的增幅3/5/20243醫(yī)療保障制度改革

1992年深圳率先啟動1998年底國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》——

“低水平，廣覆蓋”的原則上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法于2000年12月1日實(shí)行該醫(yī)保為上海國企至少每年減負(fù)數(shù)億元。3/5/20244二、基本醫(yī)療保險收、支政策解讀

收：在職職工個人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，并按其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費(fèi)。國家再貼一點(diǎn)。比較好地解決了原來困難企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用無穩(wěn)定來源的弊端。3/5/20245支（醫(yī)保支付費(fèi)用結(jié)算）：按月預(yù)付、★政策簡介按季通報、★政策簡介半年考評、★政策簡介年終清算的辦法?！镎吆喗?/5/20246按月預(yù)付：各醫(yī)院年度預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)按月均攤，當(dāng)月醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用未超預(yù)算的，按月度分?jǐn)傊笜?biāo)預(yù)付；當(dāng)月醫(yī)院申報費(fèi)用超預(yù)算金額的，在按月度分?jǐn)傊笜?biāo)預(yù)付的基礎(chǔ)上，超預(yù)算費(fèi)用按70％的比例預(yù)付?！镝t(yī)保支付結(jié)算3/5/20247按季通報:每季度末，由市醫(yī)保局召開通報會，通報各醫(yī)院和同級同類醫(yī)院服務(wù)人次、次均費(fèi)用等指標(biāo)的實(shí)際執(zhí)行情況，并進(jìn)行分類指導(dǎo)?！?/p>

醫(yī)保支付結(jié)算3/5/20248

半年考評：市醫(yī)保局在年中和年底，按照期內(nèi)同級同類醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行的平均水平，并適當(dāng)參考各醫(yī)院年初核算參數(shù)，分兩次對次均費(fèi)用等指標(biāo)的實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行考評：①次均費(fèi)用（或平均床日費(fèi)）高于同級同類醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行平均水平一定比例的，高于部分按比例考評扣減。②復(fù)診率高于同級同類醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行平均水平一定比例的，高于部分按比例考評扣減。③7天內(nèi)重復(fù)住院人次（或床日）的費(fèi)用原則上不予支付。

★醫(yī)保支付結(jié)算

3/5/20249㈣

年終清算

在半年考評的基礎(chǔ)上，年底成立由各方代表參加的醫(yī)保預(yù)算管理工作組，確定超預(yù)算費(fèi)用由醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)的比例、以及醫(yī)院分擔(dān)的具體辦法。3/5/202410

絕大多數(shù)城市醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支上海醫(yī)保是按工資總額的１４％（全國平均6％）的水平統(tǒng)籌上海醫(yī)保支出占工資總額的近１９％，上海醫(yī)保逆差＝約占工資總額５％參保職工總?cè)藬?shù)700多萬人退休職工總數(shù)：230多萬人03年上海職工人均工資已近2萬元，推算上海醫(yī)保逆差的數(shù)量級約在20億元以上水平計算公式：470萬×2萬×5％×50％3/5/202411三、健康生活質(zhì)量

與健康城市理論

有形資本通過經(jīng)濟(jì)增長為福利作出貢獻(xiàn)。人力資本（和社會資本）和自然資本（及環(huán)境）資本也是如此，它們還是構(gòu)成福利的直接內(nèi)容。優(yōu)先重點(diǎn)的相對轉(zhuǎn)移可以加速長期發(fā)展的步伐。對人力資本——教育、醫(yī)療保健和人口政策——投資可以直接改善生活質(zhì)量。通過改善人類的健康狀況及提供更多收入和消費(fèi)機(jī)會等途徑，直接提高了福利水平?！畬θ嗣竦恼纬兄Z：健康和生活質(zhì)量3/5/202412世界衛(wèi)生組織(WHO)在A37號文件中指出：

“過去十年中被認(rèn)識到的第一個真理是，正如經(jīng)濟(jì)發(fā)展推動了衛(wèi)生工作一樣，衛(wèi)生也同樣推動著社會及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，兩者需齊頭并進(jìn)?！?/5/202413四、醫(yī)療保險基金的壓力

