醫(yī)學知識一圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與思考

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與思考什么是痛？1、是軀體受到威脅的警報信號，具有生命保護功能。2、大多數(shù)疾病都具有疼痛癥狀，但個體差異很大。3、伴隨疼痛的行為反應：縮回、逃避、損傷部位止動、避免相同刺激等。定義：疼痛是一種與組織損傷有關(guān)的不愉快主觀感覺和情感體驗。什么是痛？疼痛是繼體溫、脈搏、血壓、呼吸后的人類第五大生命體征。國內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)開始倡導無痛醫(yī)院。疼痛的種類?急性疼痛的傳導途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導神經(jīng)沖動被傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病脊根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)元炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因之一調(diào)制背角外周傷害感受器前列腺素細胞因子前列腺素細胞因子CNS產(chǎn)生細胞因子導致神經(jīng)炎癥和中樞痛覺敏化損傷局部釋放大量炎癥介質(zhì)，介導和維持局部炎癥反應，促進外周痛覺敏化傳入疼痛損傷圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。預防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛理念多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，就是聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使副作用減少到最少。術(shù)后疼痛調(diào)查

中國人遭受疼痛折磨的狀況:

傳統(tǒng)觀念:疼痛與生俱來、疼痛不可避免逃避就醫(yī)：恐懼、診斷、治療經(jīng)濟條件:忍痛治病醫(yī)療條件:

無痛技術(shù)醫(yī)務人員認知度:

所有疼痛均無益，無論是分娩或

是生命晚期，急性或是慢性、內(nèi)科或外科診療.術(shù)后疼痛調(diào)查

醫(yī)護人員包括麻醉醫(yī)師怎樣看待疼痛？混淆術(shù)中病人的鎮(zhèn)靜狀況和疼痛認為疼痛是理所當然的事情將疼痛視為短期癥狀，無嚴重后果對病人的疼痛和焦慮視而不見期望病人能夠忍受疼痛術(shù)后疼痛仍未得到合理治療盡管近十年來疼痛研究領(lǐng)域取得了巨大的進展，但是2003年的調(diào)查顯示39%的患者仍然經(jīng)受重度或極重度的術(shù)后疼痛，而1995年只有31%。極重度23%重度中度49%輕度19%1995年2003年極重度21%重度18%中度47%輕度13%8%我國麻醉鎮(zhèn)痛藥的臨床使用

現(xiàn)狀我國麻醉藥品的臨床用藥，一直處于較低水平2000年我國麻醉藥品人均消耗只有0.13元！遠遠落后于大多數(shù)國家在美國的藥房里賣鎮(zhèn)痛藥最多，非處方藥很多；在中國的藥房里賣抗生素的最多術(shù)后疼痛危害心動過速肺不張心肌缺血血栓形成代謝酸中毒延遲傷口愈合術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛的病理生理發(fā)展

術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下〝充分〞被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（術(shù)后持續(xù)3個月以上的疼痛）。

神經(jīng)病理性痛是術(shù)后慢性疼痛的主要類型?！冻扇耸中g(shù)后疼痛處理專家共識(2008)》鎮(zhèn)痛方法與選擇根據(jù)給藥途徑不同分為:

口服給藥

皮膚粘膜給藥

肌肉注射給藥

靜脈給藥

局部浸潤

外周神經(jīng)阻滯

硬脊膜外腔給藥

圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等。酒石酸布托啡諾注射液(諾揚)：激動K-阿片肽受體，

對μ受體則具激動和拮抗雙重作用。NSAIDs類：帕瑞昔布鈉:非甾體抗炎藥,選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑氟比洛芬酯:脂微球為藥物載體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物

鈣通道阻滯劑：加巴噴丁，普瑞巴林

α2受體激動劑：可樂定，右咪托咪定NMDA受體拮抗劑：氯胺酮，右美沙芬

局麻藥：利多卡因，布比卡因，羅哌卡因

非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多，雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對μ受體的親和力相當于嗎啡的1/6000，對κ和δ受體的親和力僅為μ受體的1/25。

給藥途徑：1.靜脈（PCIA）：通道接在靜脈內(nèi)給藥2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中給藥；3.皮下（PCA）：通道接在皮下給藥。PCA所使用的藥物：1.阿片類藥物：嗎啡、舒芬太尼等。2.局麻藥：羅哌卡因、利多卡因等。3.阿片類藥物＋局麻藥類藥物混合使用。4.NSAIDs類藥物:氟比洛芬脂，帕瑞昔布鈉。病人自控鎮(zhèn)痛模式目前術(shù)后鎮(zhèn)痛所存在的問題1.術(shù)后鎮(zhèn)痛的工作量比較大，工作人員少2.鎮(zhèn)痛方式不是很充分3.鎮(zhèn)痛效果未系統(tǒng)評估4.管理不夠系統(tǒng)5.沒有與病房醫(yī)生、護士形成團隊6.很多靜脈、硬膜外鎮(zhèn)痛沒有給予負荷量鎮(zhèn)痛對策:個體化麻醉鎮(zhèn)痛勢在必行硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應用情況