1．人口老齡化2．公平性壓力3/5/202414表1主要工業(yè)化國家退休人口

與生產(chǎn)性勞動人口的比例變化趨勢（%）

3/5/2024153/5/202416上海已進(jìn)入老齡化城市據(jù)衛(wèi)生部1998年的一項(xiàng)調(diào)查統(tǒng)計顯示，老年人慢性病的患病率達(dá)7140/00,比普通人群高出一倍多，有42%的老年人患有兩種以上疾病。人們過去只是關(guān)注到養(yǎng)老保險基金不足的問題，醫(yī)療保險基金負(fù)債運(yùn)行的現(xiàn)象也必將會加劇。5％的逆差還會加大。3/5/202417世界衛(wèi)生組織對191個國家醫(yī)療制度指標(biāo)評價2002年中國排名：健康水平指標(biāo)、反應(yīng)性水平表現(xiàn)較好，處于中等水平外，在醫(yī)療制度目標(biāo)總體實(shí)現(xiàn)水平表現(xiàn)欠佳，籌資公平性方面名列倒數(shù)第4，列第188位?？傮w醫(yī)療制度表現(xiàn)也僅排在第144位。就算城市中，被醫(yī)保覆蓋人群占總?cè)丝诒壤€很低。上海2003年底的參保人數(shù)為：700多萬。3/5/202418要使每個公民（包括外來務(wù)工人員）均享受《憲法》賦予的基本權(quán)利——國家提供的社會醫(yī)療保障，以及面對60歲以上老年人已占城市總?cè)丝诘?9％，上海醫(yī)保統(tǒng)籌基金缺口還很大。20多億元的逆差還有進(jìn)一步擴(kuò)大的可能。

3/5/202419問題：理論－現(xiàn)狀：現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的盈余狀況——出現(xiàn)了逆差，很難使更廣泛的人民得到更進(jìn)一步的與經(jīng)濟(jì)、社會協(xié)調(diào)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療保障。3/5/202420醫(yī)保統(tǒng)籌基金的盈余＝統(tǒng)籌＋增值－支出如何統(tǒng)籌：（上海醫(yī)保統(tǒng)籌已占工資總額14%,全國平均水平6％，考慮到橫向比較經(jīng)濟(jì)發(fā)展、個人、企業(yè)的負(fù)擔(dān)，這種統(tǒng)籌模式對于盈余增加的作用是有限的）增值：投資于風(fēng)險投資市場，收益？杯水車薪支出：重點(diǎn)需要分析以及解決的問題。3/5/202421醫(yī)保基金支出狀況四個維度的分析政府與醫(yī)療服務(wù)提供者維度其他三個維度：★不平衡的三角1.醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)?；鹁S度2.醫(yī)療服務(wù)提供者與患者維度3.醫(yī)保基金與患者維度3/5/202422政府與醫(yī)療服務(wù)提供者維度醫(yī)療服務(wù)的主要提供者——衛(wèi)生局、大學(xué)……寡頭壟斷市場，缺乏競爭性市場制約——市場失靈分稅制下的政府財政包干導(dǎo)致：政府財政捉襟見肘，進(jìn)一步導(dǎo)致對衛(wèi)生投入減少?！飮邑斦С?、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)及其比例導(dǎo)致政府對醫(yī)院放權(quán)讓利（主要表現(xiàn)形式為以藥養(yǎng)醫(yī)），同時缺乏有效監(jiān)管?！ъ`針對服務(wù)項(xiàng)目的價格管制（非針對病種的價格管制）3/5/202423結(jié)果醫(yī)院內(nèi)部人實(shí)質(zhì)控制了醫(yī)院，通過虛報成本，虛高藥價，過度醫(yī)療，追求自身利益最大化。不合理的醫(yī)療支出過度消耗了醫(yī)?；稹?/5/202424其他三個維度醫(yī)保醫(yī)院

患者★四個維度的分析

不平衡

3/5/202425醫(yī)院與醫(yī)保的互動：預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)按月均攤方式，預(yù)算經(jīng)費(fèi)指標(biāo)實(shí)質(zhì)是配額，每個醫(yī)院配額與前三年的平均月均醫(yī)保病人費(fèi)用、醫(yī)院規(guī)模、工作人員數(shù)量有關(guān)?！馐窍Ｍㄟ^配額限制醫(yī)保費(fèi)用過快上升，但是客觀上支持了醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張———粗放型數(shù)量型增長的沖動，不利于醫(yī)院通過降低內(nèi)部成本，集約化經(jīng)營以實(shí)現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)、社會效益。3/5/202426次均費(fèi)用的付費(fèi)方式，實(shí)質(zhì)是“費(fèi)用跟著診號走”。復(fù)診率的引入，有利于修正次均費(fèi)用。但是復(fù)診率（同一疾病）是很難宏觀、實(shí)時監(jiān)控的指標(biāo)。所以次均費(fèi)用的付費(fèi)方式是醫(yī)保辦監(jiān)控醫(yī)院的主要指標(biāo)。面臨道德風(fēng)險故意一次病分幾次看，低劣的醫(yī)療質(zhì)量導(dǎo)致的看病次數(shù)上升也可能使醫(yī)院從中受益，這種利益驅(qū)動機(jī)制無益于醫(yī)院通過提高醫(yī)療質(zhì)量和水準(zhǔn)、降低成本來獲得收益。3/5/202427超預(yù)算費(fèi)用由醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)的比例——討價還價：處于相對壟斷地位的國有醫(yī)院，在政府、醫(yī)保、醫(yī)院三方的博弈中，并不吃虧。3/5/202428現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付政策的總體評價后果導(dǎo)向式控制是滯后的，反饋式的控制缺乏對于通過降低成本提供有效醫(yī)療服務(wù)或提供低成本－良好質(zhì)量服務(wù)的激勵機(jī)制（原因?qū)蚴降目刂疲┤狈τ行У募s束支出浪費(fèi)的機(jī)制3/5/202429患者與醫(yī)院信息不對稱：醫(yī)療知識的缺乏——患者喪失選擇權(quán)——患者方對總費(fèi)用的控制力很弱——患者監(jiān)督力的缺失不利于監(jiān)控醫(yī)保支出的浪費(fèi)醫(yī)患合謀——冒用家中老年人醫(yī)保卡、多配藥、小病大治，特別是進(jìn)入共付段后。以上海市徐匯區(qū)為例，在職職工2001年度報銷醫(yī)療費(fèi)用僅占上繳醫(yī)保費(fèi)用的4.4％，人均報銷金額僅62.01元，其余都是退休職工報銷的。3/5/202430患者與醫(yī)?；颊撸ㄏM(fèi)者）尤其是老年人的有效需求，對價格的敏感度不如無醫(yī)保時那樣敏感。3/5/2024313/5/202432國家財政支出、衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)及其比例

國民生財政衛(wèi)生事衛(wèi)生事業(yè)

產(chǎn)總值支出業(yè)費(fèi)費(fèi)占財政

（億）（億）（億）支出的%

199120236381486.42.39

20008819015887272.21.71

2000比91年

增長的倍數(shù)

3.363.172.15★政府與醫(yī)療服務(wù)提供者維度★歐美部分國家衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比例3/5/202433政策1——現(xiàn)有政策的加強(qiáng)進(jìn)一步加大政府財政補(bǔ)貼力度及統(tǒng)籌力度——發(fā)展多層次、多形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險（包括商業(yè)醫(yī)療保險），形成多層次醫(yī)療保障體系。——開源同時加強(qiáng)督察不規(guī)范使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療行為度。加大部分項(xiàng)目參保人員現(xiàn)金自付比例或采用先行自付現(xiàn)金，后再使用帳戶余額及共付段金額。★詳表3/5/202434政策2——激進(jìn)改革的政策管理變革模式下的激進(jìn)改革：逐步采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)（DiagnosisRelatedgroups，簡稱DRG）的辦法與按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)相結(jié)合付費(fèi)，（最早的DRG由美國從1983年開發(fā)。德國搞了100多年的醫(yī)療保險后，從2003年開始逐步改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費(fèi)，。）即主要根據(jù)患者診斷、治療組別、手術(shù)分類、危重等級等，決定該疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)。并對節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的情況予以獎勵?！镌敱?/5/202435政策3——治本的政策.醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)，逐步引入競爭機(jī)制，使該市場形成競爭性市場。促使公立醫(yī)院通過建立所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的制度安排，有效率地為社會提供醫(yī)療服務(wù)。通過引入可以選擇的全科醫(yī)生(GP)看門人(gatekeeper)機(jī)制這一耗資較少的社區(qū)保健機(jī)制。由醫(yī)?；鹳徺I全科醫(yī)師的服務(wù)。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)分流與合理轉(zhuǎn)診渠道。該機(jī)制促使全科醫(yī)師通過良好的服務(wù)與溝通來保障患者選擇醫(yī)師，最大可能減少信息不對稱。80％的老年人慢性病可以由全科醫(yī)師解決?！獙?shí)質(zhì)是醫(yī)師服務(wù)超市。醫(yī)藥流通領(lǐng)域體制改革：嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，定價制度，減少藥品生產(chǎn)、批發(fā)企業(yè)數(shù)量，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)保藥品招標(biāo)制度，降低虛高藥價?！镌敱?/5/202436政策4——其他政策.預(yù)防手段：預(yù)防性服務(wù)具有正的外部性，其效益要大大高于用于治療性服務(wù)的效益。對提供預(yù)防性服務(wù)醫(yī)院加以一定補(bǔ)貼。教育、信息手段：通過教育，推廣醫(yī)學(xué)科普知識，使市民形成科學(xué)的健康觀，實(shí)踐健康生活方式，降低不合理的醫(yī)療需求。通過建立信息披露機(jī)制，減少醫(yī)患之間的信息不對稱，促使醫(yī)生合理使用藥物?？股貑栴}?！镌敱?/5/202437政策5——綜合政策.集上述政策之大成，綜合采用行政、經(jīng)濟(jì)、法律、信息、教育手段，防止市場失靈、政府失靈。尤其是后者。★詳表3/5/202438

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保支付結(jié)算政策評估表

★詳表3/5/202439政策難點(diǎn)政策2、3是難點(diǎn)。其中政策2是治標(biāo)的政策，但是其難度主要在于技術(shù)參數(shù)的復(fù)雜。德國化了數(shù)年研發(fā)，運(yùn)用到實(shí)踐，仍有諸多問題。但這是迄今使醫(yī)?；鹩行适褂玫妮^好辦法。政策3是治本之策，難度更高，將調(diào)整更多的既得利益。因此這是選擇政策突破口的所在。3/5/202440政策實(shí)施原則及突破口帕累托最優(yōu)漸進(jìn)式改革