在總共3290篇介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛分別占約40%、14.35%術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀:

隨著目前大型醫(yī)院的全麻比例的提升，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的比例下降。

但國內(nèi)外的麻醉醫(yī)師覺得有加強硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要，主要是因為硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛比較優(yōu)點有：更好解除疼痛、腸功能恢復好、減少阿片用量、更理想的呼吸狀況、早期活動縮短住院日。硬膜外鎮(zhèn)痛機制

局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維

阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合阻斷疼痛反應的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應中的中樞敏化機制和外周敏化機制。術(shù)后局部浸潤鎮(zhèn)痛技術(shù)局部浸潤麻醉技術(shù)(Localinfiltrationanesthesia)：包括切口置管技術(shù)和神經(jīng)周圍置管技術(shù)等。切口置管輸注技術(shù)新興技術(shù),國際上廣泛使用，已經(jīng)成為眾多醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛技術(shù)。詢證醫(yī)學證據(jù)顯示以下手術(shù)有效：

-骨科手術(shù)（肩部、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、髂骨取骨術(shù)）

-腹部手術(shù)（直腸癌、疝氣、子宮切除術(shù)、剖腹產(chǎn)）

-乳房手術(shù)

-胸骨切開術(shù)

-其他手術(shù)（數(shù)據(jù)有限）

簡單，安全，便宜

外科醫(yī)生直視下置入（失敗率低）

只影響手術(shù)區(qū)域，四肢活動正常，利于早期康復

消除感覺神經(jīng)阻滯導致的四肢麻木

消除運動神經(jīng)阻滯導致的四肢損傷

消除穿刺針對血管、神經(jīng)和胸膜（肌間溝阻滯）的損傷切口置管技術(shù)的優(yōu)勢肩部手術(shù)關(guān)節(jié)鏡開放肩部手術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝蓋手術(shù)前交叉韌帶重建術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)腹部手術(shù)肋下切口剖腹手術(shù)腹腔鏡腹股溝疝切除術(shù)婦科手術(shù)剖腹產(chǎn)子宮全切術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)乳房和腋下手術(shù)胸骨正中切口胸廓切開術(shù)前列腺切除術(shù)闌尾切除術(shù)脊柱手術(shù)肝臟手術(shù)使用手術(shù)區(qū)域?qū)Ч苕?zhèn)痛的手術(shù)操作多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)單一的藥物并不能提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果.由于不同藥物作用于不同的受體，其鎮(zhèn)痛機制各異，因此聯(lián)合使用多種藥物可以增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果滿意的單一藥物可能引起嚴重的副反應聯(lián)合使用多種藥物可以減少單一藥物的用量，降低副反應的發(fā)生率，達到相同（或更好）的鎮(zhèn)痛效果。

術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用藥物文獻回顧

藥物聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛效果NSAIDs和阿片類藥物大多數(shù)鎮(zhèn)痛效果增加，副作用減少撲熱息痛和阿片類藥物大多數(shù)鎮(zhèn)痛效果增加，副作用減少氯胺酮和阿片類藥物靜注可能有效（氯胺酮的治療窗較窄）

術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用藥物文獻回顧

藥物聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛效果硬膜外使用阿片類藥物和局麻藥有效硬膜外麻醉與阿片類藥物有效可樂定與硬膜外混合物沒有明確顯示有效腎上腺素與硬膜外混合物胸段硬膜外有效脊根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)元調(diào)制背角外周傷害感受器傳入疼痛損傷阿片類藥物只鎮(zhèn)痛無抗炎作用，不適合炎性疼痛多作用位點NSAIDs阻斷炎性介質(zhì)前列腺素，抗炎鎮(zhèn)痛前列腺素：體內(nèi)炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)，增強痛覺感受器的敏感性3，降低痛閾NSAIDs抑制COX，阻斷前列腺素的生成，實現(xiàn)其抗炎、鎮(zhèn)痛作用NSAID多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物(芬太尼，舒芬太尼，嗎啡等)非阿片類藥物（氟比洛芬脂，可樂定，氯胺酮，類固醇等）以上藥物的聯(lián)合使用使用不同的給藥途徑（口服、皮下注射、肌注、直腸、經(jīng)皮、吸入)不同的藥物作用于疼痛傳導路徑的不同位點

1.中樞效應（阿片類藥物）外周效應（非甾體抗炎藥）

2.通過不同的機制引起中樞效應，如阿片類藥物或可樂定

（α2受體激動劑）多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用多種藥物的原理增加藥物的作用時間和作用范圍:

局麻藥+腎上腺素

阿片類藥物+NMDA受體拮抗劑

（氯胺酮可以增加其有效性，降低藥物耐受，防止中樞敏化和痛覺過敏）有效性增加，毒性下降，提高依從性（尤其是老年患者）降低藥物濫用的風險多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用多種藥物的原理多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)神經(jīng)阻滯（椎管內(nèi)、腰硬聯(lián)合、硬膜外-胸、腰、骶尾聯(lián)合）藥物（包括多種阿片類藥物、多種非阿片類藥物、多種局麻藥等臨床常用藥物的聯(lián)合使用）單次劑量